U BRENNER ÁC TÍNH CỦA BUỒNG TRỨNG TÓM TẮT Mở đầu: u Brenner ác tính rất hiếm gặp nhưng lại có tiên lượng rất dè dặt. Trường hợp: một phụ nữ 75 tuổi, mãn kinh 25 năm, đi khám vì trằn nhẹ hố chậu trái được phát hiện qua thăm khám lâm sàng và siêu âm một khối u buồng trứng trái đường kính khoảng 5- 6 cm, type IV, không báng bụng. Các chất đánh dấu khối u không tăng. Chẩn đoán phẫu thuật nghĩ ung thư buồng trứng giai đoạn III. Giải phẫu bệnh lý là u Brenner ác tính di căn mạc nối. Kết luận: U Brenner ác tính có tiên lượng xấu, triệu chứng không đặc hiệu. ABSTRACT CASE REPORT : MALIGNANT BRENNER TUMOR OF THE OVARY Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - No 1 – 2009: 56 - 60 Background : Malignant Brenner tumor of the ovary is a relatively uncommon neoplasm and has a poor prognosis. Case: A 75-year-old woman presented with a left multicystic ovarian mass, type IV, no ascites. The tumor markers are normal. Operative diagnosis is ovarian cancer stage III. Histopathology of the removal ovarian mass revealed malignant Brenner tumor metastases to the omentum. Conclusion: Malignant Brenner tumor is a very rare ovarian tumor associated with a poor prognosis but the symptoms are nonspecific. ĐẶT VẤN ĐỀ U Brenner của buồng trứng là một u tân sinh tương đối hiếm gặp với tỷ lệ chỉ khoảng từ 1,4% đến 2,5% của tất cả u buồng trứng nhưng lại rất thường gặp trên phụ nữ hậu mãn kinh (9) . 90% - 95% trường hợp u Brenner được phát hiện qua phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý. Đây là một loại u buồng trứng có xuất xứ về mô học khó hiểu đã từng làm mê hoặc nhiều nhà giải phẫu bệnh lý trong một thời gian dài kể từ khi được Mac Naughton Jones mô tả đầu tiên vào năm 1898 (2) . Cho đến nay u Brenner được xếp vào nhóm u buồng trứng có nguồn gốc biểu mô cùng với các loại u buồng trứng khác như dịch trong, dịch nhày, dạng nội mạc tử cung, tế bào sáng theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. U Brenner được phân thành các phân nhóm : lành tính, giáp biên và ác tính; mỗi phân nhóm có tiên lượng khác nhau. Chưa đến 2% các trường hợp u Brenner là u giáp biên hoặc ác tính. U Brenner lành tính có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ u trong khi u Brenner ác tính tuy rất hiếm gặp nhưng lại không thể điều trị khỏi và có tiên lượng xấu (8) . U Brenner giáp biên và ác tính có kích thước lớn hơn u lành tính. Triệu chứng của u giáp biên và ác tính không đặc hiệu, có thể chỉ là trằn hạ vị, đau mơ hồ, ra huyết âm đạo. Trường hợp được mô tả sau đây là một u Brenner ác tính trên một phụ nữ hậu mãn kinh. TRƯỜNG HỢP Vào tháng 4 năm 2008 một phụ nữ 75 tuổi, đã từng sanh 10 lần, mãn kinh 25 năm đến khám tại phòng khám phụ khoa bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vì cảm thấy trằn vùng hố chậu trái trong vòng 2 tháng. Ngoài ra bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng nào khác, sinh hoạt bình thường theo tuổi, không sụt cân. Khám thực thể cho thấy tổng trạng trung bình, không thiếu máu; bụng mềm không điểm đau khu trú, không báng bụng, không sờ thấy u. Thăm âm đạo phát hiện một khối dạng nang cạnh trái tử cung có đường kính khoảng 5 -6 cm, di động kém, không đau. Các cơ quan khác không phát hiện gì bất thường. Siêu âm bụng ghi nhận cấu trúc echo hỗn hợp ở hố chậu trái chủ yếu dạng dịch, bên trong phân vách, kích thước 33 x 26 x 63 mm, không dịch ổ bụng. Siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy tử cung ngã sau, dAP = 26mm, cấu trúc cơ kém đồng nhất với nội mạc tử cung 4mm, lòng tử cung không thấy bất htường. Buồng trứng phải teo nhỏ. Buồng trứng trái có nang gồm hai thuỳ, một thuỳ phản âm kém, khá đồng nhất, một thuỳ phản âm trống có vài vách ngăn mỏng, kích thước 57 x 35 mm (nang buồng trái type IVA – hình 1). Hình 1 : Siêu âm đầu dò thành bụng – đầu dò âm đạo ghi nhận nang buồng trứng type IVA CT scan ghi nhận vùng hố chậu trái có một khối choáng chỗ ở vị trí buồng trứng trái mật độ hỗn hợp có kích thước 40 x 47 x 76 mm tăng quang không đồng nhất (khối u nằm ở buồng trứng trái có kích thước như mô tả) (hình 2). Hình 2: CT scan Các xét nghiệm sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu bình thường. Các chất đánh dấu khối u CA 125 (32,5 mUI/ml), alpha FP (3,5 ng/ml) và HCG (5 mUI/ml) trong giới hạn bình thường. FSH (49,98 mIU/ml); estradiol (30 pg/ml). Bệnh nhân được phẫu thuật vào ngày 19/04/2008. Ổ bụng có ít dịch lẫn máu, mạc nối lớn dính vào các cơ quan ở tiểu khung, phúc mạc ruột non trơn láng, trên mạc nối lớn có vài cấu trúc thâm nhiễm nghi di căn. Hố chậu trái có một khối bao bởi mạc nối lớn, dính với thành chậu. Gỡ dính, quan sát thấy buồng trứng trái có u kích thước 5x5 x7cm sùi, nhiều chỗ vỡ, dính với hố buồng trứng trái và mạc treo đại tràng sigma; lòng đại tràng không hẹp. Tử cung teo nhỏ, có nhiều nốt thâm nhiễm; phần phụ phải bình thường. Lấy dịch tìm tế bào lạ, cắt tử cung và hai phần phụ, mạc nối lớn. U buồng trứng trái trên đại thể có màu trắng và chắc. Hình ảnh vi thể ghi nhận thân tử cung xơ hóa; lớp thượng mô cổ ngoài tăng sản lành tính, bên dưới là mô liên kết sợi có các vi mạch và tế bào viêm mạn tính. Mô u buồng trứng gồm những đám tế bào thượng mô đa diện hoặc tròn, bào tương sáng, nhân hơi dài, lõm, hình hạt cà phê, không điển hình nhiều phân bào. Các tế bào này họp thành những ổ dạng tế bào chuyển tiếp. Mô đệm gồm các nguyên bào sợi và vỏ bào. Phần phụ còn lại và vòi trứng bình thường. Mô mạc nối có hình ảnh vi thể tương tự mô u buồng trứng. Mẫu bệnh phẩm được kết luận là u Brenner ác tính di căn mạc nối. (hình 3) Hình 3 : Giải phẫu bệnh vi thể BÀN LUẬN U Brenner ác tính được ghi nhận đầu tiên vào năm 1945 (2) và cho đến năm 1963 Idelson đã tổng kết được 25 trường hợp theo y văn (2) . Nhiều trường hợp riêng rẽ được báo cáo cho đến loạt 8 trường hợp của Hallgrimson và Scully (4) , 7 trường hợp của Miles và Norris (6) , 16 trường hợp khác của Austin và Norris (1) .Tuổi trung bình trong hai nghiên cứu của Scully và Norris (6) là 60 và 68 tuổi. 12/16 bệnh nhân trong nghiên cứu của Norris nằm trong lứa tuổi hậu mãn kinh. Bệnh nhân thường đến khám vì đau bụng (14/16 trường hợp của Norris), cảm giác trằn hạ vị (10/16 trường hợp) và u hạ vị (8/16 trường hợp) (6) .U Brenner thường ở một bên, bên trái nhiều hơn bên phải, kích thước thay đổi từ 7 – 25 cm nhưng phần lớn các trường hợp u có kích thước < 5cm, nhiều thùy dạng nang và có một phần đặc (13) . U Brenner hai bên chiếm tỷ lệ 3,7 – 8% (8) . Trường hợp của chúng tôi là một phụ nữ 75 tuổi cũng trong nhóm tuổi hậu mãn kinh đến khám vì trằn nhẹ hố chậu trái, có u một bên (buồng trứng trái) kích thước # 7cm, phù hợp với y văn. Hình ảnh siêu âm của u Brenner được mô tả như một khối có phản âm hỗn hợp dạng đặc giống như quả tạ, có vài vùng dạng nang (13) hoặc chỉ là khối phản âm hỗn hợp dạng đặc mà thôi. Có trường hợp ghi nhận calci hóa ở ngoại vi u. Siêu âm trên bệnh nhân chúng tôi có hình ảnh nang gồm hai thùy trong đó một thuỳ phản âm kém khá đồng nhất, một thuỳ phản âm trống có vài vách ngăn mỏng, được xếp type IVA theo phân loại Tokyo cũng phù hợp với hình ảnh được mô tả trong y văn. Tuy nhiên không có hình ảnh calci hóa trên siêu âm cũng như trên CT của bệnh nhân chúng tôi. Một báo cáo mô tả hình ảnh CT của u Brenner như u đặc tăng quang, bờ mềm mại trơn láng; báo cáo khác ghi nhận calci hóa toàn bộ u đã được chẩn đoán nhầm trước mổ như u xơ tử cung dưới thanh mạc. Trong một nghiên cứu về hình ảnh u Brenner qua CT và MRI tại Hàn Quốc (7) 5/6 trường hợp CT của tác giả có hình ảnh tăng quang từ nhẹ đến trung bình của thành phần đặc của u. Tuy nhiên các tác giả kết luận hình ảnh tăng quang này không đặc hiệu cho u Brenner và có thể gặp trong các loại u buồng trứng khác. CT trên bệnh nhân chúng tôi không có hình ảnh calci hóa của u; có khối choáng chỗ ở vị trí buồng trứng trái, mật độ hỗn hợp tăng quang không đồng nhất. Hình ảnh này không đặc hiệu cho u Brenner. Cần chẩn đoán phân biệt của u Brenner với các u đặc khác của buồng trứng có hay không có calci hóa trên CT và MRI như u quái, u sợi vỏ bào, u tế bào hạt, u Krukenberg và u bạch huyết nguyên phát (11) . U quái lành tính thường có đậm độ mỡ và các thành phần calci hóa do răng, xương. U sợi vỏ bào cho thấy u đặc đồng nhất tăng quang nhẹ, thỉnh thoảng có calci hóa. U Krukenberg thường ở hai bên kèm với các hình ảnh của ung thư nguyên phát. U bạch huyết nguyên phát hiếm gặp thường ở hai bên, hình ảnh u đặc không đặc hiệu và không có calci hóa. Chất đánh dấu khối u CA125 trong trường hợp của chúng tôi không tăng; FSH, estradiol phù hợp với tuổi. Có giả thuyết cho rằng u Brenner thuộc dạng tăng estrogen nhưng vẫn chưa có bằng chứng. Trong y văn có báo cáo 4 trường hợp tăng androgen trên bệnh nhân có u Brenner (7) . Bệnh nhân chúng tôi không có triệu chứng tăng androgen trên lâm sàng nhưng không có xét nghiệm về androgen. Về mô học u Brenner đặc trưng bởi những ổ tròn của tế bào dạng chuyển tiếp hoặc tế bào gai và cấu trúc tuyến của tế bào trụ trong vùng mô sợi không phải là biểu mô. Thành phần ác tính của u là tăng sinh biểu mô không đồng nhất, không điển hình vào trong mô đệm bao gồm carcinoma của tế bào chuyển tiếp, tế bào gai hoặc hỗn hợp. Trường hợp của chúng tôi về mô học có những đám tế bào thượng mô đa diện hoặc hình tròn, bào tương sáng nhân hơi dài, lõm, hình hạt cà phê, không điển hình với nhiều phân bào. Các tế bào này họp thành những ổ dạng tế bào chuyển tiếp. Mô đệm gồm các nguyên bào sợi và vỏ bào. Hình ảnh này phù hợp với y văn. Tiên lượng của u Brenner ác tính rất dè dặt.Trong nghiên cứu của Miles và Norris (6) , 3 trong số 7 bệnh nhân u Brenner ác tính chết trong vòng hai năm kể từ khi chẩn đoán và điều trị. 2/3 bệnh nhân ở giai đoạn I khi được chẩn đoán. Sau khi kiểm tra 16 trường hợp u Brenner ác tính được mô tả trong y văn, Idelson (2) kết luận rằng tiên lượng xấu trên sống còn 5 năm. U thường xâm lấn trực tiếp lên các cơ quan trong vùng chậu, di căn đến gan, phổi, thận và xương. KẾT LUẬN Đây là một trường hợp u Brenner ác tính điển hình theo y văn. Bệnh không có triệu chứng đặc hiệu, chỉ trằn hố chậu trái bên có khối u #7cm dạng nhiều thùy trong đó có vùng đặc; chất đánh dấu khối u cũng trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên u buồng trứng trên một phụ nữ hậu mãn kinh là một yếu tố tiên lượng dè dặt. . hi u cho u Brenner. Cần chẩn đoán phân biệt của u Brenner với các u đặc khác của buồng trứng có hay không có calci hóa trên CT và MRI như u quái, u sợi vỏ bào, u tế bào hạt, u Krukenberg và u. trường hợp u Brenner là u giáp biên hoặc ác tính. U Brenner lành tính có thể đi u trị khỏi bằng ph u thuật cắt bỏ u trong khi u Brenner ác tính tuy rất hiếm gặp nhưng lại không thể đi u trị khỏi. đoán ph u thuật nghĩ ung thư buồng trứng giai đoạn III. Giải ph u bệnh lý là u Brenner ác tính di căn mạc nối. Kết luận: U Brenner ác tính có tiên lượng x u, tri u chứng không đặc hi u. ABSTRACT