k đại tràng p

- ĐN: K đại tràng phải là khối u xuất hiện ở đại tràng từ Manh Tràng tới 1/3 phải của đại tràng Ngang.. II- Giải phẫu bệnh học K ĐT P:  Vị trí: Gặp nhiều nhất ở Manh Tràng Là vị trí xấu

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI

I- Đại cương.

- ĐN: K đại tràng phải là khối u xuất hiện ở đại tràng từ Manh Tràng tới 1/3 phải của đại tràng Ngang

- K đại tràng rất hay gặp, đứng thứ 2 sau K Dạ Dày

- 95% là Ung thư biểu mô tuyến (Carcinoma)

- Chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng đến nguyên nhân sinh bệnh: ăn nhiều

mỡ, nhiều Calo, ít Calci, thức ăn ít sợi

- Chẩn đoán dễ, nhưng thường ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống > 5 năm ko cao

- Chẩn đoán chủ yếu là Nội Soi đại tràng và chụp khung ĐT

- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật

II- Giải phẫu bệnh học K ĐT (P):

 Vị trí: Gặp nhiều nhất ở Manh Tràng (Là vị trí xấu nhất do Manh Tràng lòng rộng, đường kính lớn nhất, nên phải sau 1 thời gian dài mới có biểu hiện triệu chứng) Tiếp đến là ĐT góc Gan

 Số lượng: Thường chỉ có 1 vị trí tổn thương

 Kích thước: Thường khi phát hiện khối U > 50 mm

 Hình thái đại thể:

o K ĐT (P) thường gặp thể sùi: khối u sùi lồi vào lòng ĐT

o Ngoài ra cũng có thể gặp thể loét: Loét sùi, bờ cao, ghồ ghề, đáy sâu, cứng, chạm vào dễ chảy máu Ổ loét phát triển theo chiều vòng cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp ĐT, ĐT (P) diễn biến lâu hơn do lòng ĐT (P) rộng hơn ĐT (T)

o Thể thâm nhiễm cứng: Ít gặp ở ĐT (P) Thâm nhiễm chủ yếu lớp dưới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn

 Vi thể:

o 90% là Ung thư biểu mô tuyến (AdenoCarcinoma) với mức độ biệt hoá

 K liên bào trụ rất biệt hoá: 80%

 K liên bào trụ biệt hoá vừa or ít biệt hoá: 5 – 10%

 K liên bào chế nhày: 10 – 15%

o Sacoma: 3%

III- Di căn và phân loại.

Di căn tại chỗ và đi xa theo 5 đường:

 Đường trực tiếp

 Đường bạch huyết

 Đường máu.

 Di căn dọc theo lòng đại tràng

Đường màng bụng

2- Phân loại

Mục đích: tiên lượng

Dựa vào mức độ xâm lấn và di căn hạch là cơ sở cho nhiều loại phân chia

 Phân loại theo Dukes: phân loại trong mổ nhanh, đơn giản, thường được áp dụng:

- Dukes A: Khối U mới chỉ xâm lấn tới thanh mạc, chưa di căn hạch

- Dukes B: Thanh mạc bị xâm lấn, chưa có di căn hạch

- Dukes C: Đã có di căn hạch

 Theo phân loại cải tiến của Astler-Coller: Áp dụng rộng rãi: A, B1, B2, C1, C2, D (di căn xa)

 Phân loại theo OMS: Dựa vào TNM:

- T: Xâm lấn tại chỗ của U (T1 – T4)

- N: xâm lấn Hạch (N0 – N1)

- M: di căn (M0 – M1)

3- Phân chia giai đoạn

 GĐ 0: Khối U phát triển không vượt quá lớp niêm mạc ĐT,

 GĐ 1: Khối U phát triển vượt quá lớp niêm mạc nhưng chưa tới thanh mạc

 GĐ 2: Khối U phát triển vượt qua lớp thanh mạc nhưng chưa có di căn hạch

 GĐ 3: Đã có di căn hạch nhưng chưa có di căn tạng

 GĐ 4: Di căn Tạng

III- Chẩn đoán xác định:

1- Lâm sàng

 Trong giai đoạn không có triệu chứng:

Chẩn đoán dựa vào XN thường quy Chẩn đoán sớm K đại tràng là phát hiện được K khi không có biểu hiện lâm sàng Nếu được điều trị ở GĐ này thì tỷ lệ sống > 5 năm của BN là rất cao, tiên lượng tốt 95%

Tuy nhiên để thực hiện được điều này cần tập trung vào nhóm đối tượng có nguy cơ cao:

- Người > 40 tuổi

- Người có tiền sử mắc các bệnh lý tiền ung thư: Polyp đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu…

- Có yếu tố di truyền: trong gia đình có người mắc K ĐT, Polyp ĐT…

- Những người sống ở nước phát triển mạnh, làm việc ngồi 1 chỗ nhiều, có chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, ít sợi, ít calci…

- BN HIV/AIDS.

Hội Ung thư Mỹ khuyến cáo đối với tất cả các BN:

- Thăm HM-TT bằng tay với BN > 40 tuổi

- XN tìm máu trong phân khi BN > 50 tuổi

- Soi ĐT Sigma ở độ tuổi 51-52, sau đó cứ 3-5 năm lại soi lại nếu 2 lần đầu (-)

- Thành viên gia đình có tiền sử cần tiến hành khám, XN và sàng lọc sớm khi bước vào tuổi dậy thì

Khi đã nghi ngờ -> tiến hành nội soi ĐT và chụp khung đại tràng có thuốc để làm rõ chẩn đoán

 Trong giai đoạn có triệu chứng.

- K ĐT (P) có lòng rộng nên thường có biểu hiện kín đáo, chỉ khi khối

U đã phát triển tương đối lớn mới biểu hiện LS

- Mệt mỏi, suy nhược: Nếu thấy thiếu máu nhựơc sắc HC nhỏ thì bao giờ cũng nghĩ đến K ĐT lên

- Thay đổi thói quen đại tiện: ít đặc hiệu, cảm giác đau bụng mơ hồ bên bụng (P)

- Cũng có thể có ỉa máu

 Toàn thân:

- Mệt mỏi, kém ăn

- Gày sút 4 – 5kg/tháng

- Thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt

 Thực thể.

- Giai đoạn đầu thường khó phát hiện được các dấu hiệu LS

- Dấu hiệu tại chỗ:

o Bụng chướng nhẹ, Manh tràng giãn hơi

o Sờ thấy khối U ở HCF, HSF, MSF:

 Chắc, di động, không đau, ranh giới rõ

 Sờ thấy bờ ngoài và bờ dưới, bờ khối U không đều

o Thăm trực tràng: có thể có phân đen theo tay

- Dấu hiệu di căn:

o Hạch Troisier thượng đòn trái

o Gan to: Di căn Gan

o Di căn buồng trứng ở Nữ giới

o Cổ chướng: di căn màng bụng

2- Cận lâm sàng Xem them cau K DT

 CTM: đánh giá mức độ mất máu và nhiễm trùng.

 XQ bụng không chuẩn bị: Nếu có biểu hiện tắc ruột

 Soi tìm máu trong phân:

 Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

- Là PP chẩn đoán quan trọng trong K ĐT

- Chỉ định khi nghi ngờ K ĐT, không được chụp ở BN có biến chứng thủng ĐT

- Ở ĐT (P) thường thấy h/a khối lồi vào lòng ĐT, or hình chít hẹp, hoặc có thể 1 ổ đọng thuốc

- Ưu điểm: Xác định rõ được vị trí tổn thương,

- Nhược điểm: ko xác định được hình thái tổn thương,

o Bỏ sót nhiều tổn thương khác

 Nội soi Đại tràng bằng ống mềm:

- Là PP thăm khám quan trọng, cho phép xác định rõ tổn thương: vị trí, hình thái, sinh thiết…

- Chuẩn bị BN:

o Tư thế nằm nghiêng sang (T)

o 24 giờ trước soi:không sử dụng thuốc có sắt, không ăn bất cứ thứ gì, không uống nước màu đỏ, dùng thuốc nhuận tràng

o Sử dụng ống soi ĐT

- Qua ống soi:

o Hình thâm nhiễm: làm chít hẹp lòng ống, đôi khi ống không qua được: hay gặp ở ĐT (T)

o Hình khối sùi: nhô vào lòng ĐT -> choán chỗ lòng ĐT:

thường gặp K ĐT (P)

o Có thể gặp hình loét ôm dần chu vi ĐT

- Ưu điểm: phát hiện được tổn thương sớm

o Thấy rõ được các nguyên nhân gây tắc ruột thấp

o Sinh thiết chẩn đoán mức độ ung thư

o Xu hướng: soi ĐT cho tất cả Bn có đi ngoài ra máu, dù đã xác định là trĩ

- Với những khối U có đường kính < 5 mm, khám lại thường xuyên 3 – 6 tháng để sàng lọc

 CLVT:

- Cho cái nhìn toàn thể hầu như tất cả các tổn thương trong ổ bụng

- XĐ được khối U kích thước > 1 cm, những Polyp nằm dưới nếp gấp ĐT

 XN kiểm tra Gen:

- Nhằm phát hiện và sàng lọc những người có tiền sử gia đình, phát hiện yếu tố di truyền nguy cơ, cần phải screening thường xuyên

3- Chẩn đoán phân biệt: thường không đặt ra chẩn đoán phân biệt vì các

triệu chứng của K ĐT thường rất mơ hồ, chẩn đoán xác định khi nội soi và Chụp khung đại tràng có Barit

IV- Điều trị.

1- Nguyên tắc:

- Cắt ĐT là PP quan trọng và hay dùng nhất

- Chiều dài đoạn ĐT bị cắt phụ thuộc vào mức độ di căn và xâm lấn hạch của khối U

- ĐT (P) ít khi vào viện trong tình trạng tắc ruột cấp nên thường mổ theo

kế hoạch

* chuẩn bị BN:

- Thụt sạch ĐT

- BN nhịn ăn trong vòng 24 giờ

- Truyền dịch, dinh dưỡng, máu nếu có thiếu máu

- Sonde DD nếu có tắc ruột

2- Phẫu thuật:

Phụ thuộc vào từng giai đoạn UT mà kiểu phẫu thuật khác nhau

 GĐ 0 và I: là gđ sớm của UT

- Phát hiện do sàng lọc và tiến hành nội soi

- Sinh thiết làm GPB tại chỗ:

o Nếu chỉ là Polyp lành tính => cắt bỏ polyp

o Nếu là UT => cắt rộng rãi trên và dưới khối U 6 – 8cm Sau

đó phải khám định kỳ để phát hiện tái phát

 GĐ II, III:

- Phẫu thuật theo nguyên tắc: cắt theo phân bố của ĐM mạc treo.

- Với ĐT (P): cắt 30 cm ruột non + Manh tràng + Đại tràng (P) + 1/3 phải của ĐT ngang

- Nếu U ở gần ĐT góc Gan: 2/3 ĐT Ngang + ĐT lên + Manh tràng + hồi tràng

- Sinh thiết tại chỗ: cắt lạnh or áp TB: cho đến chỗ ĐT có TB lành

- Nạo vét hạch xung quanh

- Th

- Phục hồi lưu thông:

o Nếu ĐT sạch + PTV có kinh nghiệm: Nối tận tận luôn

o PP Quénue: nối tận-bên: sau đó đưa 1 ống thông từ đầu tận của ĐT ngang ra thành bụng Mục đích: giảm áp lực trong lòng ruột tránh bục

- Nếu U lan rộng không thể cắt bỏ: Nối Hồi tràng với ĐT Ngang

3- Hoá trị liệu:

- Cần xem xét khi khối U đã xâm lấn thanh mạc, phòng di căn tạng

- Sử dụng thuốc tiêu diệt khối U trước và sau khi phẫu thuật

- Phác đồ: FUFA: 5FU + Folicnat Acid: tổng cộng 6 đợt, 5 ngày/đợt, mỗi đợt cách nhau 25 ngày

- T/d phụ: buồn nôn, nôn, loét miệng, mệt, rụng tóc, ỉa chảy

Xạ trị

- Sử dụng tia X để tiêu diệt những TB U còn sót sau phẫu thuật

- Có thể dùng tia X để làm giảm kích thước khối U trước phẫu thuật, giảm các triệu chứng của K ĐT

- Có thể phối hợp với Hoá trị liệu

- T/d phụ: Ỉa chảy, chảy máu trực tràng, mất cảm giác miệng, buồn nôn

5- Kháng thể đơn dòng- Miễn dịch trị liệu

- Thường dùng khi UT đã di căn xa

- ASLEM 0,3mg * 2 ống/ngày, tiêm bắp trong 30 ngày liền sau đó tiếp tục kéo dài 1 tuần 2 lần, mỗi lần 2 mg