Đơn xin cấp lại thẻ bảo hiểm y tế bị mất (Trường ĐH Bách khoa Hà Nội)

hiệu trởng trờng đại học bách khoa hà nội.

Bộ giáo dục và đào tạo

Trờng ĐH Bách khoa Hà Nội

_

Cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã hội chủ nghĩa việt nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _

ĐƠN XIN CấP LạI THẻ BảO HIểM Y Tế

Kính gửi: Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Bách Khoa Hà Nội

Bảo hiểm Xã hội Quận Hai Bà Trng

Họ tên SV: Số hiệu sinh viên:

Sinh ngày: tháng năm

Sinh viên lớp: ………Khoá:…………

Số thẻ Bảo hiểm:………

Lý do:

………

………

……

Em xin chân thành cảm ơn!

Ngời làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Hà Nội, Ngày tháng năm 20

TL hiệu trởng trờng đại học bách khoa hà nội