8) VIÊM dạ dày

GEN • Có vai trò quan trọng trong bệnh sinh LDDTT • Tỉ lệ bệnh suốt đời LDDTT ở người thân hàng thứ nhất 3 lần nhiều hơn so với dân số chung • Hơn 20% LTT có tiền sử gia đình bị bệnh • L

LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

I - CƠ CHẾ SINH BỆNH

• Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ

• Tấn công : Acid dạ dày , pepsin , NSAID , Hp

• Bảo vệ : Niêm mạc dạ dày , chất nhầy , bicarbonat

II – NGUYÊN NHÂN

• Hp : Xoắn khuẩn gram âm ái khí sống trong lớp nhầy niêm mạc dạ dày

• Thuốc : Corticoids , NSAIDS …

• Stress : Stress tâm lý , Stress cơ thể

• Chế độ ăn uống , làm việc

A-XÍT DẠ DÀY

• 1/3 bệnh nhân loét tá tràng tăng BAO & MAO

• BAO tăng → tỉ số chênh 3,5

• MAO tăng →tỉ số chênh 7 đối với loét tá tràng

• BAO > 15 mEq/giờ : nguy cơ cao

• Tình trạng làm trống dạ dày nhanh :

→ Loét hành tá tràng chiếm 95% loét tá tràng

• Toan hóa tá tràng

→ chuyển sản dạ dày

→ tạo môi trường thích hợp H pylori định cư

HELICOBACTER PYLORI

• Nhiễm trùng H.pylori ở dạ dày

• 85% người nhiễm không có triệu chứng

• viêm dạ dày hoạt động

• 10-20% loét dạ dày tá tràng

• 1-2% ung thư biểu mô tuyến dạ dày

• lymphoma dạng MALT

• Tác động của H.pylori trên đường tiêu hóa

• kí chủ – vi khuẩn

KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS

• NSAID phá vỡ hàng rào thấm của niêm mạc

• 30% người dùng NSAIDs có tác dụng phụ

• Những yếu tố đi kèm làm tăng nguy cơ

• tuổi cao

• liều cao

• nữ

• phối hợp nhiều NSAIDs

• sử dụng NSAID lâu dài

• phối hợp corticosteroid , thuốc kháng đông

• bệnh nặng xảy ra đồng thời

• tiền sử bị bệnh loét dạ dày - tá tràng

BƯỚU TIẾT GASTRIN

Hội chứng Zollinger-Ellison 1955

• Loét dạ dày tá tràng ( nhiều ổ )

• Tiết a-xít dạ dày lượng lớn

• Bướu tế bào sản xuất gastrin

• ở tụy chiếm tỉ lệ ~ 50%

• ở tá tràng ~ 20%

• nơi khác : dạ dày, gan, buồng trứng , hạch bạch huyết quanh tụy , mạc treo ruột non

GEN

• Có vai trò quan trọng trong bệnh sinh LDDTT

• Tỉ lệ bệnh suốt đời LDDTT ở người thân hàng thứ nhất 3 lần nhiều hơn so với dân số chung

• Hơn 20% LTT có tiền sử gia đình bị bệnh

• LDD : nhóm thành viên trong gia đình bị ảnh hưởng

• Có mối liên hệ giữa LTT – nhóm máu O

• Không tiết kháng nguyên ABO/nước bọt & dịch vị có nguy cơ cao hơn

• Mối liên hệ về gen giữa tăng pepsinogen máu gia đình type I – loét tá tràng

HÚT THUỐC

• Có mối tương quan hút thuốc – tỉ lệ mới bị loét, tử vong, biến chứng, tái phát, chậm lành bệnh

• Hút thuốc

• niêm mạc tăng nhạy cảm

• những yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày ↓

• môi trường thuận lợi cho nhiễm H.p

• sự xâm nhập của H.p dày đặc hơn

• khả năng bị LDDTT > không hút 2 lần

• Hút thuốc – H.p

• đồng yếu tố hình thành LDDTT

• nguy cơ tái phát LDDTT ↑

CHẤN ĐỘNG TÂM LÝ

• Tâm lí – bệnh sinh , diễn tiến tự nhiên bệnh loét?

• Chấn động cấp → ↑nhịp tim, huyết áp, lo lắng

• Chấn động cấp / LTT → ↑ tiết a-xít cơ bản

• Không có bằng chứng về nhân cách ‘loét’ Loét cảm nhận mức độ chấn động nhiều hơn

• Không bằng chứng yếu tố nghề nghiệp – tỉ lệ bệnh

• Chấn động nặng có thể gây loét dạ dày - tá tràng

• Phỏng - Phẫu thuật - Bệnh nội khoa trầm trọng

• Chấn thương thần kinh trung ương

• Chấn thương hoặc bướu não → Loét Cushing

• Phỏng diện rộng → Loét Curling

RƯỢU

• Ethanol tuyệt đối → tổn thương niêm mạc

• Rượu tinh khiết

• lipid hòa tan

• gây tổn thương niêm mạc cấp

• Nồng độ < 10% : không tổn thương niêm mạc

• Nồng độ thấp (5%) → kích thích tiết a-xít

• Nồng độ cao → giảm tiết a-xít

CHẾ ĐỘ ĂN

• Một số thức ăn - đồ uống gây chứng khó tiêu

• Chế độ ăn đặc biệt gây bệnh loét (–)

• Nghiên cứu dịch tễ không phát hiện mối liên quan giữa các thức uống có café, không có cà-phê hoặc cola, bia , sữa với nguy cơ bệnh loét tang

→ Thay đổi chế độ ăn không cần thiết

YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG

• Xơ gan

• Bệnh Celiac

• Bệnh tự miễn

• Bệnh Crohn

• Hóa trị

• Tia xạ

• Bệnh dạ dày do mật

• Viêm dạ dày bạch cầu ái toan

• Nhiễm Cytomegalovirus

• Bệnh dạ dày do tăng ure máu

• Viêm dạ dày Henoch-Schönlein

• Bệnh dạ dày do chất ăn mòn

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật

• Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ

• Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác

• Sử dụng cocaine cứng

III) - ĐIỀU TRỊ :

A THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút

Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày ·

Bữa ăn tối không muộn & no quá ·

Ngưng rượu, thuốc lá ·

Thuốc: NSAID, Corticoids, Reserpine

Nhập viện?  Loại bỏ stress

B THUỐC

1 Thuốc giãm tác động của quá trình phá hủy

a Antacids không hòa tan (trung hòa acid)

b Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2)

c Thuốc ức chế bơm Proton

d Thuốc ức chế thụ thể choline

2 Thuốc tăng bảo vệ niêm mạc

3 Điều trị phối hợp

4 Điều trị tiệt trừ H pylori

 ANTACIDS KHÔNG HÒA TAN

• Aluminum hydroxide - Al(OH)3

• Alternagel , Amphojel , Alu-tab

• Aluminum phosphate

• Gasterin gel , Phosphalugel , Stafos

• Magnesium hydroxide ( Mg(OH)2 ) : Mag - Ox 400

• Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2

• Maalox , Gamaxcin , Varogel , Gelusil , Mylanta

ANTACIDS

• Tác động dược học

• Trung hòa a-xít dạ dày

• ↑ pH dạ dày, hành tá tràng

• ức chế phân giải protein của pepsin

• không tráng niêm mạc

• ↑ trương lực cơ vùng thực quản dưới

• Ion Al ức chế sự co cơ trơn → ức chế làm trống dạ dày

• Tác dụng phụ

• Antacid Al : Al(OH)3

• bón

• tích tụ Al máu , xương, TKTƯ

• loãng xương , ↓phosphate máu

• Antacid Mg

• tiêu chảy , nhuận trường

• ↑Mg máu / suy thận

• ↑ a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều

• Hội chứng sữa – kiềm

ANTI H2 (ức chế thụ thể Histamin H2)

• Có 4 loại là : Cimetidin (Tagamet) , Ranitidin ( Zantac) , Fomotidine , Nizatidine Trong

đó Cimetidin là thuốc yếu , có nhiều tác dụng phụ và có nhiều tương tác thuốc nhất

• 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày

• Cimetidine, Tagamet

• 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày

• Zantac, Rantac, Histac

• 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày

• Pepcidine, Pepcid

• 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày

• Axid

Tác động dược học

• ức chế histamine tại thụ thể H2 (cạnh tranh thuận nghịch)

• ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm

• ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin , cà phê, pentagastrin, betazole

Chống chỉ định

• tăng nhạy cảm

• Cimetidine ức chế các enzyme P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4

• Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine

• Famotidine tác động không đáng kể trên CYP

• > 90% Nizatidine được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 giờ ~ 60% ở dạng không đổi

Tác dụng phụ

• nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn

• buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác

• buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón

• ↓ tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp

• nữ hóa vú, bất lực, giảm dục tình

• Tăng nguy cơ suy thận ở người già

• Viêm gan do thuốc : tăng men SGOT , SGPT

3.Thuốc ức chế bơm Proton ( PPI )

• Bao gồm : Omeorazole , lanzoprazole , pantoprazole , rabeprazole ,esomeprazole Các thuốc

ở dạng viên , riêng Omeorazole , pantoprazole , esomeprazole có dạng sử dụng đường TM

• Benzimidazoles

• 1989 : Omeprazole 20 - 40 mg/ ngày

• 1991 : Lansoprazole 15 - 30 mg/ ngày

• 1994 : Pantoprazole 20 - 40 mg/ ngày

• 1999 : Rabeprazole 10 - 20 mg/ ngày

• 2001 : Esomeprazole 20 - 40 mg/ ngày

• 2009 : Dexlansoprazole

• Imidazopyridines

• Tenatoprazole

• Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21]

Độ khả dụng sinh học của PPI

Omeprazole20mg 35 →60%

Lansoprazole30mg 80 - 90%

Pantoprazole40mg 77%

Rabeprazole20mg 52%

Esomeprazole20mg 89%

• ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít

• hấp thu nhanh

• chuyển hóa chủ yếu ở gan

• thời gian bán hủy 60 - 90 phút

• tác động ức chế a-xít kéo dài > 24 giờ

• hoạt tính huyết thanh trở lại sau khi ngưng thuốc 1-5 ngày

Chống chỉ định

• tăng nhạy cảm

Tác dụng phụ

• nhức đầu

• tiêu chảy

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE

• ức chế các thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine ở tế bào thành

• không có tác dụng liền sẹo nhanh

• tác động kháng muscarinic M1&M2

• Banthine: 20-30mg x 3 lần/ngày

• Probanthine: 20-30mg x 3 lần/ngày

• tác động chủ yếu trên M1

• Pirenzepine: 20-30mg x 3 lần/ngày

Chống chỉ định

• Tăng nhãn áp

• Bướu lành tiền liệt tuyến

• Hẹp môn vị

II Nhóm thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc

A) Sucralfate

• không ảnh hưởng cung lượng dạ dày

• không ảnh hưởng nồng độ a-xít dạ dày

• nhanh chóng tác động với HCl

→ chất giống như hồ dính, nhầy, đặc

→đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét

→ bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, a-xít, mật

• rất ít hấp thu qua đường tiêu hóa

• thời gian tác động tùy thuộc thời gian thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương

• thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ

• liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói

• liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày

• Là chất có tính nhầy và dính cao nên che phủ lên bề mặc niêm mạc dạ dày nhở đó tăng khả năng bảo vệ đáy ổ loét

Liều dùng :

• 1g x 4 lần/ngày , uống lúc đói , kéo dài trong 6 – 8 tuần

• Vì cần sự hào tan Sucralfate cần ion H+ , nên không dùng chung với các thuốc

nhóm antacid , anti H2 , PPI

Tác dụng phụ : Táo bón

B) Misoprostol

• Chỉ định :

• khi dùng NSAID

• BN có nguy cơ cao bị biến chứng của loét dạ dày

• BN có nguy cơ cao loét dạ dày

• BN có tiền căn loét dạ dày → ↑ nguy cơ LDD do thuốc NSAID

• Chất đồng phân Prostaglandin E1

• ức chế sự tiết a-xít dạ dày

• ↑ tiết nhầy & bicarbonate

• NSAID ức chế tổng hợp Prostaglandin

→ thiếu Prostaglandin/niêm mạc dạ dày

→ ↓ tiết nhầy & bicarbonate

→ tổn thương niêm mạc

• Dược động học

• dễ hấp thu

• T½ : 20-40’, Tmax : 9 - 15’

• thải trừ qua chủ yếu nước tiểu

• Liều : 100 - 200 mg X 4 lần/ngày lúc ăn

• Chống chỉ định

• dị ứng Prostaglandin

• có thai

• Tác dụng phụ

• đau bụng (7-20%)

• tiêu chảy (13-40%)

• buồn nôn (3%)

C) Bismuth

• dạng keo hữu cơ tan trong nước, bền ở pH < 5

• tạo thành các vi tinh thể bismuth oxychlorid & bismuth citrate, che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ & pepsin

• gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo phức hợp ngăn cản sự trào ngược của H+, không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion này

• làm tăng bicarbonate tá tràng, tăng tiết nhầy , tăng sản xuất & hoạt động của prostaglandin

• Trymo: Tripotassium dicitrato bismuthate , tính theo Bi2O3 120mg/viên

• tác động tại chỗ là chủ yếu

• một lượng bismuth rất nhỏ được hấp thu qua đường tiêu hóa, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh cao sau 4 tuần sử dụng

• Là chất dạng keo có tính dính cao tương tự như Sucralfate nhưng điểm khác biệt là có khả

năng kết hợp với kháng sinh làm tăng khả năng diệt vi khuẩn đường ruột

liều điều trị :

• 480 mg/ngày, nồng độ bismuth trong máu trung bình khoảng 7 ng/ml

• 300 – 600 mg x 3-4 lần/ngày , cần dung H+ nên uống lúc đói

chống chỉ định :

• suy thận nặng

Tác dụng phụ :

• táo bón , lưởi đen , phân đen

 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP

a Thuốc chống co thắt

Atropin

Spasmaverin, Nospa

Buscopan

- Chống chỉ định

Hẹp môn vị

Xuất huyết tiêu hóa

Tăng nhãn áp

Bướu lành tiền liệt tuyến

b An thần

· Valium (Seduxen) 5-10 mg/ ngày

· Librax

· Tranxene

c Vitamin ·

B1, B6: giãm co thắt môn vị ·

A: tăng bảo vệ niêm mạc dạ dày

· C, U: tăng liền sẹo ổ loét

 ĐIỀU TRỊ DIỆT H pylori

Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày

Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày

Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày

Phác đồ 3 thuốc

· Anti H2 + 2 kháng sinh

· Ức chế Proton + 2 kháng sinh Phác đồ 4 thuốc: + Bismuth

 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

• Điều trị Loét ???

• Nối vị tràng: tái phát cao 30-50%

• Cắt dạ dày: tái phát thấp 3% nhiều biến chứng

• Cắt thần kinh X: tái phát 10%

• Biến chứng của Loét

• Xuất huyết tiêu hóa khi điều trị nội thất bại

• Thủng ổ loét

• Hẹp môn vị

• Ung thư hóa

 PHÒNG NGỪA

• Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc

• Tiết chế rượu bia: nam 2, nữ 1 cốc ngày Không uống rượu bia lúc bụng đói

• Tất cả bệnh nhân có tiền căn loét mà cần sử dụng NSAID nên được kiểm tra H.pylori, nếu có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ

• Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, các thuốc NSAIDs khác kéo dài Nếu sử dụng aspirin thường xuyên vì bệnh tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính trên đường tiêu hóa do NSAID

• High risk: nguy cơ cao

1 Tiền căn loét có biến chứng , nhất là mới xảy ra

2 Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ

• Moderate risk (1 – 2 yếu tố nguy cơ)

1 Tuổi > 65

2 Điều trị NSAID liều cao

3 Tiền căn bị loét không có biến chứng

4 Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông

• Low risk: nguy cơ thấp

1 Không có yếu tố nguy cơ

• Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDDTT

• Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2

• Thuốc ức chế bơm proton

• Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày

• Phác đồ điều trị diệt H.pylori

• Phòng ngừa loét dạ dày-tá tràng

….HẾT…