Quá trình hình thành bệnh đái tháo đường part5 doc

341 Copyright@Ministry Of Health 4.1.2. Biến chứng mạch máu nhỏ Sang thơng xảy ra ở những mạch máu có đờng kính nhỏ có tinh lan tỏa va đặc hiệu của tiểu đờng. ảnh hởng chủ yếu lên 3 cơ quan: bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận va bệnh lý thần kinh. Cơ chế bệnh sinh của sang thơng mạch máu nhỏ cha rõ. Có sự tham gia của rối loạn huyết động học nh tăng hoạt tính của tiểu cầu, tăng tổng hợp thromboxan A2 la chất co mạch va kết dính tiểu cầu tạo điều kiện cho sự thanh lập vi huyết khối. Ngoai ra sự tăng tích tụ sorbitol va fructose ở các mô, sự giảm nồng độ myonositol cũng lam cho sang sang thơng mạch máu trầm trọng hơn. Cuối cùng tình trạng cao huyết áp cũng lam nặng thêm bệnh lý vi mạch ở võng mạc va thận. Sang thơng đợc mô tả của mạch máu nhỏ la sự day lên của mang đáy mao mạch va lớp dới nội mạc của các tiểu động mạch. Nặng hơn nữa la sự biến mất của các tế bao chu bì bao quanh va nâng đỡ mạch máu. Tổn thơng nay hay gặp trong bệnh lý võng mạc va thận. Các sang thơng mô học đầu tiên xảy ra sớm, nhng các biểu hiện lâm sang chỉ xuất hiện khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát. a. Bệnh lý võng mạc Thay đổi cơ bản: thay đổi sớm nhất ở võng mạc la các mao quản tăng tính thấm. Sau đó những mao quản bị nghẽn tắc tạo nên các mạch lựu dạng túi hay hình thoi. Sang thơng mạch máu kèm theo sự tăng sinh tế bao nội mạc mao quản va sự biến mất của các tế bao chu bì (pericytes) bao quanh va nâng đỡ mạch máu. Ngoai ra còn có hiện tợng xuất huyết va xuất tiết ở võng mô. Sang thơng tăng sinh: chủ yếu do tân tạo mạch máu va hóa sẹo. Cơ chế kích thích sự tăng sinh mạch máu không rõ, có giả thiết cho rằng nguyên nhân đầu tiên la tình trạng thiếu oxy do mao quản bị tắc nghẽn, 2 biến chứng trầm trọng của sang thơng tăng sinh la xuất huyết trong dịch thể va bóc tách võng mô gây ra mù cấp tính. Thờng sau 30 năm bị tiểu đờng hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% sẽ bị mù. Muốn phát hiện sớm các sang thơng đầu tiên của võng mạc phải dùng phơng pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang thì những sang thơng vi mạch lựu sẽ phát hiện kịp thời điều trị sớm phòng ngừa diễn tiến của bệnh lý võng mạc. b. Bệnh lý thận Đây thờng la một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh tiểu đờng. Có 4 loại sang thơng đợc mô tả trên kính hiển vi: Tình trạng xơ hoá vi cầu thận. Tình trạng xơ cứng động mạch tới va động mạch đi khỏi vi cầu thận. 342 Copyright@Ministry Of Health Glycogen, mỡ va mucopolysaccharides ứ đọng quanh ống thận. ở vi cầu thận, ngời ta có thể thấy 2 loại sang thơng: + Những đám tròn chất hyalin, phản ứng PAS dơng tính xuất hiện gần bờ ngoai vi cầu thận. + Mang cơ bản của các mao quản day lên, phần trung mô cũng tăng sinh. Tuy nhiên không có sự liên quan mật thiết giữa sang thơng vi thể va triệu chứng lâm sang. Có thể khi lam sinh thiết thận đã có sang thơng nhng trên lâm sang chức năng thận hoan toan bình thờng. Mặt khác, nếu trên lâm sang có biến chứng thận, ngời ta có thể nghĩ la đã có thay đổi vi thể. Hội chứng Kimmelstiel Wilson bao gồm phù, cao huyết áp, tiểu đạm va suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đờng. Tiểu đạm > 3g/24 giờ la dấu hiệu xấu. Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở đáy mắt nhng nhiều bệnh nhân có thay đổi ở đáy mắt lại không có triệu chứng rõ rang của bệnh thận. Thời gian bán hủy của insulin kéo dai trên ngời suy thận, cơ chế của nó cha đợc biết rõ. 4.1.3. Biến chứng thần kinh Biến chứng thần kinh ảnh hởng lên mọi cơ cấu của hệ thần kinh có lẽ chỉ trừ não bộ. Biến chứng gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân dù ít khi gây tử vong. Tham gia vao cơ chế sinh bệnh do rối loạn chuyển hóa dẫn tới giảm myoinositol va tăng sorbitol, fructose trong dây thần kinh. Ngoai ra còn có thiếu máu cục bộ do tổn thơng vi mạch dẫn đến thoái biến myelin dây thần kinh va giảm tiêu thụ oxy. Biến chứng thần kinh hay gặp ở bệnh nhân tiểu đờng la: Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: thờng bị đối xứng bắt đầu từ đầu xa của chi dới, tê nhức, dị cảm, tăng nhậy cảm va đau. Đau thờng đau âm ỉ, hoặc đau trong sâu, có khi đau nh điện giật. Khám thờng sớm phát hiện mất phản xạ gân xơng đặc hiệu la mất phản xạ gân gót Achille, mất cảm giác rung vỏ xơng. Viêm đơn dây thần kinh cũng có thể xảy ra nhng hiếm: triệu chứng cổ tay rớt, ban chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI, bệnh có thể tự hết. Bệnh nhân còn có thể bị đau theo rễ thần kinh. Biến chứng thần kinh dinh dỡng (hay thực vật) còn gọi biến chứng thần kinh tự chủ ảnh hởng lên các cơ quan nh: 343 Copyright@Ministry Of Health + Tim mạch: tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ ngơi: 90 100 lần/phút, giảm huyết áp t thế (huyết áp tâm thu ở t thế đứng giảm > 30 mmHg). + Tiêu hóa: mất hoặc giảm trơng lực của thực quản, dạ day, ruột, túi mật. Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn; tiêu chảy thờng xảy ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng, xen kẽ với táo bón. + Hệ niệu sinh dục: biến chứng thần kinh bang quang lam giảm co bóp va liệt bang quang, bất lực ở nam giới. + Bất thờng tiết mồ hôi: giảm tiết mồ hôi ở nửa phần thân dới va tăng tiết phần thân trên, tay va mặt, nhất la khi ngủ tối va sau khi ăn các chất gia vị. + Rối loạn vận mạch: phù ngoại biên ở mu ban chân. + Teo cơ, giảm trơng lực cơ . 4.1.4. Biến chứng nhiễm trùng Cơ địa tiểu đờng rất dễ bị nhiễm trùng bởi vì khả năng thực bao giảm do thiếu insulin dẫn tới giảm sức đề kháng của cơ thể. Nhiễm trùng mụn nhọt ngoai da thờng do Staphylococcus aureus gây ra. Nhiễm nấm Candida albicans ở bộ phận sinh dục dục hay kẽ móng tay va chân. Nhiễm trùng tiểu thờng do vi trùng Gram âm E. coli gây viêm bang quang, viêm đai bể thận cấp hoặc mạn, viêm hoại tử gai thận. Viêm phổi do vi trùng Gram âm hay gặp; ngoai ra còn gặp do vi trùng Gram dơng, vi trùng lao. 4.1.5. Loét chân ở bệnh tiểu đờng Thờng do phối hợp biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu va biến chứng nhiễm trùng. Vi trùng gây nhiễm trùng chân thờng ít khi một loại vi trùng ma thờng phối hợp các loại vi trùng Gram dơng, vi trùng Gram âm va vi trùng kỵ khí. 4.2. Biến chứng cấp tính của bệnh tiểu đờng 4.2.1. Hôn mê do nhiễm ceton acid a. Sinh bệnh học Tình trạng hôn mê nay la hậu quả của sự thiếu insulin tơng đối hay . tỏa va đặc hiệu của tiểu đờng. ảnh hởng chủ yếu lên 3 cơ quan: bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận va bệnh lý thần kinh. Cơ chế bệnh sinh của sang thơng mạch máu nhỏ cha rõ. Có sự tham gia. hay gặp trong bệnh lý võng mạc va thận. Các sang thơng mô học đầu tiên xảy ra sớm, nhng các biểu hiện lâm sang chỉ xuất hiện khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát. a. Bệnh lý võng. kịp thời điều trị sớm phòng ngừa diễn tiến của bệnh lý võng mạc. b. Bệnh lý thận Đây thờng la một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh tiểu đờng. Có 4 loại sang thơng đợc mô tả