K PHẾ QUẢN pps

+ Khó thở: thường chỉ xuất hiện khi co tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng phổi hoặc U quá lớn.. + Đau ngực: đau ở vị trí tương ứng khối U, đau âm ỉ không liên tục, đau tăng dần khi

2/ Phân loại mô bệnh học ( TCYTTG - 1997):

- K biểu mô biểu bì: Chiếm khoảng 25% k phổi nguyên phát, thường gặp là U trung tâm, liên quan đến nghiện thuốc lá,

- K biểu mô dạng tuyến: Chiếm khoảng 30% các k nguyên phát, thường gặp là U ngoại vi, ít liên quan đến nghiện thuốc lá

- K tế bào lớn: Chiếm khoảng 15% các k phổi nguyên phát, thường gặp U ngoại

vi, có liên quan đến nghiện thuốc lá

- K tế bào nhỏ: chiếm khoảng 15% các K nguyên phát, thường gặp là u trung tâm, liên quan nhiều đến nghiện thuốc lá

xạ (Plutoni)

- Yếu tố nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường:

Các chất có hoạt tính phóng xạ, các kim loại nặng như Niken, Amiăng, Choronium, khí than, dầu mỏ và các hợp chất dầu mỏ

Oxyt kim loại

- Tình trạng viêm mạn tính ở nhu mô phổi: Có nền tổ chức sẹo ở phổi đó là k biểu

mô dạng tuyến phân tip tiểu phế quản, phế nang

- Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase…

4/ Cơ chế bệnh sinh:

Có nhiều cơ chế phức tạp liên quan đến các yếu tố sau:

- Liên quan đến kiểu hình chuyển hóa 4 - debrisokin hydroxylase

- Vai trò của yếu tố phát triển

- Biến đổi nhiễm sắc thể

- Biến đổi các gen K

II - TRIỆU CHỨNG:

1 - Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào

2 - Các triệu chứng hô hấp:

+ Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài.(75%), có thể ho ra máu

+ Khái huyết: gặp ở 50% trường hợp Số lượng ít, sẫm màu lẫn đờm xuất hiện

vào buổi sáng

+ Khó thở: thường chỉ xuất hiện khi co tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng

phổi hoặc U quá lớn

+ Đau ngực: đau ở vị trí tương ứng khối U, đau âm ỉ không liên tục, đau tăng dần

khi di căn ra màng phổi và thành ngực, dùng thuốc giảm đau không đỡ

+ Người mệt mỏi, gầy sút cân

+ Khám phổi có:

- Hội chứng 3 giảm khi u to, sát thành ngực

Có tiếng rít(Stridor) hoặc tiếng thở cục bộ(Wheezing)

+ Hội chứng trung thất sau:

- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: co đồng tử, sụp mi mắt, rối loạn vận động nữa mặt ( Do U xâm nhiễm vào đám rối thần kinh giao cảm cổ ngực)

- Hội chứng Pancoast-Tobias: Đau tê vùng vai, chi trên, mặt trong cánh tay, teo cơ

ô mô út( đau theo kiểu vuốt trụ)( do U đỉnh phổi chèn ép ĐRTKCT và đám rối giao cảm ngực)

- Chèn ép ống ngực, TK liên sườn: tràn dịch dưỡng chấp, đau ngực

+ H/C trung thất giữa:

- Nói dọng đôi, mất dọng nói khàn (chè ép Tk quặt ngược)

- Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở ( tổn thương dây TK hoành)

- Chảy nước giải, RL nhịp tim, RL hô hấp ( do chèn ép TK X)

- Chèn ép khí quản : Khó thở, ho, đau sau xương ức

+ H/C trung thất trước:

- Phù áo khoác (Mặt, cổ, ngực), nhức đầu, chóng mặt, THBH trước ngực( U chèn

- Nhóm các triệu chứng toàn thân:

Gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ăn ngủ kém, suy kiệt…

- Biểu hiện nội tiết- Chuyển hóa (Gặp trong K tb nhỏ): vú to,

H/C Cushing: THA, mặt tròn, má đỏ tím, vết rạn, tụ mở, đường máu tăng ( tăng Glucocorticoid)

Chứng rậm lông, nam hoá ( Tăng Androgen ở nữ)

- Biểu hiện ở xương khớp:

Có ngón chân, ngón tay dùi trống; phì đại các đầu xương dài; tăng sinh màng xương dài; viêm khớp cổ tay, cổ chân, gối không đối xứng (H/C Pierre-Marie)

- Biểu hiện ở TK-Cơ:

Dị cảm, nhược cơ (H/C Eaton-Lambert), thoái hóa tiểu não, viêm não- tủy sống, mất thị lực kiểu ống nhòm (gặp trong U tb nhỏ)

- Biểu hiện ở tim mạch:Viêm màng trong tim; U sùi

- Biểu hiện ở thận: HCTH; Viêm cầu thận

- Biểu hiện huyết học: TM đẳng sắc; đông máu rải rác trong lòng mạch,

- Thể 2-3 U: đám mờ hình đa cung

- Thể xẹp phổi: có thể xẹp thùy, phân thùy, xẹp cả phổi

- Thể giống viêm phổi: khối U là đám mờ thuần nhất chiếm cả thuỳ phổi

- Thể tràn dịch màng phổi (U ngoại vi) khối U xâm lấn màng phổi sớm,

- Thể trung thất: khối U xâm lấn vào trung thất sớm

5.2/ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nhất là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT):

vừa xác định chính xác vị trí, kích trước khối U và phát hiện di căn hạch rốn phổi, tình trạng xâm lấn

-> Có thể chụp CT sọ não khi có nghi ngờ di căn sọ não

-> SA ổ bụng xem có di căn gan không?

5.3/ Nội soi Phế quản:

- Soi PQ ống mềm cho phép chẩn đoán 80% các trường hợp K phế quản

- Soi PQ để sinh thiết chẩn đoán xác định

- Soi PQ còn giúp điều trị tại chổ như: chiếu xạ, chiếu Laser nhằm giải quyết tắc nghẽn PQ lớn do K

- Soi PQ ống mềm giúp chẩn đoán KPQ thể trung tâm ( thấy tổn thương) hay ngoại vi(không thấy tổn thương)

5.4/ Sinh thiết chẩn đoán tb học :

- Sinh thiết hạch nếu có hạch di căn

- Sinh thiết khối U qua thành ngực

- Sinh thiết qua nội soi PQ

+ Sinh thiết màng phổi chẩn đoán tb học có giá trị chẩn đoán xác định:

- Dịch là dịch tiết: Rivalta (+), Protein > 30g/l, Glucose > 0,6g/l, Glucose DMP/huyết thanh > 0,8; Bilirubin DMP/ huyết thanh > 1

- Dịch màu máu, huyết tương, hoặc màu vàng chanh

- Sinh hóa : bình thường

- Dịch tồn tại lâu tái lập nhanh sau khi chọc hút

- Ly tâm dịch thấy tb lạ

- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: CEA(Carcino Embryonic Antigen);ỏ-foetoprotein,

CA 125…

5.5/ Mở thăm dò:

5.6/ XN tìm chất “đánh dấu khối U”( Tumour marker):

Trong khi phát triển khối U có thể sinh ra một chất đặc biệt mà bình thường không

có trong cơ thể ( gọi là chất đánh dấu khối U)

Khi phát hiện thấy chúng thì chứng tỏ khối U đó đang có mặt trong cơ thể

Trong KPQ thì chất đó có hoạt tính sinh học giống ACTH nhưng cấu trúc phân tử lớn hơn và hoạt tính kém hơn

- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: CEA(Carcino Embryonic Antigen);ỏ-foetoprotein,

KPQ thể trung tâm, Biến chứng xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

1/ Biện luận chẩn đoán KPQ:

- Ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở kéo dài

- H/C 3 giảm

- H/C thiếu máu

- Có hội chứng cận U:

- Có các hội chứng trung thất:

- XQ: Bóng mờ tròn đơn độc ( hoặc đa cung), bờ có múi, có tua, bên trong khối U

mờ tương đối thuần nhất; có các thể:

3 - B/C xẹp phổi:

- CLVT: Có hình ảnh xẹp phổi

- XQ: Có thể xẹp phân thùy hoặc xẹp thùy phổi: đám mờ hình tam giác đáy ở ngoài, đỉnh vào trong, co kéo vòm hoành, co kéo khoang gian sườn, co kéo rốn phổi, co kéo tim trung thất, KQ…

- H/C Đông đặc co kéo ( có ran nổ)

4 - B/C tràn dịch màng phổi:

+ Chọc có dịch

+ Chiếu XQ, SA có dịch trong khoang màng phổi

+ XQ: có hình ảnh tràn dịch màng phổi: Mờ thuần nhất nền phổi , mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, giãn khoang gian sườn

- Dịch là dịch tiết: Rivalta (+), Protein > 30g/l, Glucose > 0,6g/l, Glucose DMP/huyết thanh > 0,8; Bilirubin DMP/ huyết thanh > 1

- Dịch màu máu, huyết tương, hoặc màu vàng chanh

- Sinh hóa : bình thường

- Dịch tồn tại lâu tái lập nhanh sau khi chọc hút

+ T0: Không có dấu hiệu của khối U nguyên phát

+ Tis: Carlinoma in situ

+ T1: U=<3cm, không xâm nhiễm về phía PQ thùy

+ T2: U> 3cm hoặc đã xâm nhiễm vào lá tạng hoặc gây xẹp phổi, nhưng U chỉ nằm trong phạp vi PQ thùy và cách xa carina >2cm

+ T3: U đã xâm nhiễm vào thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất hoặc màng ngoài tim, các mạch máu lớn, KQ, TQ,, thân đốt sống, U sát Carina < 2cm nhưng chưa xâm nhiễm Carina

+ T4: U đã xâm nhiễm vào tim, trung thất, các mạch máu lớn, KQ, PQ, thân đốt sống hay Carina, tràn dịch màng phổi ác tính

5.2/ Hạch bạch huyết (N):

+ N0: Không thấy có di căn hạch khu vực

+ N1: Đã di căn hạch quanh PQ hay rốn phổi cùng bên hoặc cả 2

+ N2: Đã di căn vào hạch trung thất cùng bên và hạch sát dưới Carina

+ N3: Đã di căn hạch trung thất bên đối diện, hạch rốn phổi bên đối diện, hạch hố thượng đòn, hạch cơ bậc thang cùng bên hay đối diện

5.3/ Di căn xa (M):

+ M0: không thấy di căn xa

+ M1: Đã có di căn xa, xác định được vị trí khối di căn

5.4/ Phân chia các nhóm giai đoạn của k phổi:

+ Giai đoạn IV: Mọi T Mọi N M1

6 - Chẩn đoán phân biệt K phế quản nguyên phát với:

Vị trí khó phân biệt( ở rốn phổi):

U phế quản có hình đa cung, đám mờ không thuần nhất, bờ không rõ, có hình xâm lấn ra xung quanh ( hình ảnh mặt trời mọc)

U trung thất: đám mờ thuần nhất, không có hình đa cung, không có xâm lấn

- XQ bơm thuốc cản quang khí quản ( cho biết tình trạng cây phế quản):

K phế quản: hình ảnh phế quản chít hẹp, cắt cụt

U trung thất có thể có hình ảnh chít hẹp nhưng mềm mại, gọn, không xâm lấn

- XQ có bơm khí trung thất: tác dụng bóc tách được màng phổi trung thất ra, thấy được rõ U trung thất hay k phế quản

- XQ lồng ngực có bơm khí vào khoang màng phổi : có tác dụng đè ép phổi -> nhu

mô phổi co lại:

K phế quản thì vị trí khối u thay đổi

U trung thất thì vị trí khối u không thay đổi

+ Soi phế quản:

- K phế quản: niêm mạc phế quản sần sùi, xuất tiết, chảy máu

- U trung thất: có thể thấy hình ảnh chèn ép phế quản

+ Để chẩn đoán xác định thì sinh thiết qua nội soi làm GPBL

+ Khi không có nội soi nếu có hạch thì sinh thiết hạch củng cho phép chẩn đoán xác định K phế quản hay U trung thất

+ Chụp CT: cho phép xác định vị trí, kích thước, tình trạng xâm lấn, xác định hạch rốn phổi

7 – Phân loại: B.V.Petrovki ( 1981):

7.1 – Phân loại theo giải phẫu:

+ K phế quản thể trung tâm: k phế quản gốc, phế quản thùy và phân thùy

+ K phế quản thể ngoại vi: K dạng hạch, hốc ( hang)

+ K không biệt hóa:

- Khái huyết nặng: ho ra máu sét đánh

- Di căn các cơ quan khác

- KPQ không phải là tb nhỏ

1.2/ Chống chỉ định:

+ KPQ giai đoạn IIIb, IV:

- Đã có di căn vào hạch bạch huyết ngoại vi ( sinh thiết hạch xác định)

- Di căn xâm lấn khối u vào trung thất

- Tràn dịch màng phổi, tìm thấy tế bào k trong dịch màng phổi; hoặc dịch màng phổi có màu như nước rửa thịt

- Xâm lấn của khối u vào thành ngực ( xương sườn, cơ…)

- Xâm lấn khối u đến khí quản hoặc tới ngã 3 khí – phế quản (Carina)

- Chèn ép TM chủ trên -> phù áo khoác

- Liệt thần kinh hoành

- Liệt thần kinh quặt ngược trái ( nói khàn)

- Đã có di căn xa

+ KPQ tb nhỏ

+ Cơ thể bị các bệnh mạn tính, suy giảm MD, thể trạng suy mòn suy kiệt

1.3 – Tử vong trong và sau phẫu thuật: Nguyên nhân:

- Do sốc nặng không hồi phục,

- Truỵ tim mạch không hồi phục,

- Chảy máu sau mổ không được xử trí kịp thời,

3/ Hóa chất:

- K tế bào nhỏ: phối hợp các thuốc :

Cyclophosphamid + Doxorubixin + Vincristin

Có thể dùng Prednisolon liều cao

6 - Điều trị triệu chứng và nâng đỡ cơ thể

7 - Nâng sức đề kháng của cơ thể:

ức chế phải lấy thuốc phù chính là chủ

*Phương thuốc thường dùng:

“Sinh huyết thang”, “kiện tỳ bổ thận phương”, “nhân sâm dưỡng vinh thang”,

“quất bì trúc nhự thang”, “qui tỳ thang”, “kiện tỳ hoàn”, “khai vị tiêu thực thang”,

“hương sa lục quân tử thang” và “sâm linh bạch truật hoàn”

*Phương thuốc kinh nghiệm chữa phế nham:

+ Phương thuốc thường dùng:

Ngư tinh thảo 20g Trư phục linh 15g

Sa sâm 5g Mạch đông 10g

Qua lâu 20g Ngân hoa 10g

Xuyên bối mẫu 10g Tử uyển 10g

Tiên cước thảo 30g Đông hoa 10g

Thảo tử sâm 20g Nhân sâm 6g

Bạch mao đằng 30g Bạch hoa sà thiệt thảo 20g

+ Tham khảo phương thuốc trên phải chú ý một số vị thuốc ở Việt Nam sẵn có để trộn thay thế:

Hạ khô thảo 15g Bạch hoa xà thiệt thảo 40g

Thổ bối mẫu 20g Thổ phục linh 30g

Long quí 30g Tiên cước thảo 20g