10) xơ GAN

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN I). Phân loại tình trạng xơ gan: Giãn tĩnh mạch, tràn dịch màng bụng chảy máu bệnh nhân xơ gan xác định bốn trạng thái lâm sàng. Giai đoạn 1: Không có giãn tĩnh mạch, cổ chướng. Giai đoạn 2: Giãn tĩnh mạch, cổ chướng Giai đoạn 3: Cổ chướng có giãn tĩnh mạch Giai đoạn 4: Chảy máu có cổ chướng. II). Phân loại Child: Rối loạn thần kinh Báng bụng A không không B nhẹ dễ kiểm soát C hôn mê khó kiểm soát Bilirubin máu Albumin máu Dinh dưỡng < mg% > 3,5 g% tốt 2-3 3-3,5 tốt >3 >3 III). Phân loại Child-Turcotte-Pugh Bệnh não gan Báng bụng Bilirubin máu Albumin máu PT kéo dài Hoặc INR XG ứ mật không không < mg% > 3,5 g% < 4’’ < 1,7 < 1,7 độ 1-2 nhẹ 2-3 2,8 - 3,5 4-6 1,7 - 2,3 4-10 IV). ĐIỀU TRỊ • Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống • Không có trị liệu : chữa lành xơ gan phục hồi mô sẹo gan • Điều trị nhằm : ngăn ngừa làm chậm tổn thương gan • Điều trị nguyên nhân • Tránh làm tổn thương gan • Không uống rượu bia • Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm • Tránh thuốc độc gan • Điều trị nâng đỡ • Điều trị biến chứng • Ghép gan  Nhu cầu dinh dưỡng: độ 3-4 ≥ trung bình >3 < 2,8 >6 > 2,3 > 10 Bệnhgan XG không BC XG có biến chứng Suy dinh dưỡng Ứmật Bệnhnãogan Độ1-2 Độ3-4 NLcơbản Đạm Nănglượng %CHO %Béo 1-1,5 30-40 67-80% 20-33% 1-1,8 1-1,5 40-50 30-40 72% 73-80% 28% 20-27% 0,4-1,2 0,4 25-40 20-35 75% 75-86% 25% 14-25% Chế độ ăn • • • • • Xơ gan không biến chứng : chế độ ăn đủ lượng & đạm Có ứ dịch: hạn chế natri • Giảm muối chế độ ăn • lý tưởng : g muối/ngày • vừa phải : 4,6-5,2 g muối/ngày Hạn chế nước : hạ natri máu pha loãng Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn Bổ sung vitamin a). Điều trị báng bụng • • Báng bụng : dịch > 25 ml Lâm sàng : - lượng - bụng chướng to • Chọc dò • chẩn đoán: báng bụng lần đầu • nghi ngờ báng bụng ác tính • nghi ngờ VPMNKNP • chọc dò điều trị • Albumin huyết – Albumin dich màng bụng >1,1g/Dl (< g% ) chứng tỏ tăng áp lực TM cửa • Biến chứng: xuất huyết, thủng Mục đích điều trị • Giảm lượng dịch ổ bụng • Giảm phù chân • Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị Thuốc lợi tiểu • Bắt đầu với hạn chế muối • Thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng • không sử dụng creatinine máu tang Mục đích : giảm cân • Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng không phù chân • Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng có phù chân • Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone • Na niệu 10 - 30 mEq/L: phối hợp lợi tiểu • Na niệu < 10 mEq/L: lợi tiểu, chọc tháo Spironolactone (kháng aldosterone) • Uống lần ngày • Tăng liều dần lần 100 mg • kiểm soát giảm cân • Liều tối đa 400 mg • Tác dụng phụ xảy • Tác dụng phụ : ↑ K+ máu , nữ hóa vú Furosemide • 20 - 40 mg/ngày, uống • Tăng dần lần 40 mg • Liều tối đa 160 mg/ngày • Phối hợp: Spiro/Furo = 100 : 40 • Tăng bắt giữ Na ống lượn xa , góp Lợi tiểu giữ kali: Amiloride • 5-10 mg/ngày, uống • bị nữ hóa tuyến vú & đau Lợi tiểu quai: Bumetanide • 0,5 đến mg/ngày, uống • phối hợp Spironolactone • Kháng viêm nonsteroid • Giảm tác dụng lợi niệu • Tăng nguy suy thận + Biến chứng • tổn thương thận • bệnh não gan • hạ natri máu • co thắt • vú to & đau Chọc tháo : hiệu quả, tốn • chọc tháo dịch báng lượng lớn • báng bụng lượng nhiều • báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp • khó chữa với thuốc lợi tiểu • không dung nạp tác dụng phụ + biến chứng • Rối loạn chức tuần hoàn • Rối loạn chức thận • Bệnh não gan • Chảy máu, dò… • Chọc tháo dịch báng lượng lớn. Trên lit . • Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng + Trong vòng chọc tháo + Suy thận + Báng bụng không phù chân • Truyền huyết tương tổng hợp + hiệu + không cải thiện sống Peritoneovenousshunts TIPS: TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt • Chỉ định • báng bụng khó chữa • chọc tháo dịch báng lượng lớn >2-3 lần/tháng • Chống định • bilirubin> mg% • điểm Child-Pugh > 11 • > 70 tuổi • suy tim + Biến chứng • Tắc nghẽn stent • Chảy máu • Nhiễm trùng • Tổn thương tim phổi • Bệnh não gan b). VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT • 10% - 30% bệnh nhân nằm viện • 1,5 - 3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú • vi khuẩn thường gặp • Escherichia coli • Klebsiella • Streptococcus pneumonia • Hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn Lâm sàng: • Xơ gan có báng bụng có triệu chứng sau . • đau bụng • sốt • nôn • xuất huyết tiêu hóa • bệnh não gan • choáng nhiễm trùng • tiêu chảy VPMNKNP: dấu hiệu nhiễm trùng . Triệu chứng xấu  chọc dò dịch báng Cận lâm sàng: • Bạch cầu đa nhân trung tính : Trong dịch báng > 250 /mL BCĐN dịch báng Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng > 250/mL > 250/mL < 250/mL  Điều trị VPMNKNP • kháng sinh theo kinh nghiệm • Thời gian : - ngày • Chọc dò kiểm tra sau 48 • Số lượng BCĐN giảm 50% Cephalosporin hệ tiêm mạch • Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày • Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 • Ceftazidine 1g tiêm mạch/ 12-24 Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày/7 ngày • bệnh nhân nội trú • không tiền sử dụng quinolone • không nôn • không sốc • bệnh não gan độ II-IV • creatinine máu > mg% Phòng ngừa VPMNKNP + Chỉ định • sau VPMNKNP • xuất huyết tiêu hóa • nguy cao VPMNKNP • Protein dịch báng < 1,5 g/dl • Bilirubin huyết > mg% • Creatinine máu > 1,2 mg% • BUN ≥ 25 mg% • Natri huyết ≤ 130 mEq/l • Protein dịch báng ≤ g/dl + Thời gian phòng ngừa (+) (–) (+) • sau VPMNKNP • không xác định • hết báng bụng • xuất huyết tiêu hóa : ngày • bệnh nhân nguy cao : thời gian nằm viện Kháng sinh • Norfloxacin 400 mg/ngày • Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày • Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày • Norfloxacin 400 mg lần ngày X ngày • Ceftriaxone g tiêm mạch/ngày X ngày c). Hội chứng gan thận Tiêu chuẩn chẩn đoán • Độ lọc cầu thận giảm, biểu • Creatinine máu > 1,5 mg% • Độ thải Cre 24 < 40 mL/ph • Không: sốc, nhiễm trùng, dịch không sử dụng thuốc độc thận • Không cải thiện với lợi tiểu & bù dịch • Protein niệu < 500 mg/dl, cặn lắng bình thường • SÂ không tắc nghẽn, bệnh nhu mô Hội chứng gan thận Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ • Thể tích nước tiểu < 500 mL / ngày • Lượng Natri nước tiểu < 10 mEq/L • Áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn áp lực thẩm thấu máu • Hồng cầu nước tiểu < 50 / quang trường phóng đại • Nồng độ Natri huyết < 130 mEq/L Chẩn đoán • đầy đủ tiêu chuẩn • tiêu chuẩn phụ chứng hỗ trợ + Hội chứng gan thận type I • suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh ( 2,5 mg% • Giảm ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút + Hội chứng gan thận type • tiến triển chậm liên tục • thường báng bụng kháng trị lợi niệu  Điều trị Hội chứng gan thận • Thuốc • phối hợp bù dịch • thuốc co mạch toàn thân: Terlipressin , đồng phân Vasopressin • phối hợp Midodrine , đối vận µ-adrenergic • Somatostatin, Octreotide • Norepinephrine Những phương thức điều trị khác • Truyền Albumin • TIPS • Lọc Albumin Phẫu thuật ghép gan • Cải thiện sống d). Bệnh não gan • Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh • Thường xảy suy tế bào gan cấp mạn có thông nối cửa chủ • Cơ chế bệnh sinh tranh cãi & có tham gia nhiều chất trung gian Phân độ • Độ I: thay đổi chu kì ngủ, lú lẫn , dễ bị kích thích, run vẫy • Độ II: ngủ lịm, định hướng, thái độ bất thường, run vẫy • Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hang , run vẫy • Độ IV: hôn mê Yếu tố thúc đẩy • tăng urê huyết • thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần • dẫn xuất phiện • xuất huyết tiêu hóa • Giảm kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy) • bón, nhiễm trùng • chế độ ăn nhiều đạm • rối loạn chức gan tiến triển • thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS) Chẩn đoán • Biểu đa dạng: thay đổi tinh tế tâm thần kinh – hôn mê • Run vẫy: bệnh não gan độ I-III , không đặc hiệu • EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao • Định lượng NH3 máu: không nhạy & không đặc hiệu  Điều trị Bệnh não gan • Mục tiêu điều trị • Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy • Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & độc chất khác từ ruột: • giảm & thay đổi đạm chế độ ăn • thay đổi vi khuẩn đường ruột • thay đổi môi trường đường ruột • làm trống đường ruột • Thay đổi dẫn truyền thần kinh Điều trị yếu tố thúc đẩy • Tránh sử dụng thuốc an thần • Chống định Morphine, Paraldehyde • Không sử dụng acid amin dạng uống • Không dùng thuốc lợi tiểu • Bổ sung kali • Bổ sung kẽm • XHTH: cầm máu, loại bỏ máu Giảm sản xuất & hấp thu NH3 • Chế độ ăn • Kháng sinh • Lactulose • Thụt tháo Chế độ ăn • Cơn cấp: đạm giảm 20 g/ngày • Lượng calo >25 - 35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch • Nếu hồi phục, tăng đạm thêm 10 g/ngày • Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước • Đạm thực vật • không dung nạp đạm động vật • sinh NH3, methionine, acid amin thơm • nhuận trường & tăng lượng chất xơ • tăng hợp & thải trừ nitơ qua phân • gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân Kháng sinh • Neomycin giảm sản xuất NH3 đường tiêu hóa • Liều : 500-1000 mg Thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1% • Thời gian: -7 ngày • Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực • 1-3% hấp thu, nguy suy thận & độc tai • Metronidazole 250 mg uống 6-8 • hiệu neomycin • độc tính hệ thần kinh trung ương • Rifaximin • không hấp thu • hiệu bệnh não gan độ 1-3 • liều 400 mg uống lần ngày • Vancomycin 250mg X /ngày • sử dụng kháng lactulose • Điều trị Bệnh não gan Lactulose • ᵦ - 1,4-galactosido-fructose – dissacharide • vi khuẩn ruột phân hủy thành a-xít lactic • giảm pH phân, phân có tính a-xít • tăng khả thẩm thấu đại tràng • tạo thuận lợi cho phát triển vi khuẩn lên men lactose • ức chế vi khuẩn tạo NH3 • giảm trình ion hóa & hấp thu NH3 • Liều đầu: 15 - 45 ml uống 2-4 lần/ngày • Liều trì điều chỉnh để tiêu phân mền 3-5 lần /ngày • Không sử dụng liệt ruột, tắc ruột • Tác dụng phụ • đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng • tiêu chảy nặng: ↑ Na , ↓ K & kiềm máu , thể tích máu ↓, suy thận Thụt tháo • Bệnh não gan bón: giảm tiêu trở bình thường • Dịch thụt tháo: trung tính có tính acid để làm giảm hấp thu NH3 • Thụt tháo lactulose tốt nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt • Thụt tháo MgSO4: tăng magne máu • Thụt tháo với Phosphate an toàn Mg  Mục tiêu điều trị • • • • • • Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & độc chất khác từ ruột: • giảm & thay đổi đạm chế độ ăn • thay đổi vi khuẩn đường ruột • thay đổi môi trường đường ruột • làm trống đường ruột Thay đổi dẫn truyền thần kinh • Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate • Benzoate natri làm tăng tiết NH3 niệu • L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3 • kích thích hoạt động chu trình urea gan • thúc đẩy tổng hợp glutamine Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch → ↓ nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não Levodopa & Bromocriptine : Bệnh não có thông nối cửa chủ Levodopa • tiền thân Dopamine • gây tình trạng thức tỉnh Bromocriptine • chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu • • • • • • • • cải thiện khả tâm thần & EEG Flumazenil • đối kháng thụ thể Benzodiazepine • cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG • thời gian hoạt động ngắn Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan • Các AA chuỗi ngắn ¯, AA thơm • Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm ¯ Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết khác nhau, khác biệt về: • Thành phần dung dịch AA • Cách sử dụng • Đối tượng nghiên cứu Những biện pháp khác Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời • phức tạp • không thích hợp với bệnh não gan xơ gan Ghép gan : trị liệu cuối g). Phòng ngừa XH vỡ GTMTQ • Nội soi • Thắt TMTQ giãn • Chích xơ TMTQ giãn • Thuốc chẹn beta • Thuốc chẹn beta không chọn lọc • ức chế thụ thể beta mạch máu tạng → cung lượng tim, ↓ dòng máu tĩnh mạch cửa ↓ áp tĩnh mạch cửa • ↑ kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa ↓ dòng máu bàng hệ • ↓ xuất huyết nhịp tim ↓ 25% so nhịp • ↓ nguy xuất huyết tiên phát khoảng 50% • khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc • không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch Thuốc chẹn beta + Chỉ định • chức gan tốt (Child A, B) • tuân thủ điều trị + Chống định thuốc Propranolol • hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD) • nhịp tim chậm < 50 lần/phút • hội chứng suy nút xoang • blốc nhĩ thất độ • sốc, hạ huyết áp nặng • suy tim sung huyết không kiểm soát + Dược động học thuốc propranolol • hấp thu nhanh & hoàn toàn • đạt nồng độ đỉnh 1-3 sau uống • hoạt tính sinh học tăng bị suy gan • thời gian bán hủy 3-4 • có lực với mô mỡ • 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa chính, có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 + Tác dụng phụ • Buồn nôn, tiêu chảy • Co thắt phế quản, khó thở • Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng • Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim • Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường • ↓tập trung, ảo giác, ngủ, ác mộng • Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid Thuốc Liều đầu /ngày Liều điều trị /ngày Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide5-mononitrate • • • • • • • • 20 mg x 40 mg 10 mg 20 mg x 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4 Isosorbide mononitrate (ISMN) trường hợp không dung nạp ức chế beta chế giảm áp lực gan chưa rõ phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN Ghép gan Hy vọng bệnh xơ gan Đa số bệnh nhân xơ gan rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép • suy kiệt • có bệnh nội khoa khác kèm • suy tim • suy thận • ung thư gan Tỉ lệ sống - năm sau ghép gan: 80-85% V) . TIÊN LƯỢNG • Yếu tố tiên lượng • Bất thường chức thận • Rối loạn huyết động • Mức độ đáp ứng điều trị • Tiên lượng xơ gan có báng bụng • < 50% sống năm sau đợt báng đầu • Sống > 10 năm: • Thời gian sống trung vị • 2-5 năm: xơ gan có báng bụng • tháng: báng bụng khó chữa • tuần: hội chứng gan thận type Nguy phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong Khả phẫu thuật Dự trữ gan 0-10% tốt thích hợp 4-31% trungbình 19-76% tối thiểu Khả sống năm Khả sống năm Khả sống Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35% Tiên lượng sống – Nguy phẫu thuật . Child-Turcotte-Pugh CTPA 5-6 điểm CTP B 7-9 điểm Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 Tử vong chu phẫu (%) 10 30 … HẾT…. CTP C 10-15 điểm 1-3 80 [...]... trong gan chưa rõ phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN Ghép gan Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do • suy kiệt • có bệnh nội khoa khác kèm • suy tim • suy thận • ung thư gan Tỉ lệ sống 3 - 5 năm sau ghép gan: 80-85% V) TIÊN LƯỢNG • Yếu tố tiên lượng • Bất thường chức năng thận • Rối loạn huyết động • Mức độ đáp ứng điều trị • Tiên lượng xơ gan. .. bụng • < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu • Sống > 10 năm: rất hiếm • Thời gian sống trung vị • 2-5 năm: xơ gan có báng bụng • 6 tháng: báng bụng khó chữa • 2 tuần: hội chứng gan thận type 1 Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong Khả năng phẫu thuật Dự trữ gan 0-10% tốt thích hợp 4-31% có thể trungbình 19-76% kém tối thiểu Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2...• suy tim sung huyết không kiểm soát được + Dược động học thuốc propranolol • hấp thu nhanh & hoàn toàn • đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống • hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan • thời gian bán hủy 3-4 giờ • có ái lực với mô mỡ • 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ + Tác dụng phụ • Buồn nôn, tiêu chảy • Co . ĐIỀU TRỊ XƠ GAN I). Phân loại tình trạng xơ gan: Giãn tĩnh mạch, tràn dịch màng bụng và chảy máu ở bệnh nhân xơ gan xác định bốn trạng thái lâm sàng. Giai đoạn. 10 IV). ĐIỀU TRỊ • Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống • Không có trị liệu nào : chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan • Điều trị nhằm : ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan • Điều trị nguyên. pháp hỗ trợ gan tạm thời • phức tạp • không thích hợp với bệnh não gan do xơ gan • Ghép gan : trị liệu cuối cùng g). Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ • Nội soi • Thắt TMTQ giãn • Chích xơ TMTQ giãn •