ACCUPRIL PFIZER c/o ZUELLIG viên nén 5 mg : vỉ 7 viên, hộp 14 vỉ - Bảng A. viên nén 20 mg : vỉ 7 viên, hộp 14 vỉ - Bảng A. THÀNH PHẦN <=""> cho 1 viên Quinapril 5 mg ho 1 viên Quinapril 20 mg DƯỢC LỰC <=""> Dược lý : Quinapril là một tiền chất, vào cơ thể sẽ nhanh chóng được thủy phân gốc ester để thành quinaprilat (còn có tên là quinapril diacid, đây là chất chuyển hóa chính của quinapril). Chất này đã được chứng minh qua các công trình nghiên cứu ở người và động vật là một chất ức chế men chuyển angiotensin mạnh. Men chuyển angiotensin (ACE) là một peptidyl dipeptidase. Nó xúc tác sự biến đổi của angiotensin I thành chất gây co thắt mạch là angiotensin II, chất này có liên quan đến việc kiểm soát và vận hành mạch máu thông qua nhiều cơ chế khác nhau, kể cả kích thích vỏ thượng thận tiết aldosterone. Tác dụng đầu tiên của quinapril trên người và trên động vật là ức chế men chuyển angiotensin, từ đó làm giảm áp lực mạch máu và sự bài tiết aldosterone. Sự lấy đi angiotensin II có tác dụng phản hồi âm trên sự bài tiết renin dẫn đến việc tăng hoạt tính của renin huyết tương. Quinapril có hoạt tính chống cao huyết áp khi nồng độ renin huyết tương thấp hoặc bình thường. Các cơ chế khác có thể góp phần tạo hoạt tính của chất ức chế men chuyển bao gồm sự giãn mạch gây bởi bradykinin, giải phóng prostaglandin, giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và ức chế hoạt tính của men chuyển ở mạch làm giãn mạch mạnh. Dược lực : Cho bệnh nhân bị cao huyết áp vô căn dùng 10-40 mg quinapril sẽ làm giảm cả huyết áp tư thế đứng và ngồi với ảnh hưởng tối thiểu lên nhịp tim. Tác dụng hạ huyết áp bắt đầu trong vòng 1 giờ với tác dụng tối đa thường đạt được 2-4 giờ sau khi uống thuốc. Để có được tác dụng hạ huyết áp tối đa, có thể phải chờ đến 2 tuần điều trị ở một số bệnh nhân. Khi dùng ở liều khuyến cáo, tác dụng hạ huyết áp của thuốc kéo dài trong vòng 24 giờ và duy trì trong suốt thời gian điều trị dài hạn mà không bị lờn thuốc. Phối hợp điều trị với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và thuốc chẹn bêta sẽ làm tăng tác dụng hạ huyết áp của Accupril. Dùng Accupril cho bệnh nhân bị suy tim sung huyết sẽ làm giảm sức đề kháng mạch ngoại vi, giảm áp lực động mạch trung bình, giảm áp lực ở thì tâm thu và tâm trương, giảm áp lực trên mao mạch phổi và làm tăng cung lượng tim. DƯỢC ĐỘNG HỌC <=""> Sau khi uống, quinapril đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương trong vòng 1 giờ. Quinapril có thời gian bán hủy thấy được là 1 giờ. Dựa trên sự tìm thấy quinapril và các chất chuyển hóa của nó trong nước tiểu, việc định lượng cho thấy có khoảng 61% liều uống quinapril được bài tiết vào nước tiểu, trong đó thành phần chính là quinaprilat. Phần còn lại của liều uống vào được bài tiết qua phân. Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu của quinapril. Sau khi được hấp thu, quinapril được thủy phân gốc ester thành chất chuyển hóa chính có hoạt tính của nó là quinaprilat, đây là chất có tác động ức chế men chuyển, và các sản phẩm chuyển hóa phụ không có hoạt tính khác. Quinaprilat đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 2 giờ sau khi uống một liều quinapril. Quinaprilat chủ yếu được đào thải qua thận và có thời gian bán hủy tích lũy hữu hiệu là 3 giờ. Khoảng 97% của cả quinapril và quinaprilat trong máu gắn kết với protein. Ở bệnh nhân suy thận, thời gian bán hủy đào thải biểu kiến của quinaprilat gia tăng trong khi sự thanh thải creatinin giảm đi. Có mối tương quan tuyến tính giữa thanh thải quinaprilat trong huyết tương và thanh thải creatinin. Ở người già (trên 65 tuổi) sự thanh thải quinaprilat giảm đi và có liên quan đến việc suy chức năng thận thường hay gặp ở người già (xem phần Liều lượng và Cách dùng). Nồng độ quinaprilat giảm ở bệnh nhân xơ gan do rượu do quá trình thủy phân ester của quinapril bị giảm. Các nghiên cứu ở chuột cống đã chứng tỏ rằng quinapril và các chất chuyển hóa của nó không đi qua hàng rào máu não. CHỈ ĐỊNH <=""> Cao huyết áp : Accupril được chỉ định trong điều trị cao huyết áp vô căn. Accupril có hiệu quả khi được dùng riêng hay khi được phối hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân bị cao huyết áp. Suy tim sung huyết : Accupril có hiệu quả trong điều trị suy tim sung huyết khi được phối hợp với thuốc lợi tiểu và/hoặc một glycoside trợ tim. CHỐNG CHỈ ĐỊNH <=""> Chống chỉ định Accupril cho các bệnh nhân bị quá mẫn cảm với thuốc này. Mẫn cảm chéo với các thuốc ức chế men chuyển khác chưa được đánh giá. CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG <=""> Phù mạch : Phù mạch đã được ghi nhận ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, kể cả Accupril. Nếu có tiếng thở rít thanh quản hay xảy ra phù mạch ở mặt, lưỡi hoặc phần thanh môn của thanh quản, phải ngừng ngay lập tức điều trị bằng Accupril và bệnh nhân phải được điều trị bằng các biện pháp điều trị thích hợp cho đến lúc phù nề biến mất. Trong những trường hợp phù nề chỉ giới hạn ở mặt và môi thì thường sẽ tự khỏi mà không cần điều trị ; có thể dùng thuốc kháng histamin để làm giảm nhẹ các triệu chứng. Nếu phù ở thanh quản có thể gây tử vong. Khi có phù ở lưỡi, nắp thanh quản hoặc thanh quản có khả năng gây tắc đường khí, phải tiến hành lập tức biện pháp cấp cứu : nhanh chóng cho tiêm dưới da dung dịch epinephrine 1 / 1000 (0,3 đến 0,5 ml) (xem phần Tác dụng ngoại ý). Tụt huyết áp : Hiếm khi xảy ra triệu chứng tụt huyết áp ở bệnh nhân cao huyết áp được điều trị bằng Accupril, nếu xảy ra thì có thể đó là hậu quả của liệu pháp ức chế men chuyển ở các bệnh nhân đã bị mất muối - nước, ví dụ như những bệnh nhân đã được điều trị trước đó bằng thuốc lợi tiểu (xem các phần Thận trọng lúc dùng, Tương tác thuốc và Tác dụng ngoại ý). Ở bệnh nhân bị suy tim sung huyết có khả năng bị hạ huyết áp, khi bắt đầu điều trị bằng Accupril nên được theo dõi chặt chẽ. Nên tăng cường theo dõi trong 2 tuần đầu điều trị và mỗi khi tăng liều Accupril. Nếu xảy ra triệu chứng giảm huyết áp, cần đặt bệnh nhân nằm ngửa và, nếu cần, truyền tĩnh mạch dung dịch mặn đẳng trương. Nếu chỉ xảy ra hạ huyết áp thoáng qua thì không cần phải ngưng điều trị. Tuy nhiên trong tình huống trên, nên cân nhắc giảm liều hay phối hợp với bất kỳ biện pháp lợi tiểu nào. Giảm bạch cầu trung tính / Mất bạch cầu hạt : Các thuốc ức chế men chuyển hiếm khi gây mất bạch cầu hạt và suy tủy ở bệnh nhân bị cao huyết áp không có biến chứng, nhưng thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị suy thận, đặc biệt nếu họ cũng bị bệnh hệ tạo keo. Tuy nhiên, theo dõi lâm sàng trên 2000 bệnh nhân được điều trị bằng Accupril thì không có trường hợp nào bị giảm bạch cầu trung tính ( 1500 bạch cầu đa nhân/mm3) hay mất bạch cầu hạt (< 2000 bạch cầu/mm3) được quy là do Accupril gây ra. Cũng như đối với các thuốc ức chế men chuyển khác, việc theo dõi số lượng bạch cầu ở những bệnh nhân bị bệnh hệ tạo keo phải được xem xét. THẬN TRỌNG LÚC DÙNG <=""> Tổng quát : Suy chức năng thận : Ở những bệnh nhân có mức thanh thải creatinin < 40 ml/phút, thời gian bán hủy của quinaprilat dài ra. Các bệnh nhân này nên bắt đầu điều trị ở liều được khuyến cáo hàng ngày và điều chỉnh tùy theo đáp ứng với điều trị. Phải theo dõi chặt chẽ chức năng thận, mặc dù các công trình nghiên cứu ban đầu trên các nhóm nhỏ bệnh nhân không cho thấy rằng quinapril hủy hoại thêm chức năng thận. Tăng kali huyết và các thuốc lợi tiểu giữ kali : Cũng như với các thuốc ức chế men chuyển khác, bệnh nhân được điều trị bằng Accupril một mình có thể bị tăng kali huyết. Ảnh hưởng này có thể giúp giảm hạ kali huyết gây bởi các thuốc lợi tiểu thiazide. Chưa có nghiên cứu dùng Accupril đồng thời với các thuốc lợi tiểu giữ kali. Do có nguy cơ trên lý thuyết về khả năng làm tăng kali huyết, nên khi cần phải phối hợp điều trị như vậy thì phải thật thận trọng và phải theo dõi sát kali huyết của bệnh nhân. Phẫu thuật / Gây mê : Mặc dù chưa có đủ số liệu cho thấy rằng có sự tương tác giữa Accupril và các thuốc mê hạ huyết áp, cần phải thận trọng khi bệnh nhân được phẫu thuật lớn hoặc được gây mê vì các thuốc ức chế men chuyển đã được cho thấy là có thể ngăn chặn sự tạo ra angiotensin II thứ phát sau sự giải phóng bù trừ của renin. Điều này có thể dẫn đến tụt huyết áp và có thể được điều chỉnh bằng các biện pháp làm tăng thể tích. Sinh ung thư, đột biến, ảnh hưởng đến sinh sản : Quinapril không gây ung thư cho chuột nhắt và chuột cống khi cho dùng với liều trên 75 mg đến 100 mg/kg/ngày (gấp 50 - 60 lần liều tối đa hàng ngày của người) trong vòng 104 tuần. Cả quinapril và quinaprilat đều không gây đột biến trong thử nghiệm vi khuẩn Ames có hoặc không có sự hoạt hóa chuyển hóa. Quinapril cũng âm tính trong các công trình nghiên cứu độc chất học di truyền sau đây : đột biến điểm của tế bào loài có vú in vitro, sự trao đổi giữa các thể nhiễm sắc chị em trong nuôi cấy tế bào loài có vú, test nhân nhỏ với chuột nhắt, khác thường thể nhiễm sắc in vitro với các tế bào V.79 nuôi cấy và một công trình nghiên cứu di truyền tế bào in vitro với tủy xương chuột cống. Không có tác dụng xấu trên sinh đẻ của chuột cống ở các mức liều trên 100 mg/kg/ngày (gấp 60 lần liều tối đa hàng ngày của người). Sử dụng trong thai kỳ : Không có ảnh hưởng độc đối với thai hoặc sinh quái thai được quan sát ở chuột cống khi dùng liều cao đến 300 mg/kg/ngày (gấp 180 lần liều tối đa hàng ngày của người), mặc dù độc tính đối với con mẹ là 150 mg/kg/ngày. Trọng lượng cơ thể của lứa con thì giảm khi chuột cống mẹ được điều trị muộn và trong thời gian cho bú với các liều từ 25 mg/kg/ngày hoặc nhiều hơn. Quinapril không gây quái thai khi thử nghiệm trên thỏ. Tuy nhiên, người ta thấy độc tính đối với con mẹ và với bào thai là từ 1 mg/kg/ngày hoặc nhiều hơn. Chưa có nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng trên người. Không nên dùng Accupril trong khi mang thai trừ khi lợi ích cho người mẹ cao hơn nhiều so với những nguy cơ có thể tiềm tàng cho bào thai. Lúc cho con bú : Không rõ quinapril hay các chất chuyển hóa của nó có được bài tiết qua sữa mẹ hay không. Do có nhiều thuốc được bài tiết qua sữa mẹ, nên thận trọng khi chỉ định Accupril cho bà mẹ đang cho con bú. Sử dụng cho trẻ em : Hiện chưa xác lập được độ an toàn và hiệu quả của Accupril ở trẻ em. TƯƠNG TÁC THUỐC <=""> Tetracycline : dùng đồng thời tetracycline với Accupril có thể làm giảm sự hấp thu của tetracycline từ 28 - 37% ở một số người. Việc giảm hấp thu là do sự hiện diện của magnesium carbonate trong thành phần tá dược của quinapril. Tương tác này phải được xem xét đến khi kê đơn cùng lúc Accupril và tetracycline. Các thuốc khác : Không có tương tác quan trọng về dược động xảy ra khi Accupril được sử dụng đồng thời với propranolol, hydrochlorothiazid, digoxin hoặc cimetidine. Không có thay đổi về thời gian prothrombine xảy ra khi Accupril và warfarin được cho dùng cùng lúc. Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu : Cũng như với các thuốc ức chế men chuyển khác, bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, đặc biệt là mới được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nếu dùng phối hợp với Accupril đôi khi được ghi nhận bị giảm huyết áp đáng kể sau liều khởi đầu Accupril. Có thể làm giảm khả năng bị tụt huyết áp sau khi dùng liều Accupril đầu tiên bằng cách ngưng dùng thuốc lợi tiểu hoặc tăng ăn muối trước lúc bắt đầu điều trị với quinapril. Nếu không thể ngưng dùng thuốc lợi tiểu thì bệnh nhân phải được theo dõi trong vòng hai giờ sau liều Accupril đầu (xem các phần Chú ý đề phòng, Liệu lượng và Cách dùng). Các thuốc làm tăng kali huyết thanh : Nếu dùng cùng lúc Accupril và các thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolactone, triamterene hoặc amiloride), thuốc bổ sung kali hay các muối thay thế có kali, thì cần phải thận trọng và theo dõi kali huyết thường xuyên. TÁC DỤNG NGOẠI Ý <=""> Accupril đã được đánh giá về độ an toàn ở hơn 2000 bệnh nhân bao gồm 1265 bệnh nhân được điều trị trong 6 tháng, 739 bệnh nhân được điều trị trong 12 tháng và 173 bệnh nhân được điều trị trong 24 tháng. Accupril nói chung được dung nạp tốt trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Các tác dụng ngoại ý thường nhẹ và thoáng qua. Các tác dụng phụ về lâm sàng thường thấy nhất trong các thử nghiệm có đối chứng trong điều trị cao huyết áp và suy tim sung huyết là nhức đầu (0,9%), chóng mặt (4,7%), viêm mũi (3%), ho (3,1%), nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (2,5%), mệt mỏi (2,5%) và nôn, mửa (2,3%). Có 3,2% bệnh nhân phải ngưng điều trị do tác dụng ngoại ý. Một số tác dụng ngoại ý xảy ra ở >= 1% bệnh nhân được điều trị với Accupril trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trong điều trị cao huyết áp và suy tim sung huyết được liệt kê trong Bảng 1. Bảng 1 % bệnh nhân trong Nghiên cứu có đối chứng* Accupril Placebo n = 1491 n = 394 (%) (%) Nhức đầu 6,9 12,7 Chóng mặt 4,7 3,3 Viêm mũi 3 3,8 Ho 3,1 1,3 Nhiễm trùng đường hô hấp trên 2,5 1,8 Mệt mỏi 2,4 2 Nôn, mửa 2,3 3,3 Khó tiêu 1,9 0,8 Nhiễm virus 1,7 2,3 Đau cơ 1,5 4,1 Đau ngực 1,5 1,8 Đau bụng 1,5 1,5 Tiêu chảy 1,5 1,3 Đau lưng 1,3 1,5 Viêm xoang 1,2 1,3 Mất ngủ 1,2 1,3 Dị cảm 1,2 0,5 Lo âu, cáu gắt 1,1 1,3 Suy nhược 1,1 0,8 Viêm hầu 1,1 1,5 Hạ huyết áp 1 0 * bao gồm 255 bệnh nhân được điều trị suy tim sung huyết. Một số tác dụng ngoại ý xảy ra trên 0,5-1% bệnh nhân được điều trị bằng Accupril trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trong điều trị cao huyết áp và suy tim sung huyết, bao gồm : Hệ tim mạch : giãn mạch. Hệ tiêu hóa : viêm dạ dày, đầy hơi. Hệ thần kinh : buồn ngủ. Hệ hô hấp : viêm phế quản, khó thở. Da : ngứa, phát ban, vã mồ hôi. Các triệu chứng khác : phù nề, đau khớp, trầm cảm, sốt. Kết quả thử nghiệm cận lâm sàng : không có trường hợp nào bị mất bạch cầu hạt được quy là do Accupril. Tăng kali huyết : xem phần Thận trọng lúc dùng. Creatinin và nitơ urê máu : Có 3-4% bệnh nhân được điều trị duy nhất bằng Accupril được ghi nhận có tăng (> 1,25 lần giới hạn trên của giá trị bình thường). Sự gia tăng đó sẽ trở lại bình thường khi ngưng điều trị. LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG <=""> Uống Accupril không liên quan đến bữa ăn. Cao huyết áp : Liệu pháp dùng một loại thuốc (đơn liệu pháp) : Liều ban đầu Accupril được khuyến cáo ở bệnh nhân không dùng thuốc lợi tiểu là 10 mg một lần mỗi ngày. Tùy theo đáp ứng lâm sàng, có thể chỉnh liều (bằng cách tăng đôi liều) cho đến liều duy trì tối đa là 20-40 mg/ngày uống 1 lần duy nhất hay chia làm 2 lần. Nên duy trì việc kiểm tra ở bệnh nhân được điều trị với liều duy nhất trong ngày. Một số bệnh nhân được cho dùng Accupril đến 80 mg/ngày. Phối hợp với thuốc lợi tiểu : Ở các bệnh nhân được điều trị phối hợp với thuốc lợi tiểu thì liều ban đầu của Accupril được chỉ định là 5 mg để xem có tăng tác dụng hạ huyết áp hay không. Sau đó có thể điều chỉnh (theo cách ở trên) để có được đáp ứng tối ưu. Hiện nay chưa có kinh nghiệm về liều lượng chuyên biệt cho bệnh nhân có thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút. Bác sĩ cần phải cân nhắc hoặc giảm liều hoặc kéo dài thời gian giữa các lần dùng thuốc. Suy thận : Các số liệu về động học cho thấy thời gian bán hủy đào thải của quinapril tăng lên khi độ thanh thải creatinin giảm. Ở bệnh nhân có thanh thải creatinin dưới 40 ml/phút, liều ban đầu phải là 5 mg mỗi ngày một lần, sau đó sẽ điều chỉnh để cho đáp ứng tối ưu (xem Bảng 2). Bảng 2. Phác đồ liều cho bệnh nhân bị suy thận. Thanh thải creatinine (ml/phút) Liều ban đầu (mg/ngày) < 40 5,0 < 15 * * Kinh nghiệm điều trị cho đến nay chưa đủ để xác định liều đặc biệt khuyến cáo cho các bệnh nhân này, do đó bác sĩ nên cân nhắc hoặc giảm liều hoặc kéo dài thời gian giữa các lần dùng thuốc. Người già (trên 65 tuổi) : Các thay đổi về sinh lý cộng thêm tuổi già có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân đối với việc điều trị cao huyết áp. Ngoài ra, tốc độ tạo thành và đào thải quinaprilat giảm đi ở bệnh nhân trên 65 tuổi so với bệnh nhân trẻ và có liên quan đến sự suy chức năng thận thường xảy ra ở người già. Tuy nhiên, tuổi tác không ảnh hưởng đến hiệu quả và độ an toàn của quinapril. Tuy nhiên, do chức năng thận có xu hướng giảm ở người cao tuổi, nên liều ban đầu của quinapril cho người già được khuyến cáo là 5 mg mỗi ngày một lần, sau đó điều chỉnh để cho đáp ứng tối ưu. Suy tim sung huyết : Liều ban đầu khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim sung huyết là liều duy nhất 5 mg, sau đó phải theo dõi chặt chẽ để phát hiện triệu chứng hạ huyết áp. Có thể chỉnh liều đến 40 mg mỗi ngày chia làm hai lần, phối hợp với thuốc lợi tiểu và/hay glycosid trợ tim. Tuy nhiên, thường thì liều duy trì có hiệu quả là từ 10 đến 20 mg mỗi ngày chia làm hai lần, kèm với các liệu pháp phối hợp. QUÁ LIỀU <=""> Không có số liệu về quá liều ở người. LD50 khi uống của quinapril trên chuột nhắt và chuột cống là 1440-4280 mg/kg. Những biểu hiện lâm sàng có thể xảy ra là giảm huyết áp nặng, thường phải điều trị bằng biện pháp tăng thể tích qua đường tĩnh mạch. Hiện chưa rõ có thể loại quinapril và các chất chuyển hóa của nó qua đường thẩm phân phúc mạc được hay không. . huyết. Ảnh hưởng n y có thể giúp giảm hạ kali huyết g y bởi các thuốc lợi tiểu thiazide. Chưa có nghiên cứu dùng Accupril đồng thời với các thuốc lợi tiểu giữ kali. Do có nguy cơ trên lý thuyết. hay khi được phối hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân bị cao huyết áp. Suy tim sung huyết : Accupril có hiệu quả trong điều trị suy tim sung huyết khi được phối hợp với thuốc. không bị lờn thuốc. Phối hợp điều trị với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và thuốc chẹn bêta sẽ làm tăng tác dụng hạ huyết áp của Accupril. Dùng Accupril cho bệnh nhân bị suy tim sung huyết sẽ làm