HỞ VAN HAI LÁ (Mitral valve regurgitation) doc

HỞ VAN HAI LÁ (Mitral valve regurgitation) 1. Đại cương. 1.1. KháI niệm: Hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thì tâm thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu. Tỷ lệ gặp từ 5 - 24% trong tổng số các bệnh lý tim - mạch. 1.2. Nguyên nhân: Khi có tổn thương bất kỳ một bộ phận nào của tim như: vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ, cơ tim đều có thể gây hở van hai lá. + Thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hở lỗ van hai lá. + Một số bệnh rối loạn cấu trúc van: sa van hai lá, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Osler), nhồi máu cơ tim (NMCT), thiếu máu cơ tim cục bộ. + Bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp. + Lupus ban đỏ hệ thống. + Xơ cứng bì. + Thoái hóa van, vôi hóa van hai lá. + Bệnh tim bẩm sinh: van hai lá hình dù. + Chấn thương van hai lá: rách lá van, thủng lá van, đứt dây chằng van 2 lá. 1.3. Giải phẫu bệnh: + Van hai lá có thể bị viêm dày, co rút ngắn lại, xù xì, vôi hóa; có khi có thủng, rách van trong NMCT, Osler. + Dây chằng co rút ngắn lại, dính vào nhau thành một khối. + Nhĩ trái giãn, có một vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa do dòng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái. + Thất trái phì đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài. 2. Sinh lý bệnh. + Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở và độ chênh áp lực nhĩ trái và thất trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương. + Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm. + Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệu chứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá. 3. Lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ. Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai lá mức độ nặng. 3.1. Triệu chứng cơ năng: + Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức. + Ho về đêm. + Có cơn khó thở về đêm. + Có thể có hen tim, phù phổi cấp nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá. Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm TM, 2D, Doppler của bệnh nhân hở van 2 lá do thấp. 3.2. Triệu chứng thực thể: + Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái. + Tĩnh mạch cổ nổi căng và đập nẩy. + Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán: - T 1 mờ. - Tiếng thổi tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu. Tiếng thổi có đặc điểm: thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miu tâm thu. - T 2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch phổi. Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở van hai lá mức độ nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương. 4. Cận lâm sàng. 4.1. Điện tim đồ: + Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái. + Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh  0,12 s ở D II ; P hai pha, pha âm > pha dương ở V 1 và V 2 . + Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì có dấu hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày 2 thất. 4.2. Xquang tim - phổi: + Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to. + Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản. +Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi có phì đại thất trái. + Hình ảnh đường Kerley B do phù tổ chức kẽ. + Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá (khi chụp chếch trước phải và nghiêng trái). 4.3. Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D và siêu âm Doppler màu. Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau mổ van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật. + Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5 - 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu. + Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái: - Hở nhẹ : 1/4 khi tỷ lệ là 20%. - Hở vừa : 2/4 khi tỷ lệ là 21- 40%. - Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ là > 40%. + Siêu âm tim còn đo được kích thước nhĩ trái, thất trái; thường gặp giãn nhĩ trái và thất trái. + Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi chưa có suy tim). + Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt hở lỗ van 2 lá với vôi hóa vòng van hai lá. 5. Biến chứng của hở van hai lá. Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là: + Viêm màng trong tim do vi khuẩn. + Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi. + Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất. + Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thận, nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá. + Suy tim: trước tiên là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ. 6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 6.1. Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim Doppler. + Nghe tim: ở mỏm thấy tiếng T 1 mờ; có tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; có khi kèm theo rung miu tâm thu. + Nghe tim ở liên sườn II - III bên trái cạnh ức thấy T 2 vang hoặc T 2 tách đôi. + Xquang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái. + Siêu âm tim: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu âm 2D. Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai lá 5 - 6 m/s. 6.2. Chẩn đoán phân biệt: - Trên thực tế cần phân biệt hở lỗ van 2 lá thực thể và hở van 2 lá cơ năng (do giãn vòng van 2 lá) để có thái độ xử trí khác nhau. - Hẹp lỗ van động mạch chủ. - Hở van ba lá. - Thông liên thất. Hiện nay, nhờ có kỹ thuật siêu âm tim, đặc biệt siêu âm Doppler tim đã giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân trên. 7. Điều trị: Điều trị hở van 2 lá bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa: 7.1. Điều trị nội khoa: + Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép. - Coversyl 4 mg  1/2 -1viên/ngày; hoặc renitec 5 mg  1/2 - 1viên/ngày; zestril 5 mg  1/2 - 1viên/ngày; hoặc hydralazin 25 mg  1 viên/ngày. - Dùng thuốc ức chế thụ thể  1 liều thấp. Metoprolol (Betaloc) 50 mg  1/2 - 1 viên/ngày. Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis. + Đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất. 7.2. Điều trị ngoại: + Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào: - Mức độ hở van: định lượng bằng siêu âm tim hay chụp buồng tim. - Các triệu chứng cơ năng của suy tim. - Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim. - Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có kèm triệu chứng cơ năng rõ (suy tim theo NYHA độ 3, 4) thì cần phẫu thuật ngay. - Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các triệu chứng cơ năng nhẹ (NYHA độ 2) thì cần được theo dõi sát. - Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn (nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ thì cần được điều trị ngoại khoa. + Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá: - Tuổi bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạch vành - Chỉ số tim/lồng ngực > 70%. - Chỉ số tống máu: . Phân số tống máu thất trái < 50 - 55%. . Phân suất co ngắn sợi cơ thất trái < 25%. - Các chỉ số thất trái cuối tâm thu: . Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm hoặc > 25mm/m 2 . . Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu > 60 - 70ml/m 2 . - Chỉ số tim giảm  2 lít/phút/m 2 , áp lực động mạch phổi > 100 mmHg. - Áp lực thất trái cuối tâm trương  12mmHg. + Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa: - Sửa van và dây chằng: can thiệp trên vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ: đánh đai, khâu hẹp vòng van hai lá, khâu vùi bớt dây chằng vào cột cơ trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa ở lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá van hai lá. - Thay van hai lá bằng van nhân tạo: van nhân tạo làm bằng chất dẻo, tương đối bền nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài (như sintrome 1mg/ngày). Nếu dùng van động vật thì ít có biến chứng đông máu hơn nhưng theo thời gian van vẫn có thể bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và calci. + Sau mổ sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2 - 3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thời gian sau thay van để phát hiện các biến chứng và đánh giá chức năng tâm thu của tim. [...]...- Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật là: Còn hở van hai lá không, mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật Theo dõi áp lực động mạch phổi, có hở van 3 lá và có tràn dịch màng ngoài tim hay không? Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá Biến chứng khi dùng thuốc chống đông máu Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật thay van 2 lá . Thoái hóa van, vôi hóa van hai lá. + Bệnh tim bẩm sinh: van hai lá hình dù. + Chấn thương van hai lá: rách lá van, thủng lá van, đứt dây chằng van 2 lá. 1.3. Giải phẫu bệnh: + Van hai lá có thể. chằng vào cột cơ trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa ở lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá van hai lá. - Thay van hai lá bằng van nhân tạo: van nhân tạo làm bằng chất dẻo, tương. vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ, cơ tim đều có thể gây hở van hai lá. + Thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hở lỗ van hai lá. + Một số bệnh rối loạn cấu trúc van: sa van hai lá, viêm