BỆNH PARKINSON (Parkinson disease) pdf

BỆNH PARKINSON (Parkinson disease) 1- Đại cương 1.1.Thuật ngữ Liệt rung” (shaking palsy). Bệnh Parkinson: Parkinson , Disease Hội chứng Parkinson: Parkinsonism 1.2. Định nghĩa: Pirkinson là bệnh thoái hoá thần kinh biểu hiện bằng tam chứng lâm sàng: run, thiểu động và tăng trương lực. 2. Nguyên nhân và bệnh sinh. 2.1. Nguyên nhân: Nguyên nhân của bệnh Parkinson còn chưa được xác định. 2.2. Giải phẫu bệnh: Nền tảng của bệnh Parkinsson là thoái hoá phần đặc của liềm đen (substantia nigra pars compacta). Trong đó liềm đen nhợt nhạt, mất sắc tố và mất neurons, trong các neurons còn sống sót thấy các thể LEVY trong bào tương [đó là các thể nội bào ưa axit (eosinophil) được bao quanh bởi một vùng sáng (clear halo)], ngoài ra còn thấy tế bào thần kinh đệm trong liềm đen (quá trình gliosis). 3. Cơ chế bệnh sinh. Hiện nay tồn tại một số giả thuyết về bệnh căn, bệnh sinh Parkinson như sau: - Giả thuyết về quá trình lão hoá. - Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson: + Các tác nhân nhiễm . + Vai trò của chấn thương. + Các tác nhân nhiễm độc. - Yếu tố di truyền: + Hầu hết các trường hợp Parkinson xuất hiện có tính chất tản phát. Tuy nhiên cũng có những trường hợp bệnh mang tính chất gia đình. + Bệnh Parkinson liên quan nhiẽm sắc thể số 4: có chứa gen chịu trách nhiệm mã hoá một loại protein tên là -synucléine ở tiền sinap thần kinh. + Bệnh Parkinson liên quan nhiễm sắc thẻ số 2: người ta tìm thấy một gen trên nhiễm sắc thể số 2 có vai trò trong Parkinson gia đình di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường. + Parkinson liên quan nhiễm sắc thể 19: chứa gen APOE (mã hoá Apolipoprotein-E) nằm trên NST 19 có liên quan với bệnh Parkinson. Gen này có 3 Alen (APOE-ồ;2;8%, APOE-ồ;3;77% và APOE-ồ;4;15% ở người bình thường) nhưng ở bệnh nhân Parkinson tỷ lệ APOE-ồ2 là 12,6%. Tác giả cho rằng APOE- ồ2 là yếu tố nguy cơ mắc bệnh Parkinson. + Parkinson liên quan nhiễm sắc thể số 6 : và 40% bệnh nhân có yếu tố gia đình có đột biến gen Parkin (nằm trên NST số 6). - Mối liên quan giữa sự chết theo chương trình của các neuron dopaminergic với bệnh Parkinson. - Hiện tượng tự miễn. - Sai sót của quá trình chuyển hoá liên kết sulfo. - Tác động của yếu tố tăng trưởng. - Cho đến nay vẫn chưa thấy tác giả nào công bố tác dụng khả quan của GDNF. - Vai trò của các gốc tự do trong cơ chế gây chết các neuron dopaminergic. + Các neuron dopaminergic là các neuron tiếp xúc nhiều với các gốc tự do. + Thiếu vitamin E (chất chống oxy hoá mạnh) có thể gây rối loạn chức năng đường liềm đen-thể vân, mất các neuron dopaminergic. + Quần thể các neuron dopaminergic càng tiếp xúc với các gốc tự do nhiều thì càng dễ bị tổn thương. + Ở bệnh nhân Parkinson có các dấu hiệu của stress oxy hoá ở liềm đen: mức độ peroxy hoá lipid (một dấu hiệu chỉ điểm của hiện diện gốc tự do) tăng ở phần đặc của liềm đen. 4. Đặc điểm Lâm sàng hội chứng Parkinson 4.1. Triệu chứng cổ điển: - Bất động (akinesia) - Kèm theo ít nhất một trong những triệu chứng sau: + Co cứng ngoại tháp + Run khi nghỉ và + Mất ổn định về tư thế. 4.2. Các triệu chứng phối hợp khác: - Rối loạn thần kinh thực vật: + Hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở 50% người bệnh. + Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng, khó nuốt, giảm tiết nước bọt, buồn nôn, trào ngược thực quản và táo bón. + Rối loạn tình dục: Thường gặp là giảm nhu cầu tình dục. + Rối loạn cơ tròn-bàng quang biểu hiện là dấu hiệu mót tiểu không nhịn đư- ợc, đi tiểu nhiều lần và đái dầm về ban đêm. + Tăng tiết mồ hôi + Ban tím hình lưới ngoài da (livedo reticularis) - Rối loạn cảm giác: - Đau (quanh khớp vai, khớp háng hoặc, kiểu dây toạ hoặc dạng "chuột rút" xảy ra trước khi có các triệu chứng Parkinson hoặc ở giai đoạn có triệu chứng bất động) loại đau này dùng thuốc giảm đau chống viêm không đỡ, nhưng đáp ứng tốt với L-dopa. - Rối loạn cảm giác kiểu kiến bò, tê cóng, rát bỏng hiếm khi xảy ra- loại này không đáp ứng với L-dopa. - Khó thở, tức ngực: do rối loạn qua trìnnh phối hợp vận động giữa các cơ hô hấp. Tình trạng này dễ dẫn đến ứ đọng dịch tiết và bội nhiễm. - Rối loạn giấc ngủ: đây là dấu hiệu hay gặp , bệnh nhân rất khó ngủ và ngủ không sâu có thể do sợ sệt và do run cũng như các chứng khác của bệnh. Thêm vào đó là nồng độ Serotonin nội sinh- yếu tố đảm bảo quan trọng cho giấc ngủ sóng chậm (slow wave sleep) giảm ở bệnh nhân Parkinson. - Các rối loạn tâm thần: lú lẫn và ảo giác thừơng gặp hơn cả. Trầm cảm thấy ở khoảng 30-50% bệnh nhân Parkinson. 5. Diễn biến lâm sàng. - Giai đoạn đầu Các triệu chứng lâm sàng khá kín đáo. Thường là cấc triệu chứng chung như: mệt mỏi, cảm giác cứng cơ toàn thân, các động tác chậm chạp. Ít thay đổi tư thế khi ngồi, khi đi tay bên bệnh ít đung đa theo nhịp bước, các khớp ngón tay duỗi, khớp bàn ngón gấp. Bước đi ngắn. Khe mi có vẻ rộng ra (dấu hiệu Stellwag). Gõ vào gốc mũi gây rung giật mi mắt (Dấu hiệu Myerson dương tính). - Giai đoạn toàn phát có thể thấy các triệu chứng sau: + Run khi nghỉ: xuất hiện khi các cơ ở trạng thái nghỉ ngơi, giảm và biến mất khi vận động chủ động, khi ngủ hoặc cơ ở trạng thái thư giãn hoàn toàn. Mệt mỏi, xúc động, tập trung trí óc làm biên độ run tăng nhưng tần số không thay đổi. Run Parkinson có tần số 4 chu kỳ/giây. Động tác run như "vê thuốc lào" hoặc như “đếm tiền”. Run có thể còn gặp ở chi dưới, các cơ quanh miệng và đôi khi run đầu . + Bất động: là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm ở người bị Parkinson. Khởi đầu các động tác được thực hiện một cách chậm chạp (bradykinesia) và giảm biên độ của các động tác (hypokinesia). Bất động có thể thấy ở trong tất cả các loại hình vận động như : dáng đi, nét mặt, lời nói. Các cơ mặt: ít nháy mắt, nét mặt lạnh lùng, vô cảm (apathy), còn được gọi là nét mặt tượng. Các triệu chứng này có thể thấy ở một họăc hai bên. Rối loạn vận động cac cơ vùng họng hầu làm cho bệnh nhân phát âm khó khăn, nói chậm sau đó nhanh dần và có khi cứng cơ không phát âm được. Các động tác vận động chủ động khó điều tiết. Bệnh nhân rất khó khởi động và dừng các động tác. Ở giai đoạn đầu của bệnh triệu chứng thường biểu hiện rõ ở một bên cơ thể nên dễ bị nhầm với triệu chứng liệt nửa ng- ười. Tuy nhiên khám kỹ sẽ không thấy giảm sức cơ. Hiện tượng khó khởi động và khó dừng các động tác vận động chủ động làm cho bệnh nhân không có khả năng thực hiện các động tác đối lập liên tục (như các động tác sấp ngửa bạn tay, động tác con rối ). Rối loạn vận động chủ động của chi trên làm cho chữ viết của bệnh nhân thay đổi theo chiều hướng nhỏ đi (micrography) và nét chữ mất sự mềm mại. Trong những hoàn cảnh nhất định (do tâm lý hoặc do tình thế ), mặc dù bênh nhân đang ở giai rối loạn vận động nặng nề nhng cũng có khả năng thoát khỏi tình trạng bệnh lý và vận động tốt hơn thậm chí như bình thường. Hiện tượng này được gọi là vận động nghịch thường (kinésies paradoxal). + Tăng trương lực cơ: ở người Parkinson thường tăng trương lực cơ lan toả toàn thân, trong đó ưu thế tăng trương lực cơ nhóm gấp. Triệu chứng tăng trương lực cơ có thể nhận biết qua tư thế của bệnh nhân và dễ dàng nhận biết khi thăm khám. Khi ta vận động thụ động các khớp sẽ luôn cảm thấy sức cản của các cơ đối vận. Sự điều chỉnh trương lực một cách chậm trễ của các cơ đối vận không hài hoà với tốc độ vận động thụ động của cơ vận động sẽ gây nên một dấu hiệu đặc biệt trên lâm sàng- dấu hiệu "bánh xe răng ca". + Đặc điểm tư thế của bệnh nhân Parkinson . Tư thế tĩnh: Khi ngồi bệnh nhân có xu hướng duy trì rất lâu một tư thế. Khi dứng đầu và thân mình chúi ra trước, chi trên khép và gấp ở khuỷu, gấp khớp bàn, duỗi mạnh các khớp ngón tay, khép ngón cái. Chi dưới gấp ít hơn., đôi khi thấy dấu hiệu "vuốt chim" khi đứng và gây khó khăn trong khi đi. Đây là tư thế đông cứng, bệnh nhân rất khó phá vỡ nó để chuyển từ trạng thái tĩnh sang trạng thái hoạt động. . Trạng thái hoạt động: Khi đi bệnh nhân di chuyển toàn thân nh một khối cứng nhắc, bước đi nhỏ và tốc độ đi nhanh dần, như Parkinson đã mô tả; bệnh nhân có xu hướng chuyển từ đi sang chạy, hoặc nói cách khấc bệnh nhân chạy đuổi theo trọng tâm của chính mình. Khi bệnh nhân mới chuyển tứ tư thế khác sang tư thế nằm ngửa đầu bệnh nhân không đặt được xuống gối ngay tạo thành dấu hiệu “gối không khí”. Dấu hiệu này cũng có thể tạo ra bằng cách nâng đầu bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa rồi thả đột ngột. - Ở giai đoạn muộn: Giai đoạn này đặc trưng bởi dấu hiệu"đông cứng" (freezing), có nghĩa là chức năng vận động bị "nghẽn" lại. Bệnh nhân rất khó khăn khi thực hiện các động tác vận động chủ động, nhất là khởi đầu các động tác từ tư thế tĩnh và khi phải dừng các động tác đang được thực hiện. Chính vì vậy khi bắt đầu đi chân bệnh nhân như bị dính chặt xuống mặt đất, chân như dậm tại chỗ, các động tác khác có vẻ ngập ngừng lúng túng. Hoặc khi đang vận động các động tác bỗng bị dừng lại đột ngột. Những rối loạn vận động đó làm cho bệnh nhân mất khả năng điều khiển tư thế của cơ thể và dễ bị ngã. 6. Chẩn đoán parkinson. 6.1. Chẩn đoán bệnh Parkinson: - Hầu hết các tác giả có ý kiến cho rằng: chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào các dấu hiệu run, bất động và tăng trương lực cũng như các đặc điểm lâm sàng khác của hội chứng Parkinson. - Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson: theo ngân hàng não bệnh Parkinson của liên hiệp Anh (United Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank =UKPDSBB) và gồm các bước sau: + Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson: - Giảm động và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Cứng cơ. - Run khi nghỉ 4-6 Hz. - Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu hoặc thị giác. + Bước 2: Không có các triệu chứng loại trừ bệnh Parkinson sau: - Tiền sử tai biến mạch não tái phát, tiến triển đột ngột. [...]... thường - Giai đoạn III: Các triệu chứng của bệnh ở hai bên cơ thể tiến triển nặng nề hơn, kèm theo rối loạn thăng bằng nhưng bệnh nhân vẫn còn khả năng tự phục vụ - Giai đoạn IV: Bệnh nhân không còn khả năng sống độc lập - Giai đoạn V: Bệnh nhân không còn khả năng tự ra khỏi giường, hoặc phải lệ thuộc vào xe lăn 7 Điều trị Parkinson 7.1 Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson: - Quyết định điều trị cần được... tiêu chí báo cho ta biết không nên tăng liều - Từ năm thứ 10 đến năm thứ 12 nhiều bệnh nhân gặp những rối loạn thăng bằng cơ thể Đây cũng là một điểm mốc quan trọng trong điều trị Parkinson Một rối loạn thăng bằng thực thụ không thể điều trị bằng các thuốc chống parkinson Vào thời điểm này bệnh nhân luôn có nguy cơ mắc các bệnh khác cũng như nguy cơ tử vong do ngã Bất động sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn,... các triệu chứng của bệnh có thể được kiểm soát rất hiệu quả bằng các thuốc kháng parkinson vì vậy giai đoạn này còn được gọi là “giai đoạn trăng mật” Thế nhưng nó chỉ có thể kéo dài khoảng 3-5 năm Trong khi sử dụng levodoapa khả năng đáp ứng với thuốc khác nhau tùy theo giai đoạn của bệnh - Trong giai đoạn đầu điều trị bằng levodopa, mặc dù thuốc có thời gian bán huỷ ngắn, nhưng bệnh nhân đáp ứng với... + Bước 3: Các chỉ tiêu thuận lợi cho chẩn đoán bệnh Parkinson - Khởi đầu ở một bên cơ thể - Có run khi nghỉ - Tiến triển tăng dần - Đáp ứng tốt (>70%) với levodopa ở bên bị tổn thương ban đầu - Có các cử động múa giật rõ do dùng levodopa - Nhạy cảm với điều trị levodopa ít nhất trong 4 năm - Thời gian tiến triển trên 9 năm 6.2 Chẩn đoán giai đoạn của bệnh: Theo Hoehn and Yahr scale, các tác giả xây... lên (increased dopamin turnover) Cho dù bệnh nhân được điều trị bằng dopamin nhưng mức độ tần tật của bệnh nhân vẫn tiến triển tăng dần Nguyên nhân có thể do kích thích không tương ứng của dopamin hoặc do thoái hoá các neuron ở hạ lưu của các thụ cảm thể Vì vậy liều dopamin luôn phải tăng lên để làm giảm các triệu chứng - Khoảng từ năm thứ 4 đến năm thứ 8 nhiều bệnh nhân gặp phải tình trạng không ổn... đoạn này các bệnh nhân cảm thấy rằng mặc dù họ vẫn duy trì liều thuốc nhưng tác dụng của thuốc chỉ kéo dài được vài giờ sau đó biến mất (wear off) và bệnh nhân phải uống liều tiếp theo nhằm mục đích cải thiện triệu chứng vận động Hiện tượng này còn được gọi là “nhiện tượng phụ thuộc liều” Càng về sau thời gian tác dụng của levodopa càng giảm và tình trạng dao động vận động càng nặng nề Một số bệnh nhân... toàn là có giới hạn - Quyết định xữ dụng thuốc phải dựa trên độ năng lâm sàng (mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt và sức khoẻ nói chung) - Chọn thuốc phải căn cứ vào triệu chứng mà bệnh nhân than phiền nhiều nhất - Việc điều trị bệnh Parkinson có hai hướng chính: dùng thuốc và không dùng thuốc Các phương pháp không dùng thuốc bao gồm chế độ ăn, hồi phục chức năng, phẫu thuật định vị, tâm lý liệu pháp Các... đó nhóm quan trọng là Selegline (Deprenyl), đây là thuốc chẹn chuyển hoá dopamin trung ương, có tác dụng cải thiện đáp ứng của bệnh nhân với Levodopa đặc biệt trong các trừơng hợp phụ thuộc liều mức độ vừa và nhẹ Selegline giúp trì hoãn sử dụng Levodopa trong các trường hợp Parkinson sớm và chưa được điều trị Cơ chế tác dụng của thuốc còn đang được bàn cãi nhiều, trong đó có một yếu tố quan trọng là... o- methyltransferase (COMT) còn đang trong giai đoạn thử nghiệm + Cho tới nay vẫn cha có những thoả thuận trong việc điều trị Parkinson Vấn đề đặc bịêt gai góc ở chỗ xác định thời điểm bắt đầu sử dụng Levodopa + Selegline có thể đợc chỉ định sử dụng trong giai đoạn sớm nhất của bệnh với hy vọng làm chậm giai đoạn cần thiết phải điều trị kết hợp Một khi các triệu chứng nặng nề hơn đòi hỏi phải điều trị... liều thuốc điều trị - Từ năm thứ 5 đến năm thứ 10 việc điều trị Parkinson cần tập trung vào mục đích chuẩn mực (titration) liều max sao cho ở dưới liều loạn động Điều trị liều dopamin quá cao sẽ vượt liều loạn động, còn liều quá thấp sẽ không đạt được hiệu quả điều trị Tuy nhiên cho dù liều max phù hợp có đạt được chăng nữa thì nhiều bệnh nhân vẫn có những biểu hiện rối loạn này hoặc rối loạn khác, . BỆNH PARKINSON (Parkinson disease) 1- Đại cương 1.1.Thuật ngữ Liệt rung” (shaking palsy). Bệnh Parkinson: Parkinson , Disease Hội chứng Parkinson: Parkinsonism 1.2 3. Cơ chế bệnh sinh. Hiện nay tồn tại một số giả thuyết về bệnh căn, bệnh sinh Parkinson như sau: - Giả thuyết về quá trình lão hoá. - Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson: . cho bệnh nhân mất khả năng điều khiển tư thế của cơ thể và dễ bị ngã. 6. Chẩn đoán parkinson. 6.1. Chẩn đoán bệnh Parkinson: - Hầu hết các tác giả có ý kiến cho rằng: chẩn đoán bệnh Parkinson