LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG I - CƠ CHẾ SINH BỆNH . • Mất cân yếu tố công yếu tố bảo vệ . • Tấn công : Acid dày , pepsin , NSAID , Hp . • Bảo vệ : Niêm mạc dày , chất nhầy , bicarbonat . II – NGUYÊN NHÂN . • Hp : Xoắn khuẩn gram âm khí sống lớp nhầy niêm mạc dày . • Thuốc : Corticoids , NSAIDS … • Stress : Stress tâm lý , Stress thể . • Chế độ ăn uống , làm việc . A-XÍT DẠ DÀY • 1/3 bệnh nhân loét tá tràng tăng BAO & MAO • BAO tăng → tỉ số chênh 3,5 • MAO tăng →tỉ số chênh loét tá tràng • BAO > 15 mEq/giờ : nguy cao • Tình trạng làm trống dày nhanh : → Loét hành tá tràng chiếm 95% loét tá tràng • Toan hóa tá tràng → chuyển sản dày → tạo môi trường thích hợp H pylori định cư HELICOBACTER PYLORI • Nhiễm trùng H.pylori dày • 85% người nhiễm triệu chứng • viêm dày hoạt động • 10-20% loét dày tá tràng • 1-2% ung thư biểu mô tuyến dày • lymphoma dạng MALT • Tác động H.pylori đường tiêu hóa • kí chủ – vi khuẩn KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS • NSAID phá vỡ hàng rào thấm niêm mạc • 30% người dùng NSAIDs có tác dụng phụ • Những yếu tố kèm làm tăng nguy • tuổi cao • liều cao • nữ • phối hợp nhiều NSAIDs • sử dụng NSAID lâu dài • phối hợp corticosteroid , thuốc kháng đông • bệnh nặng xảy đồng thời • tiền sử bị bệnh loét dày - tá tràng BƯỚU TIẾT GASTRIN Hội chứng Zollinger-Ellison 1955 • Loét dày tá tràng ( nhiều ổ ) • Tiết a-xít dày lượng lớn • Bướu tế bào sản xuất gastrin • tụy chiếm tỉ lệ ~ 50% • tá tràng ~ 20% • nơi khác : dày, gan, buồng trứng , hạch bạch huyết quanh tụy , mạc treo ruột non . GEN • Có vai trò quan trọng bệnh sinh LDDTT • Tỉ lệ bệnh suốt đời LDDTT người thân hàng thứ lần nhiều so với dân số chung • Hơn 20% LTT có tiền sử gia đình bị bệnh • LDD : nhóm thành viên gia đình bị ảnh hưởng • Có mối liên hệ LTT – nhóm máu O • Không tiết kháng nguyên ABO/nước bọt & dịch vị có nguy cao • Mối liên hệ gen tăng pepsinogen máu gia đình type I – loét tá tràng HÚT THUỐC • Có mối tương quan hút thuốc – tỉ lệ bị loét, tử vong, biến chứng, tái phát, chậm lành bệnh • Hút thuốc • niêm mạc tăng nhạy cảm • yếu tố bảo vệ niêm mạc dày ↓ • môi trường thuận lợi cho nhiễm H.p • xâm nhập H.p dày đặc • khả bị LDDTT > không hút lần • Hút thuốc – H.p • đồng yếu tố hình thành LDDTT • nguy tái phát LDDTT ↑ CHẤN ĐỘNG TÂM LÝ • Tâm lí – bệnh sinh , diễn tiến tự nhiên bệnh loét? • Chấn động cấp → ↑nhịp tim, huyết áp, lo lắng • Chấn động cấp / LTT → ↑ tiết a-xít • Không có chứng nhân cách ‘loét’ Loét cảm nhận mức độ chấn động nhiều • Không chứng yếu tố nghề nghiệp – tỉ lệ bệnh • Chấn động nặng gây loét dày - tá tràng • Phỏng - Phẫu thuật - Bệnh nội khoa trầm trọng • Chấn thương thần kinh trung ương • Chấn thương bướu não → Loét Cushing • Phỏng diện rộng → Loét Curling RƯỢU • Ethanol tuyệt đối → tổn thương niêm mạc • Rượu tinh khiết • lipid hòa tan • gây tổn thương niêm mạc cấp • Nồng độ < 10% : không tổn thương niêm mạc • Nồng độ thấp (5%) → kích thích tiết a-xít • Nồng độ cao → giảm tiết a-xít CHẾ ĐỘ ĂN • Một số thức ăn - đồ uống gây chứng khó tiêu • Chế độ ăn đặc biệt gây bệnh loét (–) • Nghiên cứu dịch tễ không phát mối liên quan thức uống có café, càphê cola, bia , sữa với nguy bệnh loét tang → Thay đổi chế độ ăn không cần thiết YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan • Bệnh Celiac • Bệnh tự miễn • Bệnh Crohn • Hóa trị • Tia xạ • Bệnh dày mật • Viêm dày bạch cầu toan • Nhiễm Cytomegalovirus • Bệnh dày tăng ure máu • Viêm dày Henoch-Schönlein • Bệnh dày chất ăn mòn • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dày mật • Bệnh mảnh ghép công ký chủ • Các bệnh viêm dày dạng hạt khác • Sử dụng cocaine cứng III) - ĐIỀU TRỊ : A. THAY ĐỔI LỐI SỐNG Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút Ăn nhiều bữa ăn nhỏ ngày · Bữa ăn tối không muộn & no · Ngưng rượu, thuốc · Thuốc: NSAID, Corticoids, Reserpine . Nhập viện? Loại bỏ stress B. THUỐC 1. Thuốc giãm tác động trình phá hủy a. Antacids không hòa tan (trung hòa acid) b. Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2) c. Thuốc ức chế bơm Proton d. Thuốc ức chế thụ thể choline 2. Thuốc tăng bảo vệ niêm mạc 3. Điều trị phối hợp 4. Điều trị tiệt trừ H. pylori ANTACIDS KHÔNG HÒA TAN • Aluminum hydroxide - Al(OH)3 • Alternagel , Amphojel , Alu-tab • Aluminum phosphate • Gasterin gel , Phosphalugel , Stafos • Magnesium hydroxide ( Mg(OH)2 ) : Mag - Ox 400 • Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2 • Maalox , Gamaxcin , Varogel , Gelusil , Mylanta ANTACIDS • Tác động dược học • Trung hòa a-xít dày • ↑ pH dày, hành tá tràng • ức chế phân giải protein pepsin • không tráng niêm mạc • ↑ trương lực vùng thực quản • Ion Al ức chế co trơn → ức chế làm trống dày • Tác dụng phụ • Antacid Al : Al(OH)3 • bón • tích tụ Al máu , xương, TKTƯ • loãng xương , ↓phosphate máu • Antacid Mg • tiêu chảy , nhuận trường . • ↑Mg máu / suy thận • ↑ a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều • Hội chứng sữa – kiềm ANTI H2 (ức chế thụ thể Histamin H2) • Có loại : Cimetidin (Tagamet) , Ranitidin ( Zantac) , Fomotidine , Nizatidine . Trong Cimetidin thuốc yếu , có nhiều tác dụng phụ có nhiều tương tác thuốc . • 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày • Cimetidine, Tagamet • 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày • Zantac, Rantac, Histac • 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày • Pepcidine, Pepcid • 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày • Axid Tác động dược học • ức chế histamine thụ thể H2 (cạnh tranh thuận nghịch) • ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm • ức chế tiết dịch thức ăn, insulin , cà phê, pentagastrin, betazole Chống định • tăng nhạy cảm • Cimetidine ức chế enzyme P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 • Ranitidine ức chế CYP cimetidine • Famotidine tác động không đáng kể CYP • > 90% Nizatidine tiết qua nước tiểu vòng 12 giờ. ~ 60% dạng không đổi Tác dụng phụ • nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn • buồn ngủ, ngủ, ảo giác • buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón • ↓ tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp • nữ hóa vú, bất lực, giảm dục tình • Tăng nguy suy thận người già . • Viêm gan thuốc : tăng men SGOT , SGPT . 3.Thuốc ức chế bơm Proton ( PPI ) • Bao gồm : Omeorazole , lanzoprazole , pantoprazole , rabeprazole ,esomeprazole . Các thuốc dạng viên , riêng Omeorazole , pantoprazole , esomeprazole có dạng sử dụng đường TM • Benzimidazoles • 1989 : Omeprazole 20 - 40 mg/ ngày • 1991 : Lansoprazole 15 - 30 mg/ ngày • 1994 : Pantoprazole 20 - 40 mg/ ngày • 1999 : Rabeprazole 10 - 20 mg/ ngày • 2001 : Esomeprazole 20 - 40 mg/ ngày • 2009 : Dexlansoprazole • Imidazopyridines • Tenatoprazole • Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21] Độ khả dụng sinh học PPI Omeprazole20mg 35 →60% Lansoprazole30mg 80 - 90% Pantoprazole40mg 77% Rabeprazole20mg 52% Esomeprazole20mg 89% • ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít • hấp thu nhanh • chuyển hóa chủ yếu gan • thời gian bán hủy 60 - 90 phút • tác động ức chế a-xít kéo dài > 24 • hoạt tính huyết trở lại sau ngưng thuốc 1-5 ngày Chống định • tăng nhạy cảm Tác dụng phụ • nhức đầu • tiêu chảy THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE • ức chế thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine tế bào thành • tác dụng liền sẹo nhanh • tác động kháng muscarinic M1&M2 • Banthine: 20-30mg x lần/ngày • Probanthine: 20-30mg x lần/ngày • tác động chủ yếu M1 • Pirenzepine: 20-30mg x lần/ngày Chống định • Tăng nhãn áp • Bướu lành tiền liệt tuyến • Hẹp môn vị II . Nhóm thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc . A) Sucralfate . • không ảnh hưởng cung lượng dày • không ảnh hưởng nồng độ a-xít dày • nhanh chóng tác động với HCl → chất giống hồ dính, nhầy, đặc →đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét → bảo vệ ổ loét không bị tác động pepsin, a-xít, mật • hấp thu qua đường tiêu hóa • thời gian tác động tùy thuộc thời gian thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương • thời gian thuốc gắn kết ổ loét • liều cấp: 1g x lần/ngày lúc bụng đói • liều trì: 1g x lần/ngày • Là chất có tính nhầy dính cao nên che phủ lên bề mặc niêm mạc dày nhở tăng khả bảo vệ đáy ổ loét . Liều dùng : • 1g x lần/ngày , uống lúc đói , kéo dài – tuần . • Vì cần hào tan Sucralfate cần ion H+ , nên không dùng chung với thuốc nhóm antacid , anti H2 , PPI . Tác dụng phụ : Táo bón . B) Misoprostol • Chỉ định : • dùng NSAID • BN có nguy cao bị biến chứng loét dày • BN có nguy cao loét dày • BN có tiền loét dày → ↑ nguy LDD thuốc NSAID • Chất đồng phân Prostaglandin E1 • ức chế tiết a-xít dày • ↑ tiết nhầy & bicarbonate • NSAID ức chế tổng hợp Prostaglandin → thiếu Prostaglandin/niêm mạc dày → ↓ tiết nhầy & bicarbonate → tổn thương niêm mạc • Dược động học • dễ hấp thu • T½ : 20-40’, Tmax : - 15’ • thải trừ qua chủ yếu nước tiểu • Liều : 100 - 200 mg X lần/ngày lúc ăn • Chống định • dị ứng Prostaglandin • có thai • Tác dụng phụ • đau bụng (7-20%) • tiêu chảy (13-40%) • buồn nôn (3%) C) Bismuth • dạng keo hữu tan nước, bền pH < • tạo thành vi tinh thể bismuth oxychlorid & bismuth citrate, che phủ vết loét, ngăn cản tác động H+ & pepsin • gắn với glycoprotein màng nhầy tạo phức hợp ngăn cản trào ngược H+, không ảnh hưởng đến trao đổi ion • làm tăng bicarbonate tá tràng, tăng tiết nhầy , tăng sản xuất & hoạt động prostaglandin • Trymo: Tripotassium dicitrato bismuthate , tính theo Bi2O3 120mg/viên • tác động chỗ chủ yếu • lượng bismuth nhỏ hấp thu qua đường tiêu hóa, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh cao sau tuần sử dụng • Là chất dạng keo có tính dính cao tương tự Sucralfate điểm khác biệt có khả kết hợp với kháng sinh làm tăng khả diệt vi khuẩn đường ruột . liều điều trị : • 480 mg/ngày, nồng độ bismuth máu trung bình khoảng ng/ml • 300 – 600 mg x 3-4 lần/ngày , cần dung H+ nên uống lúc đói . chống định : • suy thận nặng Tác dụng phụ : • táo bón , lưởi đen , phân đen ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP a. Thuốc chống co thắt Atropin Spasmaverin, Nospa Buscopan - Chống định Hẹp môn vị Xuất huyết tiêu hóa Tăng nhãn áp Bướu lành tiền liệt tuyến b. An thần · Valium (Seduxen) 5-10 mg/ ngày · Librax · Tranxene c. Vitamin · B1, B6: giãm co thắt môn vị · A: tăng bảo vệ niêm mạc dày · C, U: tăng liền sẹo ổ loét ĐIỀU TRỊ DIỆT H. pylori Clarithromycin 500 mg – g/ ngày Amoxicillin – g/ ngày Metronidazole / Tinidazole g/ ngày Tetracycllin – g/ ngày Phác đồ thuốc · Anti H2 + kháng sinh · Ức chế Proton + kháng sinh Phác đồ thuốc: + Bismuth ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA • Điều trị Loét ??? • Nối vị tràng: tái phát cao 30-50% • Cắt dày: tái phát thấp 3% nhiều biến chứng • Cắt thần kinh X: tái phát 10% • Biến chứng Loét • Xuất huyết tiêu hóa điều trị nội thất bại • Thủng ổ loét • Hẹp môn vị • Ung thư hóa PHÒNG NGỪA • Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc • Tiết chế rượu bia: nam 2, nữ cốc ngày. Không uống rượu bia lúc bụng đói • Tất bệnh nhân có tiền loét mà cần sử dụng NSAID nên kiểm tra H.pylori, có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ • Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, thuốc NSAIDs khác kéo dài. Nếu sử dụng aspirin thường xuyên bệnh tim mạch, cần bảo vệ dày tránh loét Bệnh nhân có nguy cao bị độc tính đường tiêu hóa NSAID • High risk: nguy cao 1. Tiền loét có biến chứng , xảy 2. Nhiều yếu tố nguy • Moderate risk (1 – yếu tố nguy cơ) 1. Tuổi > 65 2. Điều trị NSAID liều cao 3. Tiền bị loét biến chứng 4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông • Low risk: nguy thấp 1. Không có yếu tố nguy • Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDDTT • Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2 • Thuốc ức chế bơm proton • Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dày • Phác đồ điều trị diệt H.pylori • Phòng ngừa loét dày-tá tràng ….HẾT… . Bệnh dạ dày do mật • Viêm dạ dày bạch cầu ái toan • Nhiễm Cytomegalovirus • Bệnh dạ dày do tăng ure máu • Viêm dạ dày Henoch-Schönlein • Bệnh dạ dày do chất ăn mòn • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày. Nhiễm trùng H.pylori ở dạ dày • 85% người nhiễm không có triệu chứng • viêm dạ dày hoạt động • 10-20% loét dạ dày tá tràng • 1-2% ung thư biểu mô tuyến dạ dày • lymphoma dạng MALT • Tác động của. biến chứng của loét dạ dày • BN có nguy cơ cao loét dạ dày • BN có tiền căn loét dạ dày → ↑ nguy cơ LDD do thuốc NSAID • Chất đồng phân Prostaglandin E1 • ức chế sự tiết a-xít dạ dày • ↑ tiết nhầy