Viêm ruột thừa I.Tổng quan + Viêm ruột thừa (appendicitis) - là một bệnh phẫu thuật cấp cứu hay gặp, - với những biểu thị luôn thay đổi hình dạng; - hay bị che lấp bởi những hội chứng lâm sàng khác; - và trở thành bệnh trầm trọng, khi chẩn đoán chậm. + Không có một dấu hiệu, triệu chứng hay xét nghiệm đơn lẻ nào để chẩn đoán xác định nhanh viêm ruột thừa đúng trong tất cả các trường hợp!. + Mặc dù vài ca nhẹ tự khỏi mà không cần điều trị, nhưng phần lớn viêm ruột thừa cần được mở ổ bụng để lấy bỏ ruột thừa bị viêm. + Tỉ lệ tử vong cao nếu không điều trị, chủ yếu do viêm phúc mạc và sốc do ruột thừa viêm bị vỡ. (2005 OMS Thống kê: tử vong 0.2-0.8%, và >20% với BN > 70 tuổi). II.Nguyên nhân + Nguyên nhân thường là ruột thừa bị tắc nghẽn do thành phần có trong phân, dẫn đến nhiễm khuẩn. + Nếu không điều trị, ruột thừa có thể bị hoại tử, vỡ ra, dẫn đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng là tử vong. III.Dấu hiệu và triệu chứng + Dấu hiệu LS - Kiểu đau của viêm ruột thừa thường bắt đầu ở vùng quanh rốn trước khi khu trú ở hố chậu phải (50-80%). Trước đó đã từng đau giống như vậy - theo thống kê là 23% - Thường đi kèm với chán ăn (74-78%). - Cũng thường có sốt. - Buồn nôn, nôn (61-92%) và tiêu chảy hay táo bón có thể có hoặc không (18%), nhưng nếu có sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán và không nên dùng nó để gạt bỏ khả năng bị VRT. - RTV nằm cạnh bàng quang hay niệu quản có thể kích thích gây tiểu máu hay mủ. + Triệu chứng điển hình là đau và nhạy cảm ở hố chậu phải (96%), nhưng đây là triệu chứng không đặc hiệu, cần phải xác định thêm: - Nếu phản ứng dội dương tính chứng tỏ có kích thích phúc mạc. - Ổ bụng gồng cứng là dấu hiệu nghi ngờ cao do viêm phúc mạc cần can thiệp phẫu thuật. + Dấu hiệu CLS - XN máu 80-85% Bạch cầu tăng >10.000/ml, trung tính > 75% (không đến 4% BN RTV BC < 10.000 & N < 75%) - Test CPR (chất phản ứng với pha cấp được tổng hợp bởi gan khi đáp ứng lại với nhiễm trùng do vi khuẩn, tăng lên trong vòng 6-12 giờ viêm tổ chức cấp), - Có nghiên cứu thấy nếu CPR (-) phối hợp BC < 10.000 và N <75% thì loại trừ RTV với độ tin cậy gần 100%. IV.Chẩn đoán * Chẩn đoán dựa trên bệnh sử và khám thực thể, cùng với thử máu và các xét nghiệm chẩn đoán khác nêu ở trên. + Dấu hiệu thực thể - Điển hình của viêm ruột thừa là đau lan toả ở vùng rốn, và trở nên khu trú tại điểm McBurney nếu ruột thừa viêm tiếp xúc với phúc mạc thành. - Điểm này nằm tại điểm 1/3 ngoài của đường nối gai chậu trước trên và rốn, hoặc khoảng bề rộng của bàn tay. + Các p.pháp khám LS khác gồm - Thăm trực tràng bằng ngón tay (hay khám trực tràng qua đường hậu môn), nếu đau ở phía phải (vị trí bình thường của ruột thừa), nó làm tăng khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa. - Các dấu hiệu khác dùng trong chẩn đoán viêm ruột thừa là: . dấu cơ thắt lưng-chậu (psoas sign - đau hố chậu phải khi làm duỗi quá mức hông phải, thường ở viêm ruột thừa sau manh tràng), . dấu lỗ bịt (obturatrr sign - đau hố chậu phải trong khi xoay làm cong hông phải), . dấu Blomberg và dấu Rovsing (đau hố chậu phải khi sờ nắn hố chậu trái). + Siêu âm và chụp Doppler . Cũng là phương tiện phát hiện viêm ruột thừa, nhưng có thể bỏ sót một số trường hợp (khoảng 15%), đặc biệt là ở giai đoạn sớm khi chưa hình thành dịch, siêu âm hố chậu có thể không cho thấy bất thường mặc dù đã có viêm ruột thừa. . Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm có thể giúp phân biệt viêm ruột thừa với bệnh cảnh khác có triệu chứng rất giống, được gọi là viêm hạch bạch huyết quanh ruột thừa. - Hình mũi tên cho thấy một ruột thừa viêm cấp. Cấu trúc có hình ống giãn, thiếu nhu động, và đường kính trong đo lớn hơn 6mm. Có mặt một vòng mỏng chất lỏng quanh ruột thừa. - Siêu âm cũng đặc biệt có ích trong thăm dò nguyên nhân phụ khoa gây đau bụng ở một phần tư phải dưới ở phụ nữ mang thai vì CT scan không là pp được lưa chọn trong trường hợp này. + CT scan RT - Ở những nơi có trang bị CT scan hay chụp cắt lớp, đây là pp chẩn đoán cận lâm sàng được ưa thích. Phim chụp cắt lớp CT scan thực hiện đúng quy cách có độ phát hiện (độ nhạy) hơn 95%. - Ruột thừa viêm biểu hiện trên CT scan là hiện tượng mất tương phản (thuốc nhuộm đường uống) trong ruột thừa và dấu hiệu trương nở hay phù nề của ruột thừa, thường trên 6 mm ở mặt cắt ngang; ngoài ra còn có bằng chứng viêm được gọi là "xe sợi mỡ" ("fat stranding"). - Hình mũi tên cho thấy một ruột thừa viêm cấp. Cấu trúc có hình ống giãn, + Điểm chẩn đoán - hệ thống cho điểm chẩn đoán tốt nhất đươc cho là MANTRELS score (Alvarado score, 1986), - dựa trên các thông số: đau khu trú hố chậu phải (M=1), biếng ăn (A=1), buồn nôn hay nôn (N=1), cảm ứng hố chậu phải (T=2), đau khi thôi ấn (R=1), nhiệt độ tăng (E=1), tăng BC (L=2) và chuyển trái (S=1) / Tổng số = 10. - Về đánh giá cho là <5 điểm thì ít nghĩ đến; 6-7 nghi ngờ; >8 nhiều khả năng VRT. V.Điều trị + Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa (là pp điều trị chính) + Kháng sinh đường tĩnh mạch (được dùng để tiêu diệt vi khuẩn còn sót lại và vì vậy làm giảm hiện tượng viêm). + Khi nhập HS, BV: - Cần đặt IV, truyền dịch tinh thể, không cho ăn uống đường miệng. - Dùng giảm đau lúc còn chưa chẩn đoán xác định là chống chỉ định. - Làm Quick test (beta–human chorionic gonadotropin - beta-hCG) với tất cả bệnh nhân là nữ trong độ tuổi sinh đẻ để loại trừ chửa ngoài dạ con. - Kháng sinh IV với các trương hợp nghi nhiễm khuẩn máu. + Điều trị không phẫu thuật: bằng KS IV chỉ áp dụng khi không thể pt được (thuỷ thủ đi tàu ); khoảng 37% sẽ VRT tái phát. + Kháng sinh trước phẫu thuật: có hiệu lực làm giảm bớt nhiễm trùng hậu phẫu, thường dùng nhóm có tác dụng VK gram âm & kỵ khí. VI.Tiên lượng + Hầu hết bệnh nhân viêm ruột thừa hồi phục nhanh chóng với điều trị, nhưng có thể xảy ra biến chứng nếu điều trị chậm trễ hoặc nếu bị viêm phúc mạc thứ phát do thủng ruột thừa. + Thời gian hồi phục phụ thuộc vào tuổi, cơ địa, biến chứng và các tình huống khác, nhưng thường khoảng 10 đến 28 ngày . + Sự đe doạ tính mạng do viêm phúc mạc là lý do tại sao viêm ruột thừa cần được điều trị khẩn cấp. Đôi khi pt cắt bỏ ruột thừa được tiến hành bên ngoài bệnh viện có trang bị phù hợp nếu việc di chuyển bệnh nhân là không khả thi do vấn đề thời gian. . định nhanh viêm ruột thừa đúng trong tất cả các trường hợp!. + Mặc dù vài ca nhẹ tự khỏi mà không cần điều trị, nhưng phần lớn viêm ruột thừa cần được mở ổ bụng để lấy bỏ ruột thừa bị viêm. +. đau ở phía phải (vị trí bình thường của ruột thừa) , nó làm tăng khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa. - Các dấu hiệu khác dùng trong chẩn đoán viêm ruột thừa là: . dấu cơ thắt lưng-chậu (psoas. đã có viêm ruột thừa. . Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm có thể giúp phân biệt viêm ruột thừa với bệnh cảnh khác có triệu chứng rất giống, được gọi là viêm hạch bạch huyết quanh ruột thừa.