Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 HIỂU BIẾT HIỆN NAY VỀ BỆNH UNG THƯ Nguyễn Chấn Hùng* MỞ ĐẦU Muốn phòng chống ung thư hiệu quả, mọi người cần hiểu rõ căn bệnh này. Vài thập niên vừa qua, thành quả nghiên cứu ở nhiều lónh vực đã đem lại sự hiểu biết rất sâu rộng về ung thư. Các phương thức xử trí hợp lý hơn, đa diện hơn và hiệu quả hơn. Tài liệu này cố gắng cập nhật được các thành tựu nóng hổi, làm tăng niềm tin vào cuộc chiến đấu chống căn bệnh này. Bài báo cáo này chỉ xin đề cập đến vài thành tựu nổi bật: - Dòch tễ học ung thư hay là tình hình mắc bệnh ung thư trên toàn thế giới và ở nước ta. - Cơ chế sinh bệnh ung thư: gen và ung thư. - Các phương pháp điều trò ung thư: các liệu pháp mới được bổ sung vào kho vũ khí chống ung thư. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ Con người thường bò các loại ung thư gì? Hay là tình hình bệnh ung thư trên toàn thế giới Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC) đã cho một cái nhìn toàn diện về tình hình bệnh ung thư trên thế giới phỏng đònh có khoảng 8,1 triệu người mới bò ung thư vào năm 1990. Vào năm 1985 con số này là 7,6 triệu. Các loại ung thư thường gặp tính chung hai giới nam nữ là : phổi 13%; dạ dày 10%; vú 10%; đại trực tràng (ruột già) 10%; gan 5,4%; tuyến tiền liệt 5%; cổ tử cung 4,6% và thực quản 4%. Các ung thư đại trực tràng và tuyến tiền liệt thường gặp ở các nước phát triển, còn ở các nước đang phát triển thì chủ yếu là bò các ung thư cổ tử cung, hốc miệng họng, gan và thực quản. Các loại ung thư thường gặp trên toàn cầu (%) Theo D.Maxwell Parkin, the Lancet Oncology, 2001, 533-543 Ung thư phổi: Chiếm tỉ lệ cao nhất trên toàn cầu: Ung thư này còn được gọi là ung thư phế quản (cuống phổi) luôn chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước phát triển và đang phát triển. Nữ Số ca mới Tư suất Nam Số ca mới Tử suất Vú Cổ tử cung Đại – Trực tràng Phổi Bao tử Gan Buồng trứng Thực quản Lymphôm không Hodgkin Tụy tạng Bệnh bạch cầu Hốc miệng Bọng đái Các cơ quan khác 22 10 9 7 7 4 4 3 3 2 2 2 2 21 14 9 9 11 9 6 4 4 3 4 3 2 1 20 Phổi Bao tử Tuyến tiền liệt Đại –Trực tràng Gan Thực quản Bọng đái Bệnh bạch cầu Lymphôm không Hodgkin Hốc miệng Tụy tạng Thận Các cơ quan khác 17 11 10 9 8 5 5 3 3 3 2 2 22 23 12 6 7 11 6 3 3 3 2 3 2 19 Ung thư dạ dày (bao tử) Có khoảng 780.000 ca mới hàng năm trên hành tinh chúng ta. Vi khuẩn Helicobacter Pylori nhân gấp đôi nguy cơ ung thư bao tử, khoảng 30% số ca xuất hiện ở các nước phát triển và 47% ở các nước đang phát triển được coi là liên hệ với bệnh nhiễm trùng này. Ung thư vú Được phỏng đònh là có khoảng 796.000 ca mới vào năm 1990 và có cơ nguy là sẽ lên tới con số 1,2 triệu hàng năm trong vòng hai mươi năm. Ung thư đại trực tràng Chiếm 10% tổng số các loại ung thư, thường gặp ở các nước công nghiệp hơn là các nước đang phát triển. Ung thư gan Ước tính là có 437.000 ca mới, nên 50% được coi là liên quan đến viêm gan siêu vi B và 25% dính líu đến viêm gan siêu vi C. Ung thư tuyến tiền liệt (396.000 ca mới hàng năm) sẽ tăng lên gấp đôi trong vòng 20 năm tới do sự gia tăng số người cao Ung Thư 115 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tổng Quan tuổi; sự gia tăng tử suất có liên hệ mật thiết với số tuổi. Ở Hoa Kỳ loại ung thư này chiếm tỉ lệ cao nhất ở đàn ông. Ung thư cổ tử cung (371.000 ca mới hàng năm trên toàn cầu) có liên hệ mật thiết với virút HPV (Human Papillomavirus). Người ta cho là nguy cơ do HPV khoảng 82% ở các nước đang phát triển. Phỏng đònh là loại ung thư này sẽ gia tăng 32% trong vòng hai mươi năm. Nhìn chung, số người bệnh ung thư tăng đều hàng năm: 6 triệu người năm 1975; 7,6 triệu vào 1985 và 8,1 triệu vào năm 1990 (phỏng đònh sẽ có 13 triệu ca mới vào năm 2010). Có thể giải thích bằng sự gia tăng dân số và sự lão hoá. Mặt khác, nếu vào năm 1990, sự phân phối tỉ lệ ung thư giữa các nước giàu và các nước nghèo là 50%, thì tỉ lệ nầy sẽ là 40% cho nhóm trên là 60% cho nhóm dưới vào 2010. Những loại ung thư thường gặp ở nước ta Từ năm 1995, chúng ta đã có được số liệu ghi nhận ung thư quần thể tại Hà Nội và TP.Hồ Chí Minh. Kết quả của việc ghi nhận này cho biết được có bao nhiêu người mới được chẩn đoán ung thư trên 100.000 dân hàng năm hay là xuất độ (XĐ) ung thư - Hai bản sau đây cho thấy mười loại ung thư thường gặp ở Hà Nội và TP.HCM: Møi Vò Trí Ung Thư Thường Gặp Tại Hà Nội Và TPHCM, 1998 TP. HỒ CHÍ MINH HÀ NỘI Nam Nữ Nam Nữ Số TT Vò trí XĐ Vò trí XĐ Vò trí XĐ Vò trí XĐ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gan Phổi Dạ dày Đại trực tràng Tuyến tiền liệt Hốc miệng Vòmhầu Thực quản Lymphôm KH Bệnh bạch cầu 26.6 25.6 17.0 14.8 4.8 4.6 4.5 4.3 3.9 3.6 Cổ tử cung Vú Đại trực tràng Phổi Dạ dày Gan Buồng trứng Tuyến giáp Thân tử cung Bệnh bạch cầu 28.6 16.0 10.0 8.7 8.2 5.6 5.2 3.8 3.1 3.0 Phổi Dạ dày Gan Đại trực tràng Vòm hầu Thực quản Da Thanh quản Tuyến tiền liệt Khoang miệng 34.0 26.7 17.0 9.5 6.5 4.1 2.1 2.0 1.5 0.8 Vú Dạ dày Phổi Đại trực tràng Cổ tử cung Buồng trứng Gan Thân tử cung Tuyến giáp Khoang miệng 20.3 13.0 8.6 6.4 4.6 4.3 4.0 3.4 2.0 0.3 Có sự tương tự ở nam giới ở phía Bắc và phía Nam: Các ung thư thường gặp nhất là ở phổi, gan, bao tử và ruột già. Ung thư phổi liên hệ rõ ràng với thói quen hút thuốc lá; viêm gan siêu vi giải thích tỉ lệ cao của ung thư gan; ung thư bao tử vẫn còn hoành hành ở các nước đang phát triển, nơi người dân vẫn còn thói quen ăn các thức dự trữ lâu như khô cá muối, thức ăn hun khói, các thức dưa muối. Ung thư ruột già, các thầy thuốc chuyên khoa gọi là ung thư đại - trực tràng, có lẽ cũng bắt đầu gia tăng theo chế độ dinh dưỡng ở xã hội công nghiệp hóa: ngày càng nhiều thức ăn nhanh (fast foods) và ăn ít rau quả. Có sự khác biệt rất có ý nghóa ở phụ nữ ở hai thành phố: Ở Hà Nội, ung thư vú là loại thường gặp nhất. Hàng năm có xuất độ là 20.3, nghóa là có thêm 21 người bệnh mới trên 100.000 phụ nữ. Ở Thành phố Hồ Chí Minh, loại ung thư này có xuất độ thấp hơn nhiều 16.0, đứng hàng thứ hai. Ung thư cổ tử cung là loại thường gặp nhất ở TP.HCM, với xuất độ rất cao, vượt trội tất cả các loại ung thư ở nữ giới và nam giới khác. Loại ung thư này hiện nay rất ít ở phụ nữ miền Bắc. Chúng tôi đang cố gắng lý giải sự khác biệt quan trọng và thú vò này bằng các công trình nghiên cứu sắp tới. Các loại ung thư thường gặp ở nam giới là các loại khó trò, hầu hết được phát hiện trễ và cho tỉ lệ tử vong cao: ung thư phổi, gan, bao tử. Nhưng các loại này thì lại có thể phòng ngừa được: phòng chống tác hại thuốc lá, loại bỏ viêm gan siêu vi gồm việc điều trò và chủng ngừa. Đối với ung thư bao tử thì chế độ dinh dưỡng có nhiều rau quả và thức ăn tươi được coi là phòng ngừa. Điều này cũng đúng với ung thư đại – trực tràng. Đối với phụ nữ, ung thư cổ tử cung và ung thư vú Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 116 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 đều có thể phát hiện sớm và có thể trò tốt. Hiện nay chúng ta có đủ phương tiện để chẩn đoán sớm và điều trò rất hiệu quả. Ung thư cổ tử cung có thể phòng ngừa được. GEN VÀ UNG THƯ Vài mươi năm trở lại đây, các nhà khoa học đã tiến rất xa trong việc khám phá và ứng phó với căn bệnh ung thư. Bác só Bert Vogelstein, nhà nghiên cứu về gen ung thư nổi tiếng, làm việc tại Đại học John Hopkin ở Baltimore (Hoa Kỳ) đã tuyên bố: “Tế bào ung thư là cái hộp đen, nay cái hộp này được mở ra; với tư cách là các nhà nghiên cứu, chúng tôi cảm thấy tràn đầy hy vọng”. Các tiến bộ mới đây của di truyền học và sinh học phân tử đã cải tiến sự hiểu biết của chúng ta về các sinh hoạt bên trong của tế bào, các cấu trúc cơ bản của cơ thể. Hơn bao giờ hết điều này đưa chúng ta đến gần sự khám phá chính xác tại sao và cách nào các ung thư có thể phát triển. Ung thư có khuynh hướng liên hệ đến đa đột biến: Các ung thư thì phát sinh do sự tích lũy các đột biến liên hệ đến các oncogen, các gen đè nén bướu và các gen sửa chữa tế bào. Nói cách khác muốn tạo ra tế bào ung thư cần phải có sự thả lỏng cái thắng của sự tăng trưởng tế bào (các gen đè nén bướu) đồng thời với việc đạp líp ga (các oncogen). Các oncogen là gì ? Các oncogen (gen ung bướu – oncogenes) là các dạng đột biến của gen, chúng khiến các tế bào bình thường tăng trưởng quá đà (thoát khỏi sự kiểm soát). Chúng là các đột biến từ vài gen bình thường của tế bào gọi là prôtôoncogen hay là tiền oncogen, tiếng Anh là protooncogenes. Các prôtôoncogen là các gen mà bình thường thì có vai trò kiểm soát sự sinh sản của tế bào và sự chuyên biệt hóa của tế bào (các nhà chuyên môn gọi là sự biệt hóa của tế bào). Khi một prôtôoncogen bò đột biến (thay đổi) thành oncogen, nó trở thành hoạt hóa thường xuyên mà lẽ ra thì không được phép làm như vậy. Một khi điều này xảy ra thì tế bào sinh sản quá nhanh, từ đó dẫn đến ung thư, giống như cái đạp ga xe, dính chặt không nhả ra được. Người ta đã biết nhiều oncogen. Sau đây là các oncogen được hiểu rõ nhất : HER 2/NEU : Tên khác là ERB_B2, gặp ở vài loại ung thư vú RAS : Gặp ở vài loại ung thư đại tràng, phổi… MYC : Thấy ở vài loại ung thư phổi, lymphom BCR – ABL : Cần cho sự phát triển của bệnh bạch cầu tủy mạn Nhờ các nhà khoa học biết thêm về các oncogen, họ có thể làm ra các loại thuốc để ức chế hoặc ngăn Ung Thư 117 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tổng Quan chận chúng. Có vài loại nhằm vào các oncogen đang được triển khai như là các thuốc chống ung thư. Các gen đè nén ung thư là gì ? Các gen đè nén (hay kềm chế – tumor suppressor genes) ung thư là các gen bình thường có nhiệm vụ làm chậm sự phân bào, sửa chữa các lỗi lầm của DNA và truyền lệnh cho tế bào khi nào thì chết (một quá trình được biết như là cái chết được chương trình hóa của tế bào). Một khi các gen đè nén ung thư không hoạt động đàng hoàng, các tế bào có thể tăng trưởng không kiểm soát được, từ đó đưa đến ung thư. Có khoảng 30 gen kềm chế ung thư đã được biết rõ, kể cả p53, BRCA1, BRCA2, APC và RB. Có thể dùng oncogen và gen đè nén ung thư để phòng bệnh không ? Một thế hệ thuốc đặc trò được điều chế nhắm tới các gen bất thường đã tạo ra các tế bào ung thư ngay từ lúc còn “trứng nước”. Bác só Denns Slamon, Đại học UCLA (bang California-Hoa Kỳ) rất phấn khởi: “Bây giờ chúng tôi bắt đầu nhìn rõ cái gì rạn vỡ, cái gì hư hỏng trong tế bào ung thư và cố gắng nhắm vào đó”. Vì mỗi gen cầm chòch cho một protein, nên các gen hư hỏng sẽ cho các protein hư hỏng; như vậy có khi một protein được chế tạo quá yêu cầu, có khi một protein nào khác quá ít hoặc một protein lầm lạc không làm đúng chức năng. Thế hệ thuốc mới nhắm vào các protein bệnh hoạn này để trói tay chúng lại, để bẽ gãy chúng bằng rất nhiều cách. Các thuốc điều trò ung thư thế hệ mới khác với phương pháp hóa trò đang dùng, đó là các loại “chặn đứng ung thư” chứ “không giết bỏ ung thư”. Vài sự thay đổi của gen (các đột biến) có thể di truyền và làm tăng nguy cơ bò ung thư ở người nào đó. Vậy thì có thể dùng các sự đột biến của các loại gen này để tiên liệu cho một số người có thể có nguy cơ cao bò vài loại ung thư nào đó. Các oncogen và các gen đè nén ung thư nào có thể được dùng để hướng dẫn điều trò ung thư ? Các xét nghiệm phát hiện oncogen hoặc các đột biến của các gen đè nén ung thư có thể giúp các bác só xác đònh được người bệnh bò loại ung thư nào. Một sự thay đổi đặc hiệu của gen có thể giúp tiên liệu bệnh nhân nào có thể có dự hậu tốt hoặc xấu và bệnh nhân nào nên được chọn loại trò liệu nào thì tốt hơn. Một số xét nghiệm về các đột biến thì rất nhạy để tìm xem ung thư có còn sót hay tái lại sau khi điều trò. Các oncogen và các gen đè nén ung thư có thể được dùng điều trò ung thư ? Việc khám phá và hiểu rõ được các loại gen này đã hướng tới việc phát triển các liệu pháp mới cho ung thư. Nhiều nhà nghiên cứu rất lạc quan về tương lai của các liệu pháp dùng oncogen và các gen đè nén ung thư. Hiện có rất nhiều thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành và hi vọng sẽ có nhiều liệu pháp tốt hơn nữa. CÁC LIỆU PHÁP CHỐNG UNG THƯ THẾ HỆ MỚI Hiện nay, phẫu trò, xạ trò và hóa trò là ba liệu pháp chuẩn trong điều trò bệnh ung thư. Phẫu trò ung thư được Halsted hệ thống vào cuối thế kỷ 19; xạ trò bắt đầu với Henri Becquerel, Marie Curie vào đầu thế kỷ 20 và hóa trò chỉ mới manh nha sau Thế chiến II. Ba liệu pháp này mỗi lúc được phát huy mạnh mẽ và đã chứng tỏ là càng lúc càng có hiệu quả tốt cho người bệnh. Nguyên lý kết hợp nhuần nhuyễn phẫu – xạ – hóa trò hay là liệu pháp đa mô thức được vận dụng cho kết quả tối ưu. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 118 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Mới đây, kho vũ khí chống ung thư lại được tăng cường những liệu pháp mới, đã ra khỏi các labô, và một số đang được thử nghiệm lâm sàng, rất hứa hẹn trong tương lai gần và một số đã thực sự được dùng điều trò có chỉ đònh rõ ràng với hiệu quả phấn khởi. Chúng ta thử điểm qua hiện tình của một số liệu pháp mới. Các liệu pháp sinh học Một phương pháp điều trò đầy hứa hẹn được thêm vào kho vũ khí chống bệnh ung thư là liệu pháp sinh học hay là liệu pháp miễn dòch. Liệu pháp này dùng khả năng miễn dòch của cơ thể để chống lại bệnh ung thư. Ngày nay liệu pháp miễn dòch cũng được xem như là “mô thức thứ tư” hay là vũ khí thứ tư chống bệnh ung thư. Ba mô thức kia là phẫu trò, xạ trò và hóa trò. Liệu pháp miễn dòch có khi được dùng riêng lẻ, nhưng thường thì được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ (nghóa là dùng cặp với hoặc dùng tiếp sau liệu pháp khác), để giúp thêm tác dụng chống ung thư của liệu pháp chính. vài năm trở lại đây, đã có tiến bộ đáng kể trong lónh vực này và nhiều nhà nghiên cứu lấy làm lạc quan là các liệu pháp miễn dòch hiệu quả hơn đang được triển khai. Các vacxin kháng ung thư (các liệu pháp miễn dòch chủ động đặc hiệu) Hiện nay, các vacxin này đangđược thử nghiệm lâm sàng với các bệnh nhân bò mêlanôm ác (ung thư da loại hắc tố) ung thư tế bào thận, ung thư đại và trực tràng, ung thư tuyến tiền liệt và các lymphôm (ung thư hạch). Các liệu pháp kháng thể đơn dòng hay là liệu pháp miễn dòch thụ động Trong loại liệu pháp miễn dòch thụ động này, các kháng thể được sản xuất với số lượng lớn ở bên ngoài cơ thể. Liệu pháp kháng thể đơn dòng (KTĐD) là liệu pháp miễn dòch thụ động vì các kháng thể được sản xuất tại các la-bô chớ không phải do hệ thống miễn dòch của người bệnh và cũng vì chúng có thể vẫn có hiệu quả ngay cả khi hệ thống miễn dòch của bệnh nhân quá yếu. Các kiểu điều trò nầy không đòi hỏi hệ thống miễn dòch của người bệnh có vai trò chủ động chống lại ung thư. Các KTĐD trơn Cơ quan thức ăn và thuốc (FDA) của Hoa Kỳ đã chấp thuận cho dùng các thuốc Rituxan (rituximab) và Herceptin (trastuzumab). Rituxan được dùng điều trò lymphô không Hodgkin tế bào B (một loại ung thư lymphô). Herceptin được dùng cho ung thư vú giai đoạn nặng. Đã có những kết quả phấn khởi. Liệu pháp miễn dòch loại nầy đã giúp được một số người bệnh khi các cách điều trò chuẩn hết hiệu quả. So với các phương pháp hóa trò qui ước thì kháng thể đơn dòng ít gây tác dụng phụ hơn. Các KTĐD có gắn thuốc hoặc chất phóng xạ Các kháng thể đơn dòng loại này được dùng như các phương tiện chuyên chở mang các loại thuốc chống ung thư hoặc chất phóng xạ đi thẳng đến tế bào ung thư để giết nó. Liệu pháp miễn dòch dùng điều trò một số loại ung thư Tại Hoa Kỳ một số liệu pháp miễn dòch được cho phép chính thức dùng cho một số loại ung thư. Các liệu pháp miễn dòch đó gồm BGG, các cytokin. IFN alpha và Interleukin-2, các KTĐD rituximab (Rituxan) dùng cho lymphôm không Hodgkin và trastuzumab (Herceptin) dùng cho các ung thư vú tiến xa/ di căn. Các liệu pháp miễn dòch khác cũng cho thấy hiệu quả hứa hẹn và đang được đánh giá qua thử nghiệm lâm sàng ở pha I, pha II và pha III. Các liệu pháp nhắm trúng đích Các liệu pháp nhắm trúng đích (LPNTĐ) là gì? Các liệu pháp này dùng các loại thuốc để khóa sự tăng trưởng và lan tràn của ung thư. Chúng can thiệp vào các phân tử đặc hiệu trong cơ chế sinh ung và sự tăng trưởng của khối bướu. Vì các nhà nghiên cứu gọi các phân tử này là “ các đích phân tử”; nên các liệu pháp này được gọi là các liệu pháp nhắm trúng phân tử hay là các liệu pháp nhắm trúng đích. Đa số các liệu pháp này còn ở giai đoạn thử nghiệm tiền lâm sàng; nhưng vài loại cũng đã ở giai đoạn thử nghiệm lâm sàng và một số thì đã được phê chuẩn (đặc biệt do FDA) để tung ra thò trường. Các LPNTĐ được nghiên cứu để dùng riêng lẽ hoặc kết hợp với nhau, Ung Thư 119 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tổng Quan hoặc kết hợp với các liệu pháp khác như là hóa trò. Vài loại LPNTĐ: Các loại thuốc phân tử nhỏ còn được gọi là các chất ức chế sự dẫn truyền tín hiệu. Glivec hay Gleevec (STI – S71, hay là imatinib mesylate) là một loại thuốc phân tử nhỏ được FDA phê chuẩn (năm 2002) để điều trò bướu mô đệm bao tử – ruột (một loại ung thư hiếm gặp của đường tiêu hóa bao tử – ruột) và vài loại bệnh bạch cầu tủy mạn. Glivec nhắm vào các protein bất thường hay là các enzym; chúng được sản sinh bên trong các tế bào ung thư và kích thích sự tăng trưởng vô tổ chức – Iressa ( ZD1839) hay là gefinitib được FDA công nhận trong điều trò ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn tiến xa. Thuốc này nhằm khống chế EGFR (epidermal growth factor receptor – thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì), thụ thể này bò sản xuất quá lố do nhiều loại tế bào ung thư. Còn nhiều loại thuốc phân tử nhỏ đang được thử nghiệm lâm sàng tại Hoa Kỳ. Erbitux (Cetuximab) là một kháng thể đơn dòng nhắm vào đích là EGFR. Erbitux cho thấy có vai trò hứa hẹn trong điều trò ung thư đại trực tràng trong di căn. Các thuốc gây chết tế bào bằng cách can thiệp vào các protein dính líu tới quá trình này (còn gọi là sự tự vẫn tế bào) – Thuốc Velcade (boctezomib) được FDA công nhận để trò đa u tủy khi người bệnh không chòu các loại điều trò khác. Velcade làm cho các tế bào ung thư chết đi bằng cách khóa các enzym gọi là proteosom; enzym này giúp điều hòa chức năng và sự tăng trưởng tế bào. Liệu pháp nhắm trúng đích Các thuốc đã có trên thò trường được FDA (Mỹ) cho sử dụng Herceptin (Roche) Trastuzumab -25/7/1998 (FDA) CĐĐT: Ung thư vú di căn có biểu hiện quá lố HER2 - Đang thử nghiệm lâm sàng các chỉ đònh khác KTĐD kháng HER2 Bexxa (Corixa Corps) Tositumomab -27/6/2003 (FDA) CĐĐT: Lymphôm không Hodgkin, CD20+, kháng thuốc Rituxan - KTĐD kháng CD20 Gleevec, glivec (Norvatis) Imatinib mesylate -20/12/2002 (FDA) CĐĐT:BBC tuỷ mạn Ph+ Sarcôm mô đệm đường bao tử – ruột -Tấn công vào Tyrosin kinaz bcr-abl, phân tử nhỏ Erbitux (Merck) Cetuximab -12/2/2004 (FDA) CĐĐT: Carcinôm đại tràng di căn, đã thất bại với hóa trò - Kết hợp với Irinotecan KTĐD kháng EGFR Iressa (Astra Zeneca) Gefitinib -5/5/2003 (FDA) CĐĐT: Ung thư phổi không tế bào nhỏ, đã thất bại với phác đồ có platinum hoặc docetaxel KTĐD kháng EGFR Avastin (Roche) Bevacizumab -26/2/2004 (FDA) CĐĐT: Carcinôm đại trực tràng di căn, thất bại với phác đồ IFL - Thuốc kháng sinh mạch đầu tiên: KTĐD kháng VEGF Velcade (Millenium Pharma) Bortezomib -13/5/2003 (FDA) CĐĐT: Đa u tuỷ, đã điều trò 2 đợt hóa trò không hiệu quả - Ức chế proteasôm 26S → Gia tăng sự chết tế bào Tarceva (OSI Pharma) Erlotinib -18/11/2004 CĐĐT: Carcinôm không tế bào nhỏ tiến xa hoặc di căn, sau thất bại ít nhất 1 đợt hóa trò. - KTĐD kháng EGFR – Ức chế tyrosin kinaz kết hợp HER1/EGFR Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 120 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Các thuốc mới tấn công các đường dẫn truyền rối loạn Liệu pháp kháng sinh mạch Sự sinh mạch đó là quá trình của các mạch máu mới được hình thành. Ở các mô bình thường, sự sinh mạch là một quá trình bình thường. Chẳng hạn như các mạch máu mới thành lập để làm lành các vết thương. Đối với ung thư thì sự sinh mạch là nói đến sự tạo ra các mạch máu mới để cung cấp cho khối bướu các chất dinh dưỡng mà nó cần. Nếu không có máu nuôi riêng nó, một khối bướu không thể lớn hơn 2 milimet, lớn cỡ đầu ngọn bút chì. Liệu pháp kháng sinh mạch dùng những thứ thuốc hoặc các tác nhân khác để cản trở sự phát triển các mạch máu mới nuôi dưỡng khối ung thư. Cũng giống như bất cứ tế bào nào trong cơ thể, các tế bào ung thư cần oxy và các chất dinh dưỡng để sống còn. Các chất ức chế sinh mạch bỏ đói khối bướu bằng cách cắt đường tiếp vận (các mạch máu), làm giảm lượng oxy và các chất dinh dưỡng. Hậu quả của việc bỏ đói là khối bướu sẽ tan dần đến kích thước thật nhỏ và ngủ yên. Các thuốc kháng sinh mạch đang là lãnh vực đầy hấp dẫn đối với các người bệnh, các nhà nghiên cứu và đông đảo quần chúng. Mới đây thuốc kháng sinh mạch đầu tiên được FDA công nhận vào năm 2004 là Avastin (Bevacizumab). Các loại thuốc ức chế sinh mạch Các liệu pháp gen dùng điều trò ung thư Người ta đã bắt đầu làm cuộc thay đổi di truyền (thay các gen bên trong tế bào), các tế bào vốn có tính chất tự nhiên là nhắm đích vào các tế bào ung thư. Sau đó đưa trả các tế bào này vào trong cơ thể, tại đây chúng có thể hoạt động chống lại ung thư. Các thử nghiệm lâm sàng hiện đang dùng phương pháp nầy để điều trò mêlanôm ác. Các tế bào ung thư có thể được lấy ra khỏi cơ thể rồi được biến đổi di truyền nhằm gây một đáp ứng miễn dòch mạnh. Khi đưa trả các tế bào nầy vào cơ thể, người ta mong là chúng sẽ tác động như một vacxin. Một số thử nghiệm trên người đang theo cách này. Ung Thư 121 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tổng Quan Các khối bướu ác tính có thể được chích với các gen nhằm làm các tế bào ung thư dễ bò hủy hoại với một loại thuốc đặc trò. Nếu thành công thì việc trò liệu với thuốc nầy có thể chỉ giết các tế bào mang gen lạ. Nhờ các tế bào khác không bò thuốc tác động nên liệu pháp nầy hứa hẹn ít gây phản ứng phụ. Cách nầy đang dùng thử để điều trò các ung thư não. Các nhà nghiên cứu đã biết là các đột biến gen hoặc nhiễm virút tạo nên các thông tin sai lạc trong các mã chỉ đạo của các protein của gen đưa đến việc sản xuất các protein lệch lạc, chính các protein lệch lạc nầy tới phiên chúng lại gây ra ung thư. Một loại liệu pháp gen nhằm chặn đứng các gen trong các tế bào ung thư sản xuất các protein gây ung thư. Liệu pháp nầy chặn đứng các tế bào ung thư sinh sôi bằng cách đưa các nhánh RNA đã được thao tác sao cho kết hợp và gắn dính vào chuỗi DNA đang sinh sôi của các tế bào ung thư. Các liệu pháp khác Tia lade Phẫu thuật với tia lade: chỉ công dụng ở vài giai đoạn ung thư thanh quản, cổ tử cung, da, phổi, âm đạo, dương vật…Nhiệt trò dùng tia lade: là ứng dụng mới nhất đang nghiên cứu để điều trò ung thư vú, thực quản, da, ruột già, phổi, não, cổ tử cung… Có thể hy vọng vào tương lai của liệu pháp tia lade. Nhiệt trò: Các loại: tại chỗ, tại vùng và toàn thân (dùng cho di căn) - Đang thử nghiệm lâm sàng-Còn phải nghiên cứu nhiều mới thành liệu pháp chữa trò. Liệu pháp quang động học (photodynamic therapy –PDT): FDA công nhận từ năm 1995, dùng chất photofrin trong quang động học để điều trò tạm bợ ung thư thực quản nghẹt hoàn toàn hoặc một phần mà tia lade ND.YAG không hiệu quả. Vai trò của các liệu pháp mới Các liệu pháp mới làm phong phú thêm nguyên lý trò liệu đa mô thức Các liệu pháp nhắm trúng đích Ngăn chặn ung thư mà không giết bỏ ung thư Hứa hẹn đưa tế bào ung thư trở lại bình thường Xử lý ung thư một cách rốt ráo và dòu dàng KẾT LUẬN Thành quả của dòch tễ học mở ra những viễn tượng mới: biết được các ung thư thường gặp để xây dựng chiến lược phòng chống thích hợp; biết rõ các nguyên nhân để phòng ngừa có hiệu quả. Chỉ mới vài thập niên trở lại đây, sự hiểu biết về ung thư đã có những đột phá ngoạn mục, nhờ các thành tựu tuyệt vời trong lãnh vực nghiên cứu sinh học ung thư. Điều đáng vui mừng là các kết quả thu hoạch được từ các phòng thí nghiệm lại được chuyển nhanh sang lónh vực ứng dụng lâm sàng. Hy vọng chống lại ung thư một cách đúng mức và có hiệu quả ngày càng vững chắc. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 122 . học ung thư hay là tình hình mắc bệnh ung thư trên toàn thế giới và ở nước ta. - Cơ chế sinh bệnh ung thư: gen và ung thư. - Các phương pháp điều trò ung thư: các liệu pháp mới được bổ sung. vào kho vũ khí chống ung thư. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ Con người thư ng bò các loại ung thư gì? Hay là tình hình bệnh ung thư trên toàn thế giới Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC) đã cho. mới: biết được các ung thư thường gặp để xây dựng chiến lược phòng chống thích hợp; biết rõ các nguyên nhân để phòng ngừa có hiệu quả. Chỉ mới vài thập niên trở lại đây, sự hiểu biết về ung thư