BỆ NH HỌ C X ƯƠN G CHŨM 1. Viê m xươn g ch ũ m c ấp tính Bao gồm: - Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại. - Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại. - Viêm xương chũm cấp tính tiềm ẩn. 1.1. Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại. 1.1.1. Nguyên nhân. - Do viêm tai giữa không được điều trị triệt để. - Biến chứng của viêm tai giữa cấp tính (các trường hợp viêm tai giữa hoại tử và ở hài nhi sức đề kháng yếu). - Biến chứng của viêm tai giữa mạn tính. - Viêm tai giữa sau các bệnh: cúm, sởi, bạch hầu và ho gà. Điều kiện thuận lợi: - Những cơ thể có sức đề kháng yếu. - Độc tố vi khuẩn mạnh. - Xương chũm là loại thông bào. 1.1.2. Giải phẫu bệnh lý. - Phù nề niêm mạc và màng xương, các nhóm tế bào khí của xương chũm bị phá huỷ, toàn bộ các vách ngăn tế bào khí bị phá huỷ và thông với nhau tạo thành một túi mủ lớn trong chứa đầy tổ chức hạt viêm và xương hoại tử. Sự phá huỷ này có thể vượt qua giới hạn xương chũm phá vào xoang tĩnh mạch bên. - Gây viêm tắc tĩnh mạch bên, nhiễm trùng huyết. - Vào phần tiểu não gây áp xe tiểu não. - Qua trần hang chũm vào đại não gây nên áp xe não và viêm màng não. - Có thể phá huỷ thành ống tai xương gây xuất ngoại vào ống tai. - Vào mê nhĩ gây viêm mê nhĩ và viêm xương đá. 1.1.3. Triệu chứng. * Toàn thân: - Sốt 39 0 C- 40 0 C kéo dài, thể trạng suy nhược, mệt mỏi, nhiễm trùng, nhiễm độc (gặp trong viêm tai giữa chảy mủ quá 2 tuần không thấy khỏi các triệu chứng thậm chí còn có diễn biến nghiêm trọng hơn như sốt cao hơn, đau tai hơn, mủ chảy ra đặc hơn và có mùi thối). - Ở hài nhi có thể thấy co giật, thóp phồng giống như viêm màng não. * Cơ năng: - Đau tai: là triệu chứng chính, đau tăng dữ dội, đau sâu trong tai lan ra vùng chũm và vùng thái dương. - Nghe kém kiểu dẫn truyền. - Ù tai. - Chóng mặt nhẹ. * Thực thể: - Mặt chũm thường nề đỏ, ấn vào đau. - Mủ tai: đặc có mùi thối khẳn, có mầu xanh hoặc vàng đôi khi có lẫn máu. - Màng nhĩ: (quan sát được sau khi lau sạch mủ tai) nề đỏ, lỗ thủng thường sát khung xương, bờ nham nhở, đáy lỗ thủng phù nề xung huyết, đôi khi bị xơ hóa. * X-quang: tư thế Schuller: các vách thông bào của các nhóm thông bào dầy, bị mờ do sự phá huỷ các nhóm tế bào xương chũm, có những đám bị mất vách xương biến thành các hốc rộng. 1.1.4. Tiến triển và biến chứng: viêm xương chũm cấp tính khó có thể tự khỏi, nếu không được điều trị sẽ đưa tới viêm xương chũm mạn tính, viêm xương chũm xuất ngoại và có thể đưa tới các biến chứng hiểm nghèo. Các biến chứng thường gặp là: - Viêm xương hay cốt tuỷ viêm xương thái dương, xương đá hay xương chẩm với hội chứng nhiễm khuẩn nặng. - Liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh số VII. - Viêm mê nhĩ. - Các biến chứng nội sọ như: viêm màng não, áp xe não hay viêm tĩnh mạch bên. 1.1.5. Điều trị. - Mổ cấp cứu là phương pháp duy nhất. - Kháng sinh liều cao toàn thân bằng đường tiêm truyền chỉ làm giảm triệu chứng. 1.1.6. Phòng bệnh. - Điều trị tích cực các nguyên nhân gây viêm tai giữa: điều trị viêm mũi họng, nạo V.A. - Điều trị tích cực viêm tai giữa mạn tính. - Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng. 1.2. Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại. Có thể gặp các hình thái sau: - Sưng sau tai, vùng xương chũm làm vểnh tai ra phía trước và xuống dưới. - Sưng trên tai lan ra vùng thái dương, có thể làm khít hàm hoặc phù nề mi mắt. - Sưng ở vùng mỏm chũm lan ra phần trên cổ 1.3. Viêm xương chũm cấp tính tiềm ẩn: Hay gặp ở trẻ em có tiền sử viêm tai giữa tái phát nhiều lần, mặc dù đã nạo V.A trẻ vẫn ốm vặt, không lên cân không có lý do nào khác, khám tai: màng nhĩ dày đục và biểu hiện bằng trạng thái nhiễm độc thần kinh. 2. Vi ê m xươn g ch ũ m m ạn tính 2.1. Đại cương. Chảy tai lâu ngày, nghe kém là hai triệu chứng chủ yếu. Màng nhĩ bị thủng, hệ xương con bị hư hỏng, tế bào chũm bị viêm. Nếu có cholesteatome thì dễ dàng gây biến chứng và tái phát. Chụp phim X-quang xương chũm có thể thấy các hình ảnh bệnh lý. Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm là đợt viêm cấp tính với các biểu hiện giống như viêm xương chũm cấp tính, dễ gây ra các biến chứng nguy hiểm. Bao gồm: - Viêm xương chũm mạn tính thông thường. - Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm. - Viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome. 2.2. Viêm xương chũm mạn tính thông thường. 2.2.1. Nguyên nhân. - Viêm tai giữa mủ mạn tính kéo dài. - Do viêm xương chũm cấp tính không được điều trị triệt để. Điều kiện thuận lợi: - Những cơ thể có sức đề kháng yếu. - Viêm tai giữa sau chấn thương. - Xương chũm là loại ít thông bào. 2.2.2. Triệu chứng. * Cơ năng: giống như viêm tai giữa mủ mạn tính nhưng ở mức độ nặng hơn. - Đau tai, đau âm ỉ đau lan ra nửa đầu bên bệnh. - Nghe k m tăng lên rõ rệt: nghe kém kiểu dẫn truyền. - Ù tai. - Chóng mặt. * Thực thể: - Chảy mủ tai thường xuyên là triệu chứng chính, mủ đặc, mùi thối khẳn. - Soi tai: lỗ thủng thường rộng, bờ nham nhở, sát khung xương, có thể thấy polyp ở trong hòm nhĩ hoặc thấy cholesteatome. Có nhiều mủ thối, có thể có các mảnh trắng của cholesteatome. * X-quang tư thế Schuller: xương chũm bị mất các thông bào, hình ảnh đặc xương hoặc tiêu xương (hình tròn đa vòng: trong viêm xương chũm mạn tính có cholesteatome). 2.2.3. Tiến triển và biến chứng: Viêm xương chũm mạn tính khó tự khỏi, thường đưa tới các đợt hồi viêm, xuất ngoại. Ngày nay do sự phát triển của kháng sinh, nên các biến chứng như: liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh số VII, viêm mê nhĩ, các biến chứng nội sọ như viêm màng não, áp xe não hay viêm tĩnh mạch bên đã giảm đi đáng kể 2.2.4. Điều trị: Khuynh hướng hiện nay là phẫu thuật sớm để bảo tồn sức nghe và tránh các biến chứng. 2.3. Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm: Một đợt viêm cấp tính trên một bệnh nhân có viêm xương chũm mạn tính và đe dọa có biến chứng. 2.3.1. Triệu chứng. * Toàn thân: - Sốt cao, kéo dài. - Thể trạng mệt mỏi, nhiễm khuẩn. * Cơ năng: - Đau tai ngày càng tăng dữ dội, đau lan ra nửa đầu, đau thành cơn dùng thuốc giảm đau không tác dụng. - Nghe k m tăng. - Ù tai. - Chóng mặt * Thực thể: - Chảy mủ tai tăng nhiều hơn trước, mủ đặc, mùi thối khẳn. - Vùng xương chũm sau tai nề tấy đỏ, ấn đau. - Soi màng nhĩ, lỗ thủng rộng, bờ sát xương, đáy hòm nhĩ đỏ xung huyết, có thể nhìn thấy thành sau ống tai bị sập. * X- quang: tư thế Schuller thấy hình ảnh: - Mờ đặc mất hết các thông bào. - Hoặc có những vùng sáng do bị mất xương. - Có thể thấy hình ảnh cholesteatome vùng sáng tròn không đều, bờ rõ chung quanh mờ đặc. 2.3.2. Chẩn đoán. * Chẩn đoán xác định: - Dựa vào tiền sử chảy mủ tai (chảy thường xuyên đặc và thối). - Đau tai, nhức đầu lan ra vùng thái dương. - Nghe k m tăng nhanh rõ. - Cần khám tai chính xác đầy đủ và tỉ mỉ. - Chụp điện quang các tư thế chính: Schuller, Chaussé III. * Chẩn đoán phân biệt: - Viêm tai giữa có phản ứng hang chũm (ấn vào vùng xương chũm đau nhưng mủ mùi không thối). Hình ảnh X- quang bình thường. - Nhọt hay viêm tấy ống tai ngoài. - Viêm xương chũm cấp tính. - Viêm tấy hạch, tổ chức bạch mạch sau tai. 2.3.3. Biến chứng. * Cốt tuỷ viêm xương đá hoặc xương thái dương. * Liệt mặt. * Áp xe đại não và tiểu não. * Viêm màng não. * Biến chứng viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết. * Biến chứng viêm mê nhĩ. * Biến chứng xuất ngoại. + Xuất ngoại sau tai thường gặp nhất có các dấu hiệu: - Sưng tấy vùng chũm sau tai. - Vành tai bị đẩy vểnh ra phía trước. - Mất nếp rãnh sau tai, gọi là dấu hiệu Jacques. - Ấn vùng chũm thấy mềm, lùng nhùng và có phản ứng đau rõ. + Xuất ngoại mỏm chũm (thể Bezold): thường gặp ở người lớn, sưng phồng vùng cơ bên dưới chũm, cơ ức đòn chũm. Quay cổ đau, gây ngoẹo cổ, ấn vào vùng mỏm chũm đau rõ. + Xuất ngoại vùng thái dương, thái dương gò má thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 12 tháng: - Sưng tấy vùng thái dương phía trên hoặc trên trước tai. - Vành tai như bị đẩy xuống dưới và ra ngoài. - Thành trên sau ống tai hay bị sập. + Xuất ngoại vào ống tai (thể Gellé): có lỗ dò ở thành sau phần xương của ống tai ngoài sát phần màng nhĩ dùng móc thăm dò mới thấy: - Mủ chảy ra theo lỗ dò xương. - Dễ gây liệt mặt. + Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret): hiếm gặp vì xuất ngoại trong sâu nên các dấu hiệu không rõ xuất hiện chậm. - Mủ thường lan xa tới vùng góc hàm, gáy, trong họng. - Dễ gây biến chứng viêm tắc tĩnh mạch. 2.3.4. Điều trị. - Phẫu thuật tiệt căn xương chũm, giải quyết biến chứng. - Kháng sinh liều cao. - Nâng đỡ cơ thể. 3. Viê m xươn g ch ũ m m ạn tính có cholesteatome Trong viêm tai giữa và viêm xương chũm, cholesteatome là một loại bệnh tích đặc biệt cần lưu { đến vì : - Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt và dễ đưa tới biến chứng. - Hầu như chỉ gặp trong bệnh học tai xương chũm, đặc biệt ở nước ta gặp với tỷ lệ cao. 3.1. Bệnh sinh: Tuy cholesteatome được biết đến từ lâu nhưng cho đến nay về bệnh sinh vẫn chưa rõ rệt. Các thuyết được nhắc đến là: + Thuyết nguyên phát: cho là cholesteatome sinh ra từ các mảnh ngoại bì của bào thai còn lại, do đó đôi khi thấy cholesteatome khu trú trong xương đá mà không có tổn thương ở xương chũm, thực ra những trường hợp này rất hiếm gặp. + Thuyết thứ phát. - Do viêm kích thích làm biến đổi lớp biểu mô của hòm nhĩ thành cholesteatome, hiện nay ít được nhắc tới. - Do di nhập: lớp biểu bì ở ống tai và màng nhĩ qua lỗ thủng màng nhĩ di nhập vào, sừng hoá thành cholesteatome. Do đó thường thấy cholesteatome khi thủng ở góc sau trên, màng chùng hay thủng rộng sát khung xương ở màng căng, đặc biệt khi vòi Eustachi bị tắc làm cho màng chùng bị lõm vào dễ gây nên sự di nhập. 3.2. Giải phẫu bệnh lý: Cholesteatome như một u bọc. + Bên ngoài là lớp vỏ khá dày, dai, màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mô lát, dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên thấy trắng sáng óng ánh. Người ta cho là chính lớp vỏ này ăn lấn và làm tiêu huỷ xương nên gọi là màng mái (matrice). + Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin. Khối cholesteatome có thể khô, không mùi nhưng thường lẫn với mủ, khi đó có mùi thối khẳn. 3.3. Chẩn đoán. Khi có cholesteatome thường thấy các triệu chứng: + Nghe kém rõ rệt, trong cả các trường hợp lỗ thủng ở màng nhĩ nhỏ. Nghe kém do khối cholesteatome làm cản trở dao động của chuỗi xương con hoặc làm gián đoạn sự dẫn truyền âm do các xương con bị tiêu huỷ. + Chảy mủ thối: trong các viêm tai, xương chũm có cholesteatome mủ có thể chảy nhiều hay ít nhưng bao giờ cũng có mùi thối khẳn, rất khó chịu. Điển hình thấy mủ lổn nhổn trắng như bã đậu, có các mảnh trắng, sáng óng ánh như xà cừ do vỏ khối cholesteatome vỡ ra, khi thả vào nước nổi vàng óng ánh như váng mỡ, thả vào dung dịch aldehyt acetic làm biến thành màu xanh. + Thủng góc sau trên: cholesteatome thường thấy ở các trường hợp có lỗ thủng nhỏ ở phía sau màng chùng, đặc biệt có lỗ thủng ở góc sau trên màng nhĩ: lỗ thủng ở sát khung xương, có thể ăn sâu một phần da ống tai ở rìa lỗ thủng. Lỗ thủng thường do đám mủ đặc hay vảy che lấp nên khó phát hiện. Nếu màng nhĩ thủng rộng hay toàn bộ, bờ lỗ thủng sát khung xương, nham nhở, đáy lỗ thủng có lớp màng trắng, sáng óng ánh. + X-quang: trên phim Schuller hay Chaussé III có thể thấy hình ảnh cholesteatome thể hiện qua một vùng sáng không đều, lởn vởn như mây, khói, thường có hình tròn, bờ bao quanh đậm nét trên một xương chũm bị mờ đặc các thông bào. Phần lớn các thể viêm xương chũm hồi viêm, xuất ngoại hay có các biến chứng như đã nêu đều có bệnh tích cholesteatome. 3.4. Xử trí. * Phẫu thuật: vì cholesteatome phá huỷ xương nhanh và mạnh, dễ đưa tới các biến chứng, làm suy giảm sức nghe rõ rệt, nếu phẫu thuật không lấy được hết lại tái phát rất nhanh, do đó cần làm: + Phẫu thuật tiệt căn: khi khối xương con đã bị huỷ hoại, khối cholesteatome có cả ở hòm nhĩ và xương chũm. Cần lưu {: cholesteatome thường ăn lấn thành các hốc nhỏ trong xương nên khi phẫu thuật cần lấy hết lớp màng mái (vỏ cholesteatome), mở thông các hốc xương, dẫn lưu r ộng. + Mở xương chũm phối hợp: khi khối cholesteatome khu trú. Sau khi mở sào bào thượng nhĩ lấy hết cholesteatome cần mở thêm khuyết ở thanh sau hòm nhĩ để có thể kiểm tra được hòm nhĩ vì cholesteatome thường hay có ở hòm nhĩ. * Bảo tồn: chỉ thực hiện khi khối cholesteatome khô, nhỏ, khu trú rõ. Phải bảo đảm: + Lấy được hết cholesteatome qua rửa, hút, chú ý lấy hết lớp vỏ. + Để lỗ thủng dẫn lưu được tốt, không bị vẩy hay polyp che lấp. + Đốt tổ chức sùi ở da rìa lỗ thủng bằng (nitrat) bạc để đảm bảo không bị tái phát. . giống như viêm xương chũm cấp tính, dễ gây ra các biến chứng nguy hiểm. Bao gồm: - Viêm xương chũm mạn tính thông thường. - Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm. - Viêm xương chũm mạn tính. thủng, hệ xương con bị hư hỏng, tế bào chũm bị viêm. Nếu có cholesteatome thì dễ dàng gây biến chứng và tái phát. Chụp phim X-quang xương chũm có thể thấy các hình ảnh bệnh lý. Viêm xương chũm. C X ƯƠN G CHŨM 1. Viê m xươn g ch ũ m c ấp tính Bao gồm: - Viêm xương chũm cấp tính không xuất ngoại. - Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại. - Viêm xương chũm cấp tính