UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI I- Đại cương. - ĐN: K đại tràng phải là khối u xuất hiện ở đại tràng từ Manh Tràng tới 1/3 phải của đại tràng Ngang. - K đại tràng rất hay gặp, đứng thứ 2 sau K Dạ Dày. - 95% là Ung thư biểu mô tuyến (Carcinoma). - Chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng đến nguyên nhân sinh bệnh: ăn nhiều mỡ, nhiều Calo, ít Calci, thức ăn ít sợi. - Chẩn đoán dễ, nhưng thường ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống > 5 năm ko cao. - Chẩn đoán chủ yếu là Nội Soi đại tràng và chụp khung ĐT. - Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. II- Giải phẫu bệnh học K ĐT (P): Vị trí: Gặp nhiều nhất ở Manh Tràng (Là vị trí xấu nhất do Manh Tràng lòng rộng, đường kính lớn nhất, nên phải sau 1 thời gian dài mới có biểu hiện triệu chứng). Tiếp đến là ĐT góc Gan. Số lượng: Thường chỉ có 1 vị trí tổn thương. Kích thước: Thường khi phát hiện khối U > 50 mm. Hình thái đại thể: o K ĐT (P) thường gặp thể sùi: khối u sùi lồi vào lòng ĐT o Ngoài ra cũng có thể gặp thể loét: Loét sùi, bờ cao, ghồ ghề, đáy sâu, cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ổ loét phát triển theo chiều vòng cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp ĐT, ĐT (P) diễn biến lâu hơn do lòng ĐT (P) rộng hơn ĐT (T). o Thể thâm nhiễm cứng: Ít gặp ở ĐT (P). Thâm nhiễm chủ yếu lớp dưới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn. Vi thể: o 90% là Ung thư biểu mô tuyến (AdenoCarcinoma) với mức độ biệt hoá K liên bào trụ rất biệt hoá: 80% K liên bào trụ biệt hoá vừa or ít biệt hoá: 5 – 10% K liên bào chế nhày: 10 – 15%. o Sacoma: 3% . III- Di căn và phân loại. 1- Di căn. tại chỗ và đi xa theo 5 đường: Đường trực tiếp. Đường bạch huyết. Đường máu. Di căn dọc theo lòng đại tràng. Đường màng bụng. 2- Phân loại. Mục đích: tiên lượng. Dựa vào mức độ xâm lấn và di căn hạch là cơ sở cho nhiều loại phân chia. Phân loại theo Dukes: phân loại trong mổ nhanh, đơn giản, thường được áp dụng: - Dukes A: Khối U mới chỉ xâm lấn tới thanh mạc, chưa di căn hạch. - Dukes B: Thanh mạc bị xâm lấn, chưa có di căn hạch. - Dukes C: Đã có di căn hạch. Theo phân loại cải tiến của Astler-Coller: Áp dụng rộng rãi: A, B1, B2, C1, C2, D (di căn xa). Phân loại theo OMS: Dựa vào TNM: - T: Xâm lấn tại chỗ của U (T1 – T4) - N: xâm lấn Hạch (N0 – N1) - M: di căn (M0 – M1) 3- Phân chia giai đoạn. GĐ 0: Khối U phát triển không vượt quá lớp niêm mạc ĐT, GĐ 1: Khối U phát triển vượt quá lớp niêm mạc nhưng chưa tới thanh mạc. GĐ 2: Khối U phát triển vượt qua lớp thanh mạc nhưng chưa có di căn hạch. GĐ 3: Đã có di căn hạch nhưng chưa có di căn tạng. GĐ 4: Di căn Tạng. III- Chẩn đoán xác định: 1- Lâm sàng. Trong giai đoạn không có triệu chứng: Chẩn đoán dựa vào XN thường quy. Chẩn đoán sớm K đại tràng là phát hiện được K khi không có biểu hiện lâm sàng. Nếu được điều trị ở GĐ này thì tỷ lệ sống > 5 năm của BN là rất cao, tiên lượng tốt 95%. Tuy nhiên để thực hiện được điều này cần tập trung vào nhóm đối tượng có nguy cơ cao: - Người > 40 tuổi - Người có tiền sử mắc các bệnh lý tiền ung thư: Polyp đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu… - Có yếu tố di truyền: trong gia đình có người mắc K ĐT, Polyp ĐT… - Những người sống ở nước phát triển mạnh, làm việc ngồi 1 chỗ nhiều, có chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, ít sợi, ít calci… - BN HIV/AIDS. Hội Ung thư Mỹ khuyến cáo đối với tất cả các BN: - Thăm HM-TT bằng tay với BN > 40 tuổi. - XN tìm máu trong phân khi BN > 50 tuổi. - Soi ĐT Sigma ở độ tuổi 51-52, sau đó cứ 3-5 năm lại soi lại nếu 2 lần đầu (-). - Thành viên gia đình có tiền sử cần tiến hành khám, XN và sàng lọc sớm khi bước vào tuổi dậy thì. Khi đã nghi ngờ -> tiến hành nội soi ĐT và chụp khung đại tràng có thuốc để làm rõ chẩn đoán. Trong giai đoạn có triệu chứng. - K ĐT (P) có lòng rộng nên thường có biểu hiện kín đáo, chỉ khi khối U đã phát triển tương đối lớn mới biểu hiện LS. - Mệt mỏi, suy nhược: Nếu thấy thiếu máu nhựơc sắc HC nhỏ thì bao giờ cũng nghĩ đến K ĐT lên. - Thay đổi thói quen đại tiện: ít đặc hiệu, cảm giác đau bụng mơ hồ bên bụng (P). - Cũng có thể có ỉa máu. Toàn thân: - Mệt mỏi, kém ăn. - Gày sút 4 – 5kg/tháng. - Thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt. Thực thể. - Giai đoạn đầu thường khó phát hiện được các dấu hiệu LS. - Dấu hiệu tại chỗ: o Bụng chướng nhẹ, Manh tràng giãn hơi. o Sờ thấy khối U ở HCF, HSF, MSF: Chắc, di động, không đau, ranh giới rõ. Sờ thấy bờ ngoài và bờ dưới, bờ khối U không đều. o Thăm trực tràng: có thể có phân đen theo tay. - Dấu hiệu di căn: o Hạch Troisier thượng đòn trái. o Gan to: Di căn Gan. o Di căn buồng trứng ở Nữ giới. o Cổ chướng: di căn màng bụng. 2- Cận lâm sàng. Xem them cau K DT. CTM: đánh giá mức độ mất máu và nhiễm trùng. XQ bụng không chuẩn bị: Nếu có biểu hiện tắc ruột. Soi tìm máu trong phân: Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang: - Là PP chẩn đoán quan trọng trong K ĐT - Chỉ định khi nghi ngờ K ĐT, không được chụp ở BN có biến chứng thủng ĐT. - Ở ĐT (P) thường thấy h/a khối lồi vào lòng ĐT, or hình chít hẹp, hoặc có thể 1 ổ đọng thuốc. - Ưu điểm: Xác định rõ được vị trí tổn thương, - Nhược điểm: ko xác định được hình thái tổn thương, o Bỏ sót nhiều tổn thương khác. Nội soi Đại tràng bằng ống mềm: - Là PP thăm khám quan trọng, cho phép xác định rõ tổn thương: vị trí, hình thái, sinh thiết… - Chuẩn bị BN: o Tư thế nằm nghiêng sang (T). o 24 giờ trước soi:không sử dụng thuốc có sắt, không ăn bất cứ thứ gì, không uống nước màu đỏ, dùng thuốc nhuận tràng. o Sử dụng ống soi ĐT. - Qua ống soi: o Hình thâm nhiễm: làm chít hẹp lòng ống, đôi khi ống không qua được: hay gặp ở ĐT (T). o Hình khối sùi: nhô vào lòng ĐT -> choán chỗ lòng ĐT: thường gặp K ĐT (P). o Có thể gặp hình loét ôm dần chu vi ĐT. - Ưu điểm: phát hiện được tổn thương sớm. o Thấy rõ được các nguyên nhân gây tắc ruột thấp. o Sinh thiết chẩn đoán mức độ ung thư. o Xu hướng: soi ĐT cho tất cả Bn có đi ngoài ra máu, dù đã xác định là trĩ. - Với những khối U có đường kính < 5 mm, khám lại thường xuyên 3 – 6 tháng để sàng lọc. CLVT: - Cho cái nhìn toàn thể hầu như tất cả các tổn thương trong ổ bụng. - XĐ được khối U kích thước > 1 cm, những Polyp nằm dưới nếp gấp ĐT. XN kiểm tra Gen: - Nhằm phát hiện và sàng lọc những người có tiền sử gia đình, phát hiện yếu tố di truyền nguy cơ, cần phải screening thường xuyên. 3- Chẩn đoán phân biệt: thường không đặt ra chẩn đoán phân biệt vì các triệu chứng của K ĐT thường rất mơ hồ, chẩn đoán xác định khi nội soi và Chụp khung đại tràng có Barit. IV- Điều trị. 1- Nguyên tắc: - Cắt ĐT là PP quan trọng và hay dùng nhất. - Chiều dài đoạn ĐT bị cắt phụ thuộc vào mức độ di căn và xâm lấn hạch của khối U - ĐT (P) ít khi vào viện trong tình trạng tắc ruột cấp nên thường mổ theo kế hoạch. * chuẩn bị BN: - Thụt sạch ĐT. - BN nhịn ăn trong vòng 24 giờ. - Truyền dịch, dinh dưỡng, máu nếu có thiếu máu. - Sonde DD nếu có tắc ruột. 2- Phẫu thuật: Phụ thuộc vào từng giai đoạn UT mà kiểu phẫu thuật khác nhau. GĐ 0 và I: là gđ sớm của UT. - Phát hiện do sàng lọc và tiến hành nội soi. - Sinh thiết làm GPB tại chỗ: o Nếu chỉ là Polyp lành tính => cắt bỏ polyp. o Nếu là UT => cắt rộng rãi trên và dưới khối U 6 – 8cm. Sau đó phải khám định kỳ để phát hiện tái phát. GĐ II, III: - Phẫu thuật theo nguyên tắc: cắt theo phân bố của ĐM mạc treo. - Với ĐT (P): cắt 30 cm ruột non + Manh tràng + Đại tràng (P) + 1/3 phải của ĐT ngang. - Nếu U ở gần ĐT góc Gan: 2/3 ĐT Ngang + ĐT lên + Manh tràng + hồi tràng. - Sinh thiết tại chỗ: cắt lạnh or áp TB: cho đến chỗ ĐT có TB lành. - Nạo vét hạch xung quanh. - Th - Phục hồi lưu thông: o Nếu ĐT sạch + PTV có kinh nghiệm: Nối tận tận luôn. o PP Quénue: nối tận-bên: sau đó đưa 1 ống thông từ đầu tận của ĐT ngang ra thành bụng. Mục đích: giảm áp lực trong lòng ruột tránh bục. - Nếu U lan rộng không thể cắt bỏ: Nối Hồi tràng với ĐT Ngang. 3- Hoá trị liệu: - Cần xem xét khi khối U đã xâm lấn thanh mạc, phòng di căn tạng. - Sử dụng thuốc tiêu diệt khối U trước và sau khi phẫu thuật. - Phác đồ: FUFA: 5FU + Folicnat Acid: tổng cộng 6 đợt, 5 ngày/đợt, mỗi đợt cách nhau 25 ngày. - T/d phụ: buồn nôn, nôn, loét miệng, mệt, rụng tóc, ỉa chảy. 4- Xạ trị. - Sử dụng tia X để tiêu diệt những TB U còn sót sau phẫu thuật. - Có thể dùng tia X để làm giảm kích thước khối U trước phẫu thuật, giảm các triệu chứng của K ĐT. - Có thể phối hợp với Hoá trị liệu. - T/d phụ: Ỉa chảy, chảy máu trực tràng, mất cảm giác miệng, buồn nôn. 5- Kháng thể đơn dòng- Miễn dịch trị liệu. - Thường dùng khi UT đã di căn xa. - ASLEM 0,3mg * 2 ống/ngày, tiêm bắp trong 30 ngày liền. sau đó tiếp tục kéo dài 1 tuần 2 lần, mỗi lần 2 mg. . UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI I- Đại cương. - ĐN: K đại tràng phải là khối u xuất hiện ở đại tràng từ Manh Tràng tới 1/3 phải của đại tràng Ngang. - K đại tràng rất hay g p, đứng thứ 2 sau K Dạ Dày. -. sống > 5 năm ko cao. - Chẩn đoán chủ yếu là Nội Soi đại tràng và ch p khung ĐT. - Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. II- Giải phẫu bệnh học K ĐT (P) : Vị trí: G p nhiều nhất ở Manh Tràng (Là vị. chỗ: o Nếu chỉ là Polyp lành tính => cắt bỏ polyp. o Nếu là UT => cắt rộng rãi trên và dưới khối U 6 – 8cm. Sau đó phải khám định k để phát hiện tái phát. GĐ II, III: - Phẫu thuật theo