Suy tim sung huyết – Phần 2 V. Điều trị 1. Săn sóc khi nhập viện + Thông báo trước cho nhân viên ED khi bệnh nhân cónhững dấu hiệu và triệu chứng của CHF và phù phổi. + Bắt đầu điều trị với ABCs. Thở oxi, thoạt tiên 100% mask không hít lai (nonrebreather facemask). + Theo dõi kiểm tra tim và định lượng oxi-huyết mạch liên tục. + Truy nhập tĩnh mạch, cũng như một lắp ECG, Nếu sẵn có. + Cho dùng nitroglyxerin dưới lưỡi hay spray và furosemide IV khi đau ngực cấp ở bệnh nhân không có huyết áp thấp quá mức. 2. Xử trí ở phòng cấp cứu hồi sức + Bắt đầu điều trị ED bệnh nhân với những dấu hiệu và những triệu chứng của CHF và phù phổi với ABCs. Thở oxi, thoạt tiên 100% mask không hít lai . Theo dõi kiểm tra tim và định lượng oxi-huyết mạch liên tục.Truy nhập tĩnh mạch. + Liệu trình điều trị nói chung bắt đầu với những nitrat và thuốc lợi tiểu nếu huyết động ổn định. Nhiều cách điều trị khác có thể có vai trò nào đó trong xử trí trường hợp cấp + Điều trị nguyên nhân gây ra. Có thể đánh giá mứcBNP huyết thanh BNP được thì rất hữu ích trong khó thở cấp không điển hình, hay trong tương lai có thể hữu ích để đánh giá thành công trong chữa bệnh. Loại trừ những nhân tố đóng góp khi có thể. + Hạn chế dịch và natri. + Những cách điều trị khác, bao gồm nesiritide. Nesiritide có thể hữu ích thay vì nitroglyxerin trên những bệnh nhân với suy hô hấp vừa, đặc biệt nếu bệnh nhân sẽ không thích hợp với thông khí không xâm nhập hay với bệnh nhân không thể dùng nitroglyxerin bởi đặc ứng đã ghi nhận. VI. Tham khảo thuốc men * Mục tiêu dùng thuốc là nhằm đạt được một PCWP 15-18 mmHg và một chỉ số tim > 2.2 L/phút/ m2, trong khi bảo đảm huyết áp và tưới máu thích hợp tới những cơ quan quan trọng. Mục đích này sẽ được sửa đổi tùy từng bệnh nhân. * Thuốc lợi tiểu, nitrat, thuốc giảm đau, và những tác nhân co cơ được chỉ định cho điều trị CHF và phù phổi. 1. Thuốc lợi tiểu - Thuốc hàng đầu, Đầu tiên là furosemide (40-100mg); Một cách dùng hợp lý cho furosemide có lẽ như sau: 10-20 mg IV cho những bệnh nhân có triệu chứng CHF chưa sử dụng thuốc lợi tiểu 40-80 mg IV cho những bệnh nhân đã sử dụng thuốc lợi tiểu 80-120 mg IV cho những bệnh nhân có triệu chứng kháng đối với liều ban đầu sau 1 H Những liều cao và nhanh hơn có thể thích hợp cho bệnh nhân ác liệt 2. Những nitrat- Giảm nhu cầu oxi cơ tim bởi giảm tiền gánh và hậu gánh. Trong những bệnh nhân tăng huyết áp ác tính, nitroprusside gây giãn nở huyết mạch hơn nitroglyxerin. Tuy vậy, tính độc thiocyanate và cướp máu vành lliên quan đến nitroprusside, Nitroglyxerin IV còn là cách chữa bệnh lựa chọn để giảm afterload. Nitroglyxerin ( Nitroglyxerin Nitrostat)- SL và nitrospray đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có mặt với phù phổi cấp với một huyết áp tâm thu ít nhất 100 Hg mm. Nitrospray: spray đơn (0.4 mg) chuẩn liều 1/ 150 SL single; có thể lặp lại q3-5 min nếu huyết động cho phép tới liều tối đa 1.2mg Thuốc mỡ: áp dụng dán nitropaste 1-2 inch vào thành ngực Tiêm bắt đầu 20 mcg/ min IV và nhịp độ để tác dụng 5-10 mcg tăng dần q3- 5 min 3. Morphine - Morphine IV là tuyệt vời trong cấp cứu. Ngoài việc là một an thần (anxiolytic) lẫn giảm đau, hiệu ứng quan trọng nhất của nó là giãn tĩnh mạch (venodilation), và giảm bớt tiền gánh. Cũng giãn nở huyết mạch, giảm bớt sức kháng của mạch máu (SVR) và tăng hiệu suất của tim. Narcan cũng có thể đảo ngược những hiệu ứng của mócphin. Tuy nhiên, sử dụng mócphin trong phù phổi cấp có thể tăng số cần đặt ống để thở. Morphine sulfate 2-5mg IV và q10-15 min lặp lại trừ phi nhịp thở < 20/ min hay huyết áp tâm thu < 100 mmHg 4. Block kênh Can xi, (CCB) như nifedipine và nondihydropyridines, tăng số người chết và tăng tái phát CHF định kỳ với trường hợp sử dụng kinh niên. Hiện thời còn tồn tại mâu thuẫn vừa có lợi vừa có hại khi sử dụng block kênh can xi trong trường hợp cấp; hiện nay giới hạn sử dụng trong tình trạng cấp ở những bệnh nhân với loạn chức năng tâm trương và suy tim, là một điều kiện không dễ dàng xác định trong hồi sức khẩn cấp. 5. AEC - ức chế men biến đổi Angiotensin, như captopril SL hay enalapril IV, có thể đảo ngược nhanh chóng tình trạng bất ổn định huyết động. Captopril có thể đóng vai trò duy nhất trong điều trị bệnh nhân suy thận và CHF cấp cùng xảy ra trong khi đợi thẩm tách 6. Block Bêta, có lẽ bằng việc khôi phục hoạt tính recepter Bêta-1 hay qua ngăn ngừa hoạt động catecholamin, có thể bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân suy chức năng thất trái. Block Bêta, đặc biệt carvedilol, cho thấy cải thiện những triệu chứng ở những bệnh nhân suy tim vừa tới nặng. Vai trò của block bêta trong trường hợp cấp, hiện thời còn chưa rõ ràng; 7. Khí dung chủ vận beta 2 - vì phân biệt CHF lẫn hen thường khó, xử lý kiểu shotgun thường được sử dụng, đặc biệt khi cả hai đều có thể gây ra co thắt phế quản. Khí dung những chủ vận beta 2 là có chọn lọc hơn, để giảm bớt tim đập nhanh, loạn nhịp, và công tim trong khi nhất thời cho tăng cường thuốc trợ tim. Terbutaline đã được chỉ định thành công trong trường hợp này,cũng như albuterol, isoetharine, và Bitolterol. 8. Theophylline và aminophylin chỉ có vai trò giới hạn trong trường hợp cấp. Chúng là tác nhân tăng co cơ trung gian nhờ làm tăng catecholamin, và làm nở vành cũng như lợi tiểu nhẹ. Tuy vậy, chúng có thể làm tăng loạn nhịp (như Nhịp tim nhanh nhĩ nhiều ổ, Thiếu máu cục bộ) bởi làm tăng công của tim. 9. Steroid, IV hay PO, cho thấy làm suy tim tăng vì giữ natri và tăng thể tích, giảm kali-huyết, và thỉnh thoảng tăng huyết áp. Khi hít những chất steroid, bởi ít tác dụng phụ, có thể là một tùy chọn hợp lý trong bệnh dai dẳng; tuy nhiên, do tác dụng chậm nên cần nghiên cứu thêm. 10. Inotropic agents - Những tác nhân co cơ thiết yếu, bao gồm dopamin, dobutamine, Inamrinone ( trước đây là amrinone), milrinone, dopexamine, và Digoxin. Trong bệnh nhân giảm huyết áp cùng với CHF, Dopamin và dobutamine là thuốc thường được dùng. Inamrinone hay milrinone ngăn chặn phosphođiesteraza, dẫn đến tăng AMP vòng và thay đổi vận chuyển can xi ở trong tế bào. Nên tăng tính co cơ tim và giảm trương lực mạch máu làm giãn mạch. Dopexamine là một catecholamin tổng hợp mới với bêta-2 và những thuộc tính dopaminergic gây ra giãn mạch và hướng lực co cơ gia tăng với tim đập nhanh nữa. Cuối cùng dobutamine có lẽ là thuốc hiện thời lựa chọn. Digoxin không có vai trò trong xử trí CHF cấp vì hấp thụ chậm và đôi khi làm tăng trương lực giao cảm. Tuy nhiên, dù nhỏ, nó có lợi ích trong bệnh nhân có mặt cùng với rung tâm nhĩ và đáp lại tâm thất nhanh.âSử dụng digoxin chủ yếu với CHF kinh niên là tốt nhất. Những thuốc này làm tăng luồng máu cả vành lẫn thận. Dopamin 5 mcg/kg/min IV tăng mỗi 5 mcg/kg/min tăng dần tới 20 mcg/kg/min dose 11. Human B-type natriuretic peptides - Những peptit tăng bài natri-niệu kiểu như Nesiritide có thể có hiệu quả trong việc giảm bớt áp lực mao quản phổi bít và cải thiện khó thở trong những bệnh nhân với suy tim sung huyết cấp mất bù Những Nesiritide như một nhân tố truyền tin thứ hai để làm giãn những tĩnh mạch và động mạch Nesiritide-2 mcg/ Kg bolus IV trong 60'; sau bởi 0.01 mcg/ Kg / phút truyền liên tục;Bolus thể tich (mL)= 0.33 X trọng lượng BN ( Kg); tốc độ truyền bolus ( mL/ H)= 0.1 x Wt bệnh nhân ( kg). . Suy tim sung huyết – Phần 2 V. Điều trị 1. Săn sóc khi nhập viện + Thông báo trước cho nhân viên ED khi. Nhịp tim nhanh nhĩ nhiều ổ, Thiếu máu cục bộ) bởi làm tăng công của tim. 9. Steroid, IV hay PO, cho thấy làm suy tim tăng vì giữ natri và tăng thể tích, giảm kali -huyết, và thỉnh thoảng tăng huyết. * Mục tiêu dùng thuốc là nhằm đạt được một PCWP 15-18 mmHg và một chỉ số tim > 2. 2 L/phút/ m2, trong khi bảo đảm huyết áp và tưới máu thích hợp tới những cơ quan quan trọng. Mục đích này