ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT - PHẦN 2 ppt

ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT PHẦN 2 2/ ĐIỀU TRỊ VÔ TÂM THU VÀ HOẠT ĐỘNG ĐIỀN VÔ MẠCH CHẬM (TẦN SỐ 60/PHÚT) - Bắt đầu RCP 30/2. - Kiểm tra các điện cực được buộc đúng đắn mà không gián đoạn RCP. - Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời thiết đặt nhanh đường tĩnh mạch. - Tiêm tĩnh mạch 3 mg atropine (chỉ một lần). - Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục co bóp lồng ngực không ngừng trong lúc thông khí phổi. - Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo. - Nếu FV/TV tái phát, lập lại algorithme các nhịp cần sốc điện. - Tiêm adrénaline tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. IV/ TRONG LÚC RCP. Trong lúc điều trị một FV/TV kéo dài hay một hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu, tầm quan trọng được đặt vào sự thực hiện một xoa bóp tim có chất lượng tốt giữa hai lần khử rung, cũng như vào sự nhận biết và điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược (4H và 4T) và vào sự đảm bảo an toàn các đường dẫn khí và sự thiết đặt một đường tĩnh mạch. Trong lúc hồi sức tim-phổi với tần số 30/2, nhịp gây ngừng tim có thể được quan sát một cách rõ ràng trên một moniteur khi các đè ép được dừng lại một khoảnh khắc để cho phép thông khí. Nếu một rung thất được quan sát trong khoảng thời gian ngắn ngủi này (dầu đó là về phía algorithme cần một sốc điện hay không), không nên cho khử rung vào giai đoạn này. Thay vì như thế hãy tiếp tục hồi sức tim phổi cho hết khoảng thời gian 2 phút. Khi biết nhịp là một rung thất, kíp hồi sức phải hoàn toàn chuẩn bị để phát một sốc điện với kỳ hạn tối thiểu vào cuối thời gian 2 phút của hồi sức tim phổi. Chất lượng của những xoa bóp thành ngực và những thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng, mặc dầu phải chứng thực rằng những xoa bóp và thông khí này thường được thực hiện một cách yếu kém bởi những người hành nghề y tế. Một RCP được thực hiện với một tần số 30/2 gây mệt nhọc. Ngay khi những đường dẫn khí được đảm bảo an toàn, phải tiếp tục những xoa bóp lồng ngực không ngừng trong khi thực hiện thông khí. Để làm bớt mệt, phải thay người cứu, thực hiện xoa bóp mỗi hai phút. 1/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ Nội thông khí quản bảo đảm đường hô hấp được an toàn, một cách tối ưu, nhưng thủ thuật này phải được thực hiện chỉ khi người cứu hiện diện có một đào tạo thích đáng và một kinh nghiệm đầy đủ về kỹ thuật. Nhân viên có năng lực trong nội thông phải thử soi thanh quản mà không ngừng các xoa bóp thành ngực ; chỉ một thời gian nghỉ ngắn ngủi trong xoa bóp ngực có thể cần thiết lúc đưa ống qua giữa các dây thanh âm. Tùy trường hợp, để tránh mọi gián đoạn trong xoa bóp ngực, cố gắng nội thông có thể được trì hoãn cho đến khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên. Không có một cố gắng nội thông nào có thể cần hơn 30 giây; nếu nội thông đã không đươc thực hiện trong thời hạn này, phải thông khi trở lại bằng mặt nạ với ballon. Sau khi nội thông xong, xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội khí quản và cố định. Một khi khí quản của bệnh nhân đã được nội thông, phải theo đuổi xoa bóp ngực với một tần số 100 mỗi phút, mà không ngừng lại để thông khí. Phải chú ý để thông khí phổi với tần số 10 thông khí mỗi phút. Điều quan trọng là không thông khí quá mức bệnh nhân. Một sự ngừng lại trong các xoa bóp ngực cho phép áp suất thông máu động mạch vành giảm một cách đáng kể. Khi tiếp tục xoa bóp trở lại, có một thời hạn trước khi áp suất thông máu mạch vành ban đầu được tái lập, chính vì vậy những xoa bóp ngực không bị gián đoạn bởi sự thông khí gây nên một áp suất thông máu mạch vành trung bình rõ rệt cao hơn. Trong trường hợp không có nhân viên có năng lực để nội thông khí quản, những giải pháp thay thế có thể chấp nhận là combitube, mặt nạ thanh quản (LMA), mặt nạ thanh quản Proseal hay ống thanh quản (tube laryngé). Một khi dụng cụ này đã được thiết đặt, phải thực hiện trở lại những xoa bóp ngực một cách liên tục, không gián đoạn trong lúc thông khí. Nếu một sự rò khí quản quan trọng dẫn đến một sự thông khí phối bệnh nhân không thích đáng, một lần nữa nên ngừng các xoa bóp ngực để cho phép một sự thông khí tốt hơn. 2/ CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Phải thiết lập đường tĩnh mạch nếu điều đó chưa được thực hiện. Mặc dầu các cao điểm nồng độ thuốc là cao hơn và thời gian tuần hoàn ngắn hơn khi thuốc được tiêm qua một cathéter tĩnh mạch trung tâm hơn là qua một đường ngoại biên, nhưng sự thiết đặt một cathéter tĩnh mạch trung tâm cần ngưng thủ thuật hồi sức tim-phổi và được liên kết với nhiều biến chứng. Sự thiết đặt một cathéter tĩnh mạch ngoại biên là nhanh hơn, dễ dàng hơn và an toàn hơn. Các thuốc được tiêm phải được tiếp theo sau bởi một bolus ít nhất 20 ml dịch và đưa chi lên trong 10 đến 20 giây để làm dễ sự cấp thuốc trong tuần hoàn trung tâm. Những đường thay thế khác như đường trong xương được bàn ở chương 9. 3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC Những nguyên nhân tiềm tàng hay những yếu tố gia trọng, mà một điều trị có thể thực hiện, phải được nghĩ đến trước mỗi ngừng tim. Để dễ nhớ, các nguyên nhân có thể đảo ngược được chia thành hai nhóm, được căn cứ bởi các mẫu tự đầu, hoặc H hay T. - Hypoxie : giảm oxy mô - Hypovolémie : giảm thể tích máu. - Hyperkaliémie (tăng kali-huyết), hypokaliémie (giảm kali-huyết), hypocalcémie (giảm canxi-huyết), acidémie (nhiễm toan-huyết) và nhưng rồi loạn chuyển hóa khác. - Hypothermie (hạ thân nhiệt) - Pneumothorax sous tension (tràn khí màng phổi tăng áp) - Tamponade péricardique (chèn ép tim) - Toxines (các độc tố, thuốc) - Thrombose (huyết khối) : embolie pulmonaire (nghẽn mạch phổi) hay huyết khối động mạch vành (thrombose coronaire). 1/ 4 H - Phải giảm thiểu nguy cơ giảm oxy mô (hypoxie) bằng cách đảm bảo các lá phổi của bệnh nhân được thông khí một cách thích đáng với oxy 100%. Đảm bảo rằng có một cử động thích đáng của lồng ngực và những tiếng thở hai bên. Phải kiểm tra một cách chắc chắn rằng ống nội khí quản không bị xê dịch trong các phế quân hay trong thực quản. - Một hoạt động điện vô mạch gây nên bởi giảm thể tích máu thường nhất được gây nên bởi một xuất huyết nghiêm trọng. Xuất huyết này có thể được gây nên bởi chấn thương, xuất huyết dạ dày-ruột hay vỡ một phình động mạch chủ. Truyền dịch làm đầy huyết quản phải được thực hiện nhanh chóng, cũng như mổ cấp cứu để cầm xuất huyết. - Tăng kali-huyết, giảm kali-huyết, giảm canxi-huyết, nhiễm axit-huyết và những rối loạn điện giải được khám phá bởi những kết quả xét nghiệm hay chúng có thể được gợi ý bởi bệnh sử của bệnh nhân, ví dụ suy thận. Một điện tâm đồ 12 chuyền đạo có thể cho thấy những yếu tố gợi ý. Chlorure de calcium được chỉ định trong trường hợp tăng kali-huyết, giảm canxi-huyết và ngộ độc bởi các anti-calcique. - Hạ thân nhiệt phải được nghi ngờ nơi mọi biến cố chết đuối. Sử dụng một nhiệt kế để đó nhiệt đó thấp. 2/ 4 T - Tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) có thể là nguyền nhân nguyên phát của một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và có thể xảy ra tiếp theo sau thủ thuật thiết đặt một tĩnh mạch trung tâm. Chẩn đoán phải được thực hiện bằng lâm sàng. Một giảm áp nhanh chóng (décompression rapide) là cần thiết, trước hết bằng chọc màng phổi bằng kim (thoracocentèse à l’aiguille) và sau đó bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (drain thoracique). - Chèn ép tim (tamponade cardique) chẩn đoán khó bởi vì các dấu hiệu điển hình của căng các tĩnh mạch cổ và hạ huyết áp không thể dễ dàng đánh giá trong ngừng tim. Một ngừng tim sau một chấn thương xuyên ngực, nếu không phải do một giảm thể tích máu (hypovolémie), phải gợi ý khả năng chèn ép tim. Trong những trường hợp này nên dự kiến sự cần thiết của một chọc màng ngoài tim bằng kim (péricardiocentèse à l’aiguille) hay một mở ngực cứu (thoracotomie de sauvetage). - Nếu không có bệnh sử đặc biệt về nuốt phải do tai nạn hay tự ý, thì một sự ngộ độc bởi các thuốc điều trị hay độc chất có thể khó phát hiện được nhưng trong vài trường hợp điều đó có thể được chẩn đoán muộn hơn nhờ những kết quả của phòng xét nghiệm. Khi có thể, việc sử dụng các chất giải độc thích hợp phải được thực hiện nhưng thường thường điều trị cần thiết thường có tính cách hỗ trợ. - Nguyên nhân thường xảy ra nhất của tắc tuần hoàn do huyết khối nghẽn mạch (thrombo-embolie) hay tắc cơ học là một nghẽn mạch phổi nặng (embolie pulmonaire massive). Nếu cho rằng ngừng tim được gây nên bởi một nghẽn mạch phổi, phải dự kiến cho tức thời một thuốc làm tan huyết khối (thrombolytique). 4/ NHỮNG DẤU HIỆU SỐNG Nếu các dấu hiệu sống (như những cố gắng hô hấp đều đặn, một cử động) hay đọc monitoring của bệnh nhân tương ứng với một sự trở lại một hoạt động tuần hoàn ngẫu nhiên (thí dụ CO2 thở ra, huyết áp) trong lúc RCP ¨, thì phải ngừng trong chốc lát RCP và kiểm tra monitoring. Nếu một nhịp có tổ chức hiện diện, hãy tìm kiếm sự hiện diện của một mạch. Nếu mạch có thể ấn chẩn được, hãy tiếp tục điều trị sau hồi sức và/hoặc điều trị một loạn nhịp đưa đến ngừng tim nếu cần. Nếu không bắt được mạch, hãy tiếp tục RCP. V/ KÍP HỒI SINH (EQUIPE DE REANIMATION) Kíp hồi sinh có thể dưới dạng một kíp truyền thống của một team "ARCA”, được gọi chỉ khi nào có ngừng tim. Trong những trường hợp khác, bệnh viện có thể đã thiết lập những chiến lược nhằm nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim và gọi một kíp, thí dụ MET (medical emergency team) hay “Samu intern ” trước khi ngừng tim xảy ra. Thuật ngữ “kíp hồi sinh” (team de la réanimation) phản ảnh sự đa dạng của những đáp ứng khả dĩ khác nhau. Thành phần của kíp có trách nhiệm hồi sức bệnh nhân bị ngừng tim-phổi có thể thay đổi tùy theo trung tâm bệnh viện, nhưng phải hội nhập những khả năng cần thiết trong lúc hồi sinh. Đó là : - Những can thiệp lên đường hô hấp, gồm cả nội thông khí quản. - Thiết lập đường tĩnh mạch, kể cả đường tĩnh mạch trung tâm. - Khử rung (tự động và bằng tay) và cardioversion. - Cho thuốc - Khả năng thực hiện những kỹ thuật hồi sức cao cấp, ví dụ pacing cardiaque externe, chọc màng ngoài tim bằng kim. - Những khả năng chuyên môn cần thiết để điều trị sau hồi sức. Người trưởng kíp phải được nhận diện sớm lúc bắt đầu hồi sinh. “Trưởng kíp” (team leader), phải có chứng chỉ ALS, thường là một trong những thầy thuốc của kíp hồi sinh (équipe de réanimation). Người trưởng kíp này chịu trách nhiệm chỉ đạo và điều hành những toan tính hồi sức và sự an toàn vào bất cứ lúc nào trong việc quản lý ngừng tim-phổi. Người trưởng kíp là người chịu trách nhiệm, sẽ xác định lúc chấm dứt của việc thực hiện RCP. Sau hồi sức tim phổi, ông ta sẽ điền các giấy tờ cần thiết (gồm cả những hồ sơ để audit) và ông ta sẽ nói với các người thân và những người chuyên ngành y tế khác có liên hệ trong việc xử trí bệnh nhân. Người trưởng kíp phải : 1/ xác nhận nhanh chóng rằng anh ta sẽ đảm nhận vai trò “người trưởng kíp” (team leader) ; [...]... NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : - Algorithme ALS cung cấp một canevas để thực hiện sự hồi sinh được tiêu chuẩn hóa của tất cả các bệnh nhân người lớn bị ngừng tim - Điều trị tùy thuộc vào nhịp gây ngừng tim và được chia thành hai algorithme, tùy theo một sốc điện được chỉ định hay không - Mỗi khi nào có thể được, phải đảm bảo an toàn sớm đường dẫn khí để cho phép đè ép ngực không gián đoạn - Chất lượng của các... ép ngực và của sự thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng - Phải tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược và trong trường hợp hiện diện, điều trị chúng sớm - Trưởng kíp của nhóm có một vai trò quan trọng trong việc điều khiển nhóm hồi sinh Reference : Advanced Life Support European Resuscitation 20 09 BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... kíp và đảm bảo rằng nhân viên và các người thân nhận sự ủng họ cần thiết Điền giấy tờ và đảm bảo một hồ sơ đầy đủ Những thành viên của kíp hồi sinh phải : 1/ Chỉ định một trưởng kíp càng nhanh càng tốt 2/ Theo dõi các chỉ thị của “người trưởng kíp” 3/ Đưa ý và gợi ý cho trưởng kíp 4/ Rõ ràng và chính xác khi các thông tin được trao đổi nhưng đảm bảo một bầu không khí càng ít tiếng ồn càng tốt 5/ Nếu.. .2/ theo các chỉ thị hồi sức được công nhận và giải thích những lý do biện minh cho mọi lệch lạc quan trọng những protocole chuẩn 3/ duy trì một thái độ trầm tĩnh và dương tính; khuyến khích và hỗ trợ những... tác đặc biệt trong diễn biến của hồi sinh Điều này tránh cho nhiều người hoặc chẳng có ai thực hiện công tác 7/ Cho những chỉ thị rõ ràng và chính xác trong tất cả những toan tính hồi sinh 8/ Hoạch định phần tiếp theo sau RCP và thông báo kíp về những nhu cầu sẽ tỏ ra cần thiết 9/ Duy trì những tiêu chuẩn về hiệu năng thực tế mà không bị phê phán 10/ Thử đứng lui vào, xác định những công việc khác nhau . ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT PHẦN 2 2/ ĐIỀU TRỊ VÔ TÂM THU VÀ HOẠT ĐỘNG ĐIỀN VÔ MẠCH CHẬM (TẦN SỐ 60/PHÚT) - Bắt đầu RCP 30 /2. - Kiểm tra các điện cực được. T. - Hypoxie : giảm oxy mô - Hypovolémie : giảm thể tích máu. - Hyperkaliémie (tăng kali-huyết), hypokaliémie (giảm kali-huyết), hypocalcémie (giảm canxi-huyết), acidémie (nhiễm toan-huyết). lúc thông khí phổi. - Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo. - Nếu FV/TV tái phát, lập lại algorithme các nhịp cần sốc điện. - Tiêm adrénaline tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. IV/ TRONG