UNG THƯ XUẤT PHÁT TỪ NANG QUANH CHÓP RĂNG TÓM TẮT Mục tiêu: Rất ít trường hợp ung thư xương hàm nguyên phát xuất phát từ nang chân răng đã được nêu trong y văn thế giới. Phương pháp: Chúng tôi trình bày một trường hợp rất hiếm gặp ung thư biểu mô tế bào vẩy xuất phát từ vỏ bao của một nang quanh chóp răng nhiễm trùng trên răng cửa trên, ở một bệnh nhân nam 37 tuổi, với đầy đủ các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học. Kết quả: Khảo sát mô học cho thấy vùng chuyển tiếp từ các tế bào biểu mô lót bao nang lành tính biến đổi thành tế bào vẩy ác tính. Kết luận: Phản ứng dương tính khi nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với cytokeratin 19 đã cung cấp thêm bằng chứng về sự biến đổi ác tính của nang quanh chóp răng này. ABSTRACT Objectives: Very rare cases of primary intraosseous carcinoma of the jaws arising from radicular cyst have been reported in the world literature. Method: A case of squamous cell carcinoma, originating from the lining of an infected periapical cyst, related to non vital upper incisors was described in a 37 year-old male patient with its clinical and histopathological features. Result: The histological examination demonstrated of a transition zone from benign stratified squamous epithelium to carcinomatous epithelium. Conclusion: a positive immunohistochemical expression of cytokeratin 19, sustained the evidence of potential, though extremely rare, malignant transformatiom of the epithelial lining of radicular cysts. MỞ ĐẦU Nang quanh chóp răng (nang chân răng) là loại nang phổ biến nhất ở xương hàm. Nguyên nhân tạo nang được cho là do nhiễm trùng từ tủy răng dẫn đến nhiễm trùng mạn tính ở vùng quanh chóp răng, từ đó kích thích những biểu mô còn sót Malassez ở vùng này tăng sinh. Loại nang này không có tiềm năng phát triển thành bướu như thường gặp ở một số nang tăng trưởng do răng là nang nguyên thủy, nang thân răng. Tuy nhiên, nang quanh chóp răng cũng có thể tiến triển thành bướu ác mặc dù điều này rất hiếm khi xảy ra. Chúng tôi trình bày một trường hợp ung thư tế bào gai xuất phát từ biểu mô lót của một nang quanh chóp răng hàm trên nhằm cung cấp thêm một bằng chứng về khả năng hóa ác của nang quanh chóp răng. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân Trần Phước Đức, nam, 37 tuổi, thường trú tại B13/13 Quốc lộ 50- Bình Chánh, nghề nghiệp buôn bán, đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Tp.HCM vào ngày 20/10/1999, do bị sưng đau vùng môi trên. - Bệnh sử: Sưng đau vùng môi trên đã xảy ra nhiều lần trong suốt 15 năm qua, sau khi làm răng giả có chốt kim loại và thân răng nhựa ở các răng cửa trên. Tự mua thuốc uống thấy giảm hết (không rõ loại) nhưng rồi lại tái phát. Khoảng 4 tháng nay, sưng đau lại nhưng uống thuốc không giảm, bệnh nhân đến Bệnh viện Nguyễn Tri Phương khám và được giới thiệu tới khoa Răng Hàm Mặt của trường để điều trị. Gia đình và bệnh nhân không có tiền sử bệnh về bướu. Bệnh nhân không có thói quen hút thuốc, uống rượu. - Khám lâm sàng: Tổng trạng trung bình. Môi trên sưng đỏ đau. Đáy hành lang lấp đầy từ răng 1.2 đến răng 2.1, phập phều, đau. Nướu sưng đỏ. An thoát mủ ra được qua một lỗ dò nhỏ ở niêm mạc xương ổ răng mặt ngoài của răng 1.1. Không có dấu hiệu sưng phồng vỏ xương; răng không di lệch và không lung lay. Hạch dưới hàm hai bên đường kính 1cm, chắc, di động, hơi đau. - Chụp phim quanh chóp các răng trước trên và phim mặt nhai hàm trên phát hiện răng 1.2 đến 2.1 là răng chốt, không có điều trị nội nha, phiến cứng xương ổ bị đứt đoạn ở vùng chóp và quanh chóp các răng này có 1 tổn thương thấu quang rõ tương đối tròn, đường kính khoảng 3 cm, giới hạn tương đối rõ, nhưng bờ có chỗ hơi lởm chởm, không có đường viền cản quang và chân răng không bị tiêu ngót. Lâm sàng và hình ảnh x quang gợi ý chẩn đoán là nang quanh chóp răng 1.2 và 1.1 nhiễm trùng. - Bệnh nhân được tháo răng chốt răng 1.2, 1.1 và 2.1; điều trị nội nha các răng này, và được mổ lấy nang. Thật không may, chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gai biệt hóa rõ độ I. Sau khi xin hội chẩn lại lam, cắt thêm những lát cắt khác trên mẫu bệnh phẩm để khảo sát thêm, chẩn đoán xác định đây là một trường hợp ung thư tế bào gai xuất phát từ vỏ bao của nang quanh chóp răng. - Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến Trung Tâm Ung Bướu tháng 12/ 1999. Khám lâm sàng, X quang phổi và siêu âm vùng bụng không phát hiện di căn hạch hay di căn xa. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt xương hàm trên bán phần (20/02/2000). Sau mổ chuyển đến Viện Răng Hàm Mặt để tạo hình và phục hình vùng thiếu hổng ở xương hàm trên. Theo dõi hơn một năm, không thấy có dấu hiệu tái phát tại chỗ hay di căn. Kết quả giải phẫu bệnh Đại thể Mẫu bệnh phẩm mổ lấy nang có kích thước 2x3x3 cm, bở vụn, nằm trong một hốc tiêu xương quanh chóp răng 1.2 và 1.1, lan quá đường giữa đến gần chóp của răng 2.1, dính sát vào mô xương xung quanh. Vi thể Mẫu mô được cố định formalin, đúc khối Paraffin và nhuộm H&E để khảo sát mô học. Vỏ bao nang lót bởi biểu mô tăng sản, có chỗ loạn sản, và thành phần mô liên kết bị viêm lan tỏa. Đặc biệt, vùng chuyển tiếp từ biểu mô nang thành tế bào gai ác tính được tìm thấy trong một phần của bao nang (Y7831/99). Những đặc điểm của ung thư tế bào gai biệt hóa rõ độ I gồm các tế bào lớn, đa diện, có nhân tăng sắc và dị dạng, hợp thành đám, có cầu liên bào và tạo chất sừng cũng được tìm thấy trong bệnh phẩm mổ cắt xương hàm trên. Kết quả giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ cắt xương hàm trên là ung thư tế bào gai grade 2, niêm mạc xoang hàm, nướu răng, niêm mạc khẩu cái thì bình thường (TS576) . Nhuộm hóa mô miễn dịch các mẫu mô đúc khối paraffin với kháng thể kháng cytokeratin 19 (kháng thể đơn dòng DAKO, tỷ lệ hòa tan 1:50) để xác định sự hiện diện và phân bố của biểu mô do răng. Kết quả cho thấy phản ứng dương tính mạnh với cytokeratin 19 suốt toàn bộ biểu mô nang và nhiều vùng của ung thư tế bào gai biệt hóa cao. BÀN LUẬN Chẩn đoán xác định ung thư xuất phát từ nang ở xương hàm dựa trên các tiêu chuẩn đã nêu trong y văn thế giới một cách nghiêm ngặt: tiền sử, lâm sàng và X quang cho thấy bệnh nhân đã bị một nang quanh chóp từ lâu năm, và điều quan trọng nhất là bằng chứng mô học cho thấy có vùng chuyển tiếp từ biểu mô gai lót bao nang lành tính chuyển thành tế bào gai ác tính. Ngoài ra, trên bệnh phẩm mổ cắt xương hàm trên tại Trung Tâm Ung Bướu, kết quả giải phẫu bệnh kiểm tra niêm mạc xoang hàm, nướu răng, niêm mạc khẩu cái bình thường đã giúp loại trừ khả năng ung thư từ các niêm mạc phủ xâm lấm vào xương hàm. Chẩn đoán ung thư là từ nang quanh chóp răng dựa trên chứng cứ răng bị chết tủy, có thấu quang quanh chóp chân răng. Khả năng nang không do răng (nang khe) như là nang ống cửa, nang khe giữa hàm trên cũng được xem xét tới, vì tổn thương này vượt qua đường giữa hàm trên. Tuy nhiên, khảo sát mô học cho thấy biểu mô lát tầng sừng hóa và có sự thâm nhập tế bào viêm ở mô liên kết liên quan với những chân răng bị nhiễm trùng đã giúp xác định chẩn đoán. Đây là một loại bệnh lý rất hiếm gặp. Trong nhiều thập niên qua, y văn thế giới ghi nhận một số ít trường hợp ung thư xương hàm xuất phát từ nang do răng (2-15) và trong đó chỉ có vài trường hợp ung thư từ nang quanh chóp răng (2, 3, 15) . Kích thích viêm mạn tính và áp lực dịch trong nang được nhiều tác giả cho là những yếu tố nguy cơ cho tiềm năng biến đổi ác tính (4-6) . Sừng hóa biểu mô nang cũng được xem là yếu tố nguy cơ cao ung thư (7, 10) . Trong trường hợp nêu trên, tình trạng viêm mạn tính và nhiễm trùng kéo dài suốt 15 năm có thể xem là yếu tố nguyên nhân nổi bật cho sự thoái hóa ác tính của nang. Tuổi bệnh nhân trẻ hơn so với tuổi trung bình của ung thư tế bào gai ở miệng (3, 11, 13) . Đau và sưng tái phát nhiều lần là than phiền chính. Tương tự như nhiều trường hợp đã nêu trên y văn, các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán ban đầu không hề nghĩ đến ác tính và điều trị ban đầu chỉ là lấy nang (12) . Kết quả mô học ác tính nên bệnh nhân cần phải mổ cắt rộng. Tuy đây là một ung thư nguyên phát ở xương hàm, nhưng bệnh nhân này chỉ phải cắt xương hàm trên bán phần, chứ không cần điều trị thật triệt để như một sarcôm ở xương hàm. Tổng kết y văn trên thế giới ghi nhận những trường hợp ung thư nguyên phát trong xương xuất phát từ nang do răng thường ít xâm lấn, hiếm cho di căn và có tiên lượng khá (3, 12, 15, 16) . Cytokeratins là một marker về sự biệt hóa của biểu mô; hiện nay đang được áp dụng rộng rãi trong nghiên cứu và trên làm sàng (17,18) , kể cả trong chẩn đoán nang do răng (18,21) . Trong số đó, cytokeratin 19 đã được dùng để nhận diện những biểu mô do răng dù bình thường hay bệnh lý (biểu mô sót Malassez, biểu mô nang do răng) (18, 20) . Phản ứng dương tính với kháng thể kháng cytokeratin 19 khắp biểu mô nang và các vùng ung thư tế bào gai đã chứng minh cho nguồn gốc do răng của nang ở bệnh nhân này. KẾT LUẬN Trường hợp hiếm gặp trên đây đã cung cấp thêm một bằng chứng ung thư biểu mô xuất phát từ vỏ bao của nang quanh chóp răng. Nang quanh chóp là loại bệnh lý rất thường gặp trong nha khoa, nhưng lưu ý là chúng có khả năng hóa ác. Vì vậy, những tổn thương thấu quang quanh chóp răng dạng nang có bờ lởm chởm và đường kính trên 10 mm cần phải điều trị bằng phẫu thuật và phải kiểm tra giải phẫu bệnh để tránh sai lầm trong chẩn đoán và chậm trễ trong điều trị ung thư. Trường hợp trên cũng nêu ra sự cảnh báo điều trị tủy răng và điều trị nang quanh chóp răng phải thực hiện đúng đắn. . UNG THƯ XUẤT PHÁT TỪ NANG QUANH CHÓP RĂNG TÓM TẮT Mục tiêu: Rất ít trường hợp ung thư xương hàm nguyên phát xuất phát từ nang chân răng đã được nêu trong y văn. ĐẦU Nang quanh chóp răng (nang chân răng) là loại nang phổ biến nhất ở xương hàm. Nguyên nhân tạo nang được cho là do nhiễm trùng từ tủy răng dẫn đến nhiễm trùng mạn tính ở vùng quanh chóp răng, . hàm, nướu răng, niêm mạc khẩu cái bình thư ng đã giúp loại trừ khả năng ung thư từ các niêm mạc phủ xâm lấm vào xương hàm. Chẩn đoán ung thư là từ nang quanh chóp răng dựa trên chứng cứ răng bị