PHÒNG GD&ĐT M’ĐRẮK TRƯỜNG PTDT BÁN TRÚ -THCS PHAN BỘI CHÂU CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc , ngày tháng năm 2011 ĐƠN XIN VÀO Ở NỘI TRÚ Kính gửi: - Ban giám hiệu Trường PTDTBT- THCS Phan Bội Châu - Ban quản lí khu nội trú Họ tên: Nam/Nữ Dân tộc: Ngày tháng năm sinh: Hộ thường trú: Là học sinh lớp: Trường PTDTBT- THCS Phan Bội Châu Đối tượng ưu tiên (nếu có): ( Dân tộc thiểu số, thương binh, liệt sĩ, hộ nghèo ) Đề nghị nhà trường xem xét tiếp nhận vào Ký túc xá Thời gian: Từ ngày 25 tháng năm 2011 đến ngày 30 tháng năm 2012 Tôi nghiên cứu hiểu rõ Quy chế công tác học sinh, sinh viên nội trú Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 2137/BGDĐT ngày 28/6/1997 nội quy trường PTDTBT- THCS Phan Bội Châu Tôi cam kết thực đầy đủ nghĩa vụ trách nhiệm học sinh nội trú Nếu vi phạm hoàn toàn chịu hình thức kỉ luật theo qui định nhà trường Ban Giám hiệu Phụ huynh học sinh Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)