HỘI CHỨNG THẬN TO 1. Khái niệm. Bình thường, mỗi người có 2 thận hình hạt đậu nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống từ đốt sống ngực 10 đến đốt sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái. Trọng lượng mỗi thận của người Việt Nam từ 130 - 140 gram. Kích thước thận: dài 9 - 12cm, rộng 4 - 6cm, dày 3 - 4cm. Trong lâm sàng khi kích thước thận và/hoặc trọng lượng vượt quá giới hạn bình thường được gọi là thận to. Có nhiều nguyên nhân gây thận to như: ứ mủ, ứ nước thận, ung thư thận, thận đa nang Chẩn đoán thận to dựa vào thăm khám lâm sàng (là nhìn, sờ, gõ ) và cận lâm sàng (như X quang, siêu âm ). Tùy từng nguyên nhân gây thận to mà có thêm các biểu hiện đặc trưng của nguyên nhân đó. 2. Chẩn đoán thận to. + Người bệnh có thể đau âm ỉ kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, kèm cảm giác tức nặng vùng sau mãn sườn ở cả 2 bên hoặc một bên. Triệu chứng này có thể mơ hồ khó nhận thấy, nhưng cũng có thể biểu hiện cấp tính, phụ thuộc vào nguyên nhân gây thận to và các triệu chứng khác như: đái máu, đái mủ. + Khám lâm sàng: - Nhìn vùng mãn sườn hoặc vùng hố thận tương ứng phía sau có thể thấy nổi vồng, dày lên hơn bình thường ở hai bên hoặc một bên thận. - Sờ vào vùng mãn sườn 2 bên nếu có thận to sẽ thấy cảm giác khối chắc dưới tay. Dấu hiệu chạm thận dương tính, bập bềnh thận dương tính. . Dấu hiệu chạm thận: bệnh nhân nằm tư thế ngửa, 2 gối gấp thở đều. Bàn tay đặt lên trên vùng mạn sườn tương ứng với vị trí của thận, ấn xuống theo nhịp thở từ trên xuống, hướng từ ngoài vào rồi từ trong ra nhiều lần. Bàn tay kia đặt phía sau vùng hố thắt lưng, nếu có cảm giác chạm vào một khối đặc được gọi là chạm thận hay chạm thắt lưng dương tính. Dấu hiệu chạm thận (+) là biểu hiện thận to, nhưng cũng có thể một khối u khác nằm sau phúc mạc mà không phải thận. Bên phải nếu gan to, bên trái nếu lách to hoặc một khối u khác trong ổ bụng thì chạm thận (-), nếu gan lách to thì gõ đục ở vị trí tương ứng trên thành bụng và dấu hiệu bập bềnh thận (-). . Dấu hiệu bập bềnh thận: tư thế bệnh nhân như làm dấu hiệu chạm thận. Bàn tay để trên thành bụng vùng mãn sườn tương ứng với vị trí của thận ấn xuống nhẹ rồi để yên, bàn tay kia đặt phía dưới tương ứng, dùng các ngón tay đẩy hất lên rồi để yên, dùng các ngón tay của bàn tay trên ấn xuống. Động tác làm như vậy cần rứt khoát, nhiều lần. Khi bàn tay trên và bàn tay dưới có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, di động bập bềnh, được gọi là dấu hiệu bập bềnh thận (+). Dấu hiệu này rất có giá trị trong chẩn đoán thận to. - Cận lâm sàng: Để chẩn đoán xác định thận to cần phải làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm thận, chụp thận bơm hơi sau phúc mạc, chụp thận có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, chụp thận có bơm thuốc cản quang ngược dòng, chụp CT scanner, chụp MRI Những nguyên nhân thường gặp gây thận to trong lâm sàng là ứ mủ thận, ứ nước thận, ung thư thận và thận đa nang. Mỗi loại đều có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng. 2.1. Thận to do ứ mủ: Là một tình trạng bệnh nặng, do ứ đọng mủ tại thận dẫn đến sự phá hủy nhu mô thận và tổ chức xung quanh thận làm thận mất chức năng. Triệu chứng của thận to do ứ mủ được thể hiện: + Lâm sàng: - Biểu hiện tình trạng cấp tính, diễn biến nhanh do tình trạng nhiễm khuẩn: bệnh nhân sốt 39-40 o C, rét run, mạch nhanh, lưỡi bẩn, tình trạng nhiễm độc-nhiễm trùng. - Bệnh nhân đau tức nặng vùng mạng sườn và/hoặc hố thắt lưng một hoặc cả hai bên, đau âm ỉ kéo dài, có khi suốt ngày vì các đường bài tiết của thận bị giãn căng do ứ nước tiểu chuyển sang ứ mủ. - Nước tiểu màu đục do có lẫn mủ, đôi khi đái máu toàn bãi. - Khám: thận to mềm, di động, đau khi khám, dấu hiệu chạm thận rõ. Tuy nhiên, nhiều trường hợp thận ứ mủ lại viêm dính với tổ chức xung quanh nên khi khám thấy thận to nhưng không di động, dấu hiệu chạm thận không rõ nên phải nhờ phương pháp cận lâm sàng để xác định. + Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: . Bạch cầu tăng, có khi tới 30.000/mm 3 , trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng (công thức bạch cầu chuyển trái), tốc độ máu lắng tăng. . Hồng cầu thấp nếu có suy thận hoặc bệnh thận mãn tính lâu ngày gây thiếu máu. . Urê, creatinin máu tăng, mức lọc cầu thận giảm nếu có suy thận. - Xét nghiệm nước tiểu: . Có tế bào mủ, bạch cầu (có thể có hồng cầu và vi khuẩn) soi tươi khi số lượng vi khuẩn 10 5 /ml nước tiểu lấy giữa dòng đúng phương pháp là có nhiều khuẩn niệu; hoặc lấy nước tiểu chọc hút trực tiếp từ bàng quang nuôi cấy vi khuẩn có vi khuẩn gây bệnh mọc > 10 3 vi khuẩn/ml. - X quang hệ tiết niệu: bóng thận to, có thể có hình ảnh sỏi gây tắc đường niệu. - X quang UIV: . Thận câm ở 2/3 trường hợp ứ mủ, thận còn hoạt động nhưng giảm chức năng, biểu hiện: bài tiết thuốc chậm, đài-bể thận giãn, nhu mô mỏng, bờ thận căng phồng, có khi thấy sỏi trong đài-bể thận. . Hình ảnh hoạt động thận bên lành. Nếu to ra là chức năng hoạt động thận lành còn tốt, bù trừ cho bên bị bệnh. - X quang niệu quản ngược dòng: thấy được vị trí tắc bể thận và nguyên nhân gây tắc đường niệu. - X quang chụp bể thận-niệu quản xuôi dòng: cho kích thước thận to, hình ảnh dãn đài bể thận. - Siêu âm: rất quan trọng, cho thấy hình ảnh gián tiếp của thận to là đài bể thận giãn, có thể tìm được nguyên nhân, vị trí tắc và phát hiện tổn thương hoặc dịch ứ đọng ở tổ chức quanh thận. Trên đây là các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thận to do ứ mủ thận. Trong lâm sàng cần phân biệt với thận to do ứ nước thận: không có biểu hiện nhiễm khuẩn. Thận có thể căng to nhưng không đau, mềm, không rắn chắc. Chụp UIV thận có thể còn chức năng và siêu âm là dịch ứ đọng trong không có vật cản âm của mủ thận. 2.2. Thận to do ung thư: + Lâm sàng: Khám: sờ thấy khối u vùng mạn sườn với đặc điểm: rắn chắc, bờ đều hoặc gồ ghề, di động nhiều hay ít. Các dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận (+) rõ. Ngoài ra còn có thể thấy: - Giãn tĩnh mạch thừng tinh cùng bên thận bị bệnh. - Chảy máu sau phúc mạc: bệnh nhân đau giữ dội, sốt và các triệu chứng của chảy máu trong khi khối u vỡ đột ngột. - Hội chứng cận u (paraneoplasic syndrome): hội chứng cận u được thể hiện trên lâm sàng: . Sốt 39 - 40 o C trong nhiều tháng do hoại tử trong thận hoặc các chất sinh nhiệt của K thận là nguyên nhân gây sốt. . Đa hồng cầu: nguyên nhân do u phóng ra nhiều erythropoietin. . Nồng độ canxi máu tăng do ung thư tiết chất giống hormon tuyến cận giáp hoặc di căn vào trong xương gây kích thích hủy cốt bào làm canxi tăng trong máu. . Tăng huyết áp do u tiết renin hay do u chèn ép động mạch thận gây thiếu máu thận làm tăng tiết renin. - Ung thư di căn tới các cơ quan khác như: phổi, xương, gan - Ngoài các triệu chứng trên, đái máu gặp 80% với các đặc điểm: đái máu đại thể, toàn bãi, không đau, không sốt (những khi đái ra máu nhiều có cục máu đông gây tắc nghẽn đường dẫn niệu cũng có thể có cơn đau quặn thận). Cần chú ý: đái ra máu một cách bất ngờ, bỗng nhiên dừng lại rồi lại tái phát không rõ nguyên nhân là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong K thận. - Đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ lan ra trước hoặc xuống dưới do u phát triển to làm căng bao thận, đau từng cơn hay đau quặn thận do máu di chuyển xuống bàng quang. + Cận lâm sàng: - Siêu âm: có hình ảnh một khối u đặc, không đồng nhất, bờ không đều. - Chụp UIV: bóng thận to hơn bình thường, bờ cũng không đều, có hình ảnh vôi hoá. Một số trường hợp thấy mất bài tiết và một số hình ảnh khác: chèn ép đẩy đài bể thận. - Chụp động mạch thận: thấy một khối u tăng tưới máu, hình ảnh hỗn loạn của hệ động mạch hoặc hình ảnh co mạch do hoại tử, hoặc 10% ung thư thận không được tưới máu. - Chụp cắt lớp điện toán thận: thấy một khối dày, không đồng nhất, tỷ trọng ngang hoặc kém nhu mô thận, các vùng hoại tử càng giảm tỷ trọng. + Đặc biệt, trong lâm sàng thường gặp loại K nguyên bào thận là loại K nguyên phát, hay gặp ở trẻ em ở độ 3 - 4 tuổi, thường kết hợp dị dạng bẩm sinh về tiết niệu và một số cơ quan khác. Lâm sàng: khối u ở bụng phát triển nhanh, làm bụng to nhanh, u thường tròn, rắn, chắc, bờ đều, ít đái ra máu mà nổi trội là rối loạn tiêu hoá, toàn thân giảm sút nhanh. Bệnh nhân thường sống được dưới 10 tuổi. 2.3. Thận to do thận đa nang: + Lâm sàng: - Quá trình diễn biến khá dài vì các nang thật lúc đầu còn nhỏ đều thông với ống thận để thành nang lớn. Thường gặp ở tuổi thành niên với các triệu chứng đa dạng: . Đau lưng vừa hay đau dữ dội lan về trước lên ngực do nang chèn ép. . Đái ra máu là nguyên nhân đưa bệnh nhân đi khám (đái ra máu là do vỡ nang hay sỏi thận). . Tăng huyết áp do các động mạch trong thận bị chèn ép. . Nhiễm khuẩn niệu. - Có thể thấy 30% trong thận đa nang có nang gan, còn có thể gặp nang ở buồng trứng và ở phổi. - Ngoài ra còn thấy các biểu hiện kết hợp như: hở van động mạch chủ, hở van 3 lá, tai biến mạch máu não do phình động mạch não (gặp 10% trong bệnh nhân thận đa nang). - Thận đa nang còn kèm sỏi urat (12%). - Khi đã suy thận thì có các triệu chứng của suy thận (tùy giai đoạn suy thận). + Cận lâm sàng: - Hồng cầu có thể tăng do nang thận tiết erythropoietin. - Hoặc hồng cầu, huyết sắc tố giảm khi có suy thận; hoặc đái ra máu, mức độ phụ thuộc vào giai đoạn suy thận và mức độ đái ra máu. - Urê, creatinin tăng khi có suy thận. - Các men SGOT, SGPT có thể tăng và/hoặc có suy chức năng gan khi có gan đa nang. - Chụp thận với thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép chẩn đoán đúng 80% thận đa nang: hai thận to hơn bình thường, các đài thận có hình kéo dài, đổi hướng, bị chèn ép tạo ra nhiều hình khác nhau. - Chụp động mạch thận có hình ảnh khoảng vô mạch ở các chỗ có nang. - Chụp cắt lớp điện toán để phát hiện sỏi không cản quang, chẩn đoán xác định với K thận và đồng thời phát hiện tổn thương gan, tụy, phổi, lách, buồng trứng - X quang bơm khí sau phúc mạc + chụp UIV thấy có hình thận to chèn đẩy đài bể thận làm mảnh các đài bể thận. - Siêu âm: kích thước thận to, đường viền không đều, giới hạn tủy vỏ mất, toàn bộ thận thấy rất nhiều nang, có thể thấy nang ở gan, ở tụy. . vượt quá giới hạn bình thường được gọi là thận to. Có nhiều nguyên nhân gây thận to như: ứ mủ, ứ nước thận, ung thư thận, thận đa nang Chẩn đoán thận to dựa vào thăm khám lâm sàng (là nhìn,. của thận to do ứ mủ thận. Trong lâm sàng cần phân biệt với thận to do ứ nước thận: không có biểu hiện nhiễm khuẩn. Thận có thể căng to nhưng không đau, mềm, không rắn chắc. Chụp UIV thận có. mạc + chụp UIV thấy có hình thận to chèn đẩy đài bể thận làm mảnh các đài bể thận. - Siêu âm: kích thước thận to, đường viền không đều, giới hạn tủy vỏ mất, to n bộ thận thấy rất nhiều nang,