VIÊM CẦU THÂN CẤP TÍNH pptx

VIÊM CẦU THÂN CẤP TÍNH 1. ĐỊNH NGHĨA. Viêm cầu thân cấp tính (VCTC) (hay còn gọi là viêm cầu thân sau nhiễm liên cầu khuẩn) là tình trạng viêm lan toả không nung mủ ở tất cả các cầu thân của hai thân. Bệnh xuất hiện sau viêm họng hoặc sau nhiễm khuẩn ngoài da do liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A. Bệnh viêm cầu thân cấp là bệnh lý phức hợp miễn dịch. Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng: phù, tăng huyết áp, đái máu và protein niệu; đại bộ phận là hồi phục hoàn toàn trong vòng 4- 6 tuần lễ. 2. CĂN NGUYÊN. - Liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A: tất cả các típ của liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A đều có thể gây thấp tim, nhưng chỉ có một số típ gây viêm cầu thân cấp tính. Những típ thường gặp là: típ 4, típ 12, típ 13, típ 25, típ 31, típ 49 VCTC thường xảy ra sau nhiễm liên cầu từ 10 đến 15 ngày. Ở nước ta, viêm cầu thân cấp hầu hết xảy ra sau nhiễm khuẩn ngoài da do liên cầu, chiếm tỷ lệ trên 60% và 40% viêm cầu thân cấp xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Ngược lại, ở châu Âu, viêm cầu thân cấp hầu hết xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi 4 -7 tuổi, tỷ lệ bệnh giảm dần theo lứa tuổi và ít gặp ở người lớn. Người ta có thể xác định sự có mặt của của liên cầu ở các ổ nhiễm khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy, nhưng việc nuôi cấy có thể gặp một số khó khăn do bệnh nhân đã dùng kháng sinh và đòi hỏi kỹ thuật nhất định. Xu hướng xác định sự hiện diện của liên cầu khuẩn tan máu bêta bằng cách xác định các kháng thể chống lại một số men do liên cầu tiết ra trong quá trình phát triển. Những kháng thể đó là: - ASLO (anti streptolysin 0). - ASK (anti streptokinase). - AH (anti hyaluronidase). - ANADase (adenine dinucleotidase). - ADNAse (anti deoxy ribonuclease). Trong số các kháng thể trên, ASLO có giá trị nhất, ASLO tăng sớm và kéo dài trong nhiều tháng. 95% viêm cầu thân cấp tính do liên cầu khuẩn có tăng hiệu giá ASLO. Vì vậy, ASLO được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm liên cầu khuẩn Ngoài liên cầu khuẩn, viêm cầu thân cấp có thể do tụ cầu, phế cầu và virut nhưng rất hiếm gặp. Viêm cầu thân cấp do nhiễm liên cầu khuẩn thường gọi là viêm cầu thân cấp cổ điển, hay gọi là bệnh viêm cầu thân cấp. Những trường hợp viêm cầu thân cấp do các căn nguyên khác gọi là hội chứng viêm cầu thân cấp (HCVCTC). Nguyên nhân của HCVCTC thường gặp là: - Viêm cầu thân do luput. - Tổn thương thân do đái đường. - Viêm mạch nhỏ dạng nút. - Henoch-Scholein. - Viêm cầu thân trong bệnh Osler. - Bệnh Berger (bệnh thân do IgA). - Hội chứng Goodpasturê. - Đợt bột phát của viêm cầu thân tiên phát. 3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ. 3.1. Đại thể: Hai thân to hơn bình thường, màu hơi nhợt, vỏ dễ bóc tách; điều đó chứng tỏ quá trình viêm còn khu trú trong nhu mô thân, trên mặt cắt có một số nốt xuất huyết. 3.2. Vi thể: - Nhìn trên kính hiển vi quang học: Các cầu thân to hơn bình thường, tăng sinh các tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu và đặc biệt là sự xâm nhập của một số bạch cầu đa nhân trong cuộn mạch cầu thân. Hậu quả của quá trình tăng sinh là làm cho lòng mao mạch thu hẹp. Khoang Bowmann thu nhỏ, một số cuộn mạch dính vào lá thành Bowmann. Màng nền cầu thân không dày hoặc dày không đồng đều. Tổ chức mô kẽ thân bình thường. - Nhìn trên kính hiển vi điện tử: Ngoài tình trạng tăng sinh các tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mô và sự nhập của bạch cầu đa nhân, người ta có thể phát hiện được những ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch (PHMD) ở phía ngoài màng nền dưới bề mặt tế bào biểu mô. Những ổ lắng PHMD này tương đối lớn, hơi tròn tạo nên những hình gò, hình bướu (humps) ở phía ngoài màng nền; không có ổ lắng đọng PHMD trong gian mạch và trong màng nền dưới bề mặt nội mô. - Miễn dịch huỳnh quang dương tính với IgG và bổ thể (C3). Những ổ lắng đọng bắt màu huỳnh quang tạo nên những chấm nhỏ nằm rải rác dọc theo màng nền cầu thân. Những ổ lắng đọng PHMD chỉ tồn đọng trong thời gian tiến triển của bệnh, mất đi sau vài tháng. 4. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC. 4.1. Cơ chế bệnh sinh: (sơ đồ 1) Bệnh viêm cầu thân cấp là một bệnh lý gây ra do phức hợp miễn dịch. Sự xâm nhập của liên cầu khuẩn kích thích cơ thể sản sinh kháng thể chống lại những kháng nguyên hoà tan của liên cầu khuẩn. Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể tạo nên phức hợp miễn dịch trong thời gian từ 7 đến 15 ngày kể từ lúc nhiễm liên cầu khuẩn. Trong điều kiện kháng thể dư thừa sẽ tạo nên một PHMD có phân tử lượng lớn, dễ kết tủa sẽ bị hệ thống lưới nội mô bắt giữ và tiêu huỷ loại khỏi vòng tuần hoàn. Ngược lại, trong điều kiện kháng nguyên dư thừa sẽ tạo nên PHMD kháng nguyên-kháng thể có phân tử lượng nhỏ thoát khỏi sự kiểm soát của hệ thống lưới nội mô lưu hành trong máu và lắng đọng tại cầu thân. Sự tương tác giữa kháng nguyên-kháng thể và sự lắng đọng PHMD trong cầu thân đã hoạt hoá hệ thống bổ thể, hoạt hoá hệ thống đông máu, hệ thống kinin, hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast và tiểu cầu, nhằm mục đích loại phức hợp miễn dịch khỏi tuần hoàn và dọn sạch các ổ lắng đọng PHMD trong cầu thân. Tác động của các hệ thống sinh học và sự hoạt động của các tế bào dẫn đến sự hình thành quá trình viêm cấp tính ở cầu thân với tình trạng tăng sinh tế bào, phù nề xuất tiết. Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thân cấp Histamin NCF Tế bào Mast C789 Bạch cầu Tiểu cầu KN - KT Bổ thể Tăng tính thấm thành mạch Đông máu DPF Thực bào PHMD Phân hủ y tế bào Protein + HC niệu Tổn thương cầu thận C5a C1 a C5a C5b Khác với viêm cầu thân mạn không rõ căn nguyên, kháng nguyên trong viêm cầu thân cấp tính là các kháng nguyên hoà tan của liên cầu khuẩn lưu hành trong máu có tính nhất thời, phụ thuộc vào sự tồn tại của ổ nhiễm khuẩn. Phức hợp miễn dịch trong viêm cầu thân cấp có phân tử lượng thấp, vượt qua màng nền một cách dễ dàng, tạo nên những ổ lắng đọng hình bướu (humps) ngoài màng nền dưới bề mặt biểu mô. Nếu chúng ta điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh hoặc bằng phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (tức là loại bỏ nguồn cung cấp kháng nguyên, ngăn cản hình thành phức hợp miễn dịch) thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn. 4.2. Sinh lý bệnh học của viêm cầu thân cấp (sơ đồ 2). - Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể tác động lên toàn bộ hệ thống mạch máu ngoại vi và mao mạch cầu thân gây viêm cầu thân. - Tác dụng trên mao mạch ngoại vi: . Tăng tính thấm mao mạch gây ứ dịch ở khoang gian bào. . Co mạch máu làm tăng sức cản ngoại vi. - Tác dụng trên mao mạch cầu thân: . Tăng tính thấm mao mạch cầu thân. Protein vượt qua màng nền vào khoang Bowmann, làm xuất hiện protein niệu. . Tăng sinh, phù nề làm giảm dòng máu đến thân dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá hệ RAA gây tăng huyết áp. Có thể tăng huyết áp kịch phát gây co giật, hôn mê và suy tim cấp tính, hen tim, phù phổi cấp. . Mức lọc cầu thân giảm gây ứ muối và nước, mặt khác ứ muối và nước còn do tác dụng của sự tăng tiết aldosteron và ADH. Hậu quả của ứ nước và muối dẫn đến phù. . Mức lọc cầu thân giảm gây thiểu niệu, vô niệu, tăng urê máu, tăng creatinin và rối loạn nước-điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm-toan. Sơ đồ 2 : Sinh lý bệnh học của viêm cầu thân cấp. 5. TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA VIÊM CẦU THÂN CẤP. Triệu chứng học của viêm cầu thân cấp rất đa dạng. Bệnh có thể diễn ra một cách thầm lặng kín đáo, bệnh nhân không biết mình bị bệnh, không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có hồng cầu niệu vi thể và protein niệu. Nhưng bệnh cũng có thể phát triển hết sức rầm rộ. Triệu chứng chủ yếu của viêm cầu thân cấp tính là: Phù urê, creatinin tăng Đái ít Giữ nước muối Phù não THA Suy tim Mức lọc cầu thận giảm Aldosteron và ADH tăng Giảm dòng máu đến thận Tăng tính thấm mao mạch Tăng tính thấm mao mạch Phù nề tăng sinh Co mạch Viêm mao mạch cầu thận (VCT) KN - KT Viêm mao mạch ngoại vi Tăng Renin Protein niệu HC niệu [...]... Suy tim cấp tính - Phù phổi cấp - Suy thân cấp tính không được cấp cứu kịp thời, tử vong do nhiễm toan chuyển hoá - Tăng kali máu, ngừng tim đột ngột 6.1.3 Tiến triển mạn tính: Protein niệu kéo dài trên 6 tháng, bệnh không còn khả năng tự hồi phục, viêm cầu thân cấp tính trở thành viêm cầu thân mạn tính với các hình thái lâm sàng sau: - Viêm cầu thân mạn tính tiềm tàng: protein niệu và hồng cầu niệu... cầu thân tăng sinh ngoài mao mạch, viêm cầu thân bán cấp, viêm cầu thân ác tính Bệnh tiến triển liên tục với những đợt suy thân cấp tính, dần dần xuất hiện suy thân mạn tính không hồi phục: tăng urê máu, tăng creatinin máu tuần tiễn, tăng huyết áp, thiếu máu; bệnh nhân tử vong trong vòng 2 năm Sơ đồ 3: Diễn biến của viêm cầu thân cấp Tử vong Khỏi 95% VCTC Suy thận cấp Protein HC niệu Suy thận mạn HCTH... lâm sàng - Viêm cầu thân mạn với biểu hiện: phù, protein niệu, hồng cầu niệu Tiến triển thành từng đợt kéo dài trong nhiều năm - Hội chứng thân hư: phù to, protein niệu, giảm protein máu và giảm albumin máu, tăng lipit máu Hội chứng thân hư không đơn thuần thường kèm theo hồng cầu niệu, thể bệnh thường gặp là viêm cầu thân màng tăng sinh - Viêm thân tiến triển nhanh hay còn gọi là viêm cầu thân tăng... thân cấp tính: thiểu niệu, vô niệu kéo dài, tăng urê máu, tăng creatinin máu Nếu suy thân cấp tái diễn nhiều đợt là một dấu hiệu xấu, nguy cơ có thể dẫn đến viêm cầu thân tiến triển nhanh, viêm cầu thân tăng sinh ngoài mao mạch 5.6 Một số triệu chứng khác: - Sốt nhẹ 37,5oC - 38,5oC - Đau tức vùng thân, có thể có cơn đau quặn thân - Đau bụng, bụng chướng nhẹ, buồn nôn, đi lỏng; không ít trường hợp viêm. .. thân do IgA: bệnh Berger do Berger mô tả 1968; biểu hiện lâm sàng là viêm cầu thân mạn tính, đái ra máu đại thể có tính chất chu kỳ - Đợt bột phát của viêm cầu thân mạn tính tiên phát, cũng có thể bột phát sau nhiễm khuẩn nhưng không có mối liên quan chặt chẽ với nhiễm khuẩn, chỉ cần sốt một vài ngày đã xuất hiện bệnh cảnh của viêm cầu thân Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, không tự hồi phục trong vòng... trong khoảng 160/90 mmHg; các triệu chứng biểu hiện kín đáo Những trường hợp tăng huyết áp có tính chất nhất thời ở trẻ em và người trẻ phải nghĩ đến tăng huyết áp do viêm cầu thân cấp tính và cần phải xét nghiệm nước tiểu một cách cẩn thân để tìm protein niệu và hồng cầu niệu vi thể 7.4 Thể suy thân cấp tính: Biểu hiện bằng đái ra ít, số lượng nước tiểu 200-500 ml/ngày, kéo dài 6 -7 ngày kèm theo... Đái ra máu trong viêm cầu thân cấp tính không ảnh hưởng đến tình trạng chung của cơ thể Đái ra máu vi thể có thể kéo dài vài tháng Đái ra máu là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán viêm cầu thân cấp tính, nếu không có đái ra máu cần xem lại chẩn đoán 5.3 Tăng huyết áp (THA): Tăng huyết áp là một triệu chứng lâm sàng thường gặp Tăng huyết áp là dấu hiệu gián tiếp về tình trạng viêm, phù nề, xuất... gặp suy thân cấp trầm trọng 8 CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 8.1 Chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn sau: - Phù - Đái ra máu đại thể hoặc vi thể - Protein niệu (++) - Tăng huyết áp - Xuất hiện sau nhiễm liên cầu khuẩn vùng họng hoặc ngoài da, ASLO (+); xảy ra ở trẻ em Tiêu chuẩn bắt buộc là protein niệu và hồng cầu niệu, kết hợp với dấu hiệu nhiễm liên cầu khuẩn 8.2 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm cầu thân do... và cũng có thể do bệnh lý cơ tim trong viêm cầu thân cấp tính Suy tim cấp tính với biểu hiện khó thở, không nằm được và có thể dẫn đến phù phổi: bệnh nhân khó thở dữ dội, toát mồi hôi, thở nhanh và nông; co rút hố trên ức, hố trên đòn, co rút khoang gian sườn; ho và khạc ra bọt màu hồng; nghe phổi có nhiều ran ẩm, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm Nếu không được cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong... lúc protein niệu âm tính Không làm việc nặng, tránh nhiễm lạnh và tránh bị nhiễm khuẩn thêm (bệnh tái phát với bất kỳ một nhiễm khuẩn nào kể cả nhiễm virut) và không nên tiếp xúc với người nhiễm khuẩn cấp tính có tính lây truyền Nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, lao động nặng là những yếu tố nguy cơ gây tái phát 9.2 Kháng sinh: Kháng sinh chống liên cầu khuẩn nhằm mục đích loại nguồn cung cấp kháng nguyên cho . phế cầu và virut nhưng rất hiếm gặp. Viêm cầu thân cấp do nhiễm liên cầu khuẩn thường gọi là viêm cầu thân cấp cổ điển, hay gọi là bệnh viêm cầu thân cấp. Những trường hợp viêm cầu thân cấp. VIÊM CẦU THÂN CẤP TÍNH 1. ĐỊNH NGHĨA. Viêm cầu thân cấp tính (VCTC) (hay còn gọi là viêm cầu thân sau nhiễm liên cầu khuẩn) là tình trạng viêm lan toả không nung mủ ở tất cả các cầu thân. khả năng tự hồi phục, viêm cầu thân cấp tính trở thành viêm cầu thân mạn tính với các hình thái lâm sàng sau: - Viêm cầu thân mạn tính tiềm tàng: protein niệu và hồng cầu niệu không có triệu