Sa trực tràng I. Giải phẫu: - Trực tràng dài khoảng 12 cm, tính từ bờ trên ống hậu môn đến nơi giáp với đại tràng xích-ma. - Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực tràng. - Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). - Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang (nam) hay vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc (Denonvillier) ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng. - Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Mặt trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng với mạc trực tràng. Giữa mạc cùng chậu và mạc trước xương cùng có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần kinh cùng. - Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và hai bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang được gọi là ngách trực tràng- bàng quang. Ngách trực tràng-bàng quang cách rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ trên ống hậu môn 3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u ở 1/3 dưới trực tràng. - Dẫn lưu bạch mạch của trực tràng đi theo các cuống mạch chính. Dẫn lưu bạch mạch ở đại tràng và 2/3 trên trực tràng chỉ đi theo một hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới trực tràng có thể đi theo nhiều hướng: lên trên (vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong) hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn). - Hệ mạch của ống hậu môn-trực tràng có hai nguồn gốc: (i) Đoạn bên trong phía sau đường lược: Động và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. (ii) Đoạn bên ngoài và phía ngoài đường lược: Động mạch và tĩnh mạch chậu trong. - Các đám rối tĩnh mạch của đoạn trong và ngoài có thể thông với nhau tạo đám rối trực tràng trong và ngoài. Nếu đường tĩnh mạch bị nghẽn có thể gây ra trĩ. II. Sinh lý: - Trực tràng là nơi chứa phân tạm thời. - Khi vách trực tràng dãn ra do sự đổ đầy của phân đến từ đại tràng, các receptor cảm nhận về sức căng (stretch receptor) nằm trên vách trực tràng sẽ gửi thông tin về thần kinh trung ương và gây ra cảm giác muốn đi cầu. Nếu khoảng cách giữ 2 lần đi cầu quá lâu, phân sẽ được tống ngược lên đại tràng, tại đó nước sẽ tiếp tục được tái hấp thu, kết quả gây ra tình trạng táo bón và phân trở nên khô cứng. - Khi phân trong bóng trực tràng đã đầy, trực tràng sẽ đẩy phân xuống ống hậu môn. Và nhờ vào các sóng nhu động của trực tràng mà sẽ đẩy hết phân thông qua hậu môn ra ngoài. III. Sa trực tràng: Sa trực tràng là hiện tượng thành trực tràng thoát ra khỏi cơ thắt hậu môn Có hai mức độ: - Sa không hoàn toàn: chỉ có niêm mạc trực tràng sa ra ngoài - Sa toàn bộ: toàn bộ thành của trực tràng chui ra khỏi ống hậu môn 1. Nguyên nhân: Sa trực tràng thường phối hợp với một bệnh khác, gây kích thích rặn liên tục (như: polyp hậu môn, trực tràng, trĩ nội, sỏi bàng quang) hoặc nguyên nhân làm suy yếu cơ nâng hậu môn. a. Ở trẻ em - Trẻ nhỏ: Thường sa trực tràng toàn bộ. Các kích thích làm cho trẻ mót rặn: táo, ỉa chảy kéo dài, polyp trực tràng kết hợp cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn ở trẻ nhỏ yếu - Trẻ lớn hơn: Ngoài nguyên nhân nêu trên còn có thể do sỏi bàng quang, Phimosis, nhưng vì cơ thắt hậu môn có trương lực khoẻ hơn nên ít khi sa toàn bộ trực tràng b. Ở người lớn Có thể gặp sa niêm mạc trực tràng do búi trĩ to hoặc sa trực tràng toàn bộ ở người già - Các yếu tố thuận lợi: Trĩ, sỏi, bàng quang, không kẹp chặt mông được, bị liệt, polyp trực tràng hoặc đẻ nhiều. - Ba yếu tố chính dẫn đến sa trực tràng: + Co thắt hậu môn, cơ nâng hậu môn yếu + Có các yếu tố kích thích liên tục nên phải rặn nhiều gây tăng áp lực trong ổ bụng + Yếu mạc ngang, màng bụng phần tiểu khung kéo dài và yếu. 2. Lâm sàng - Đã từ lâu bệnh nhân thấy ở hậu môn lòi ra một cục, thường kèm theo rớm máu, chảy nhầy hoặc són phân liên tục. Hoặc trước đây có trĩ, nhưng đến nay thấy sau khi đi ngoài ở hậu môn lòi ra một cục to đau. - Khám thấy hình thái: + Hậu môn có một khối phồng lên như quả cà chua (không có vách ngăn giữa khối lồi với rìa hậu môn, các nếp niêm mạc tập trung lại ở một lỗ giữa, như núm quả cà chua): sa niêm mạc trực tràng không hoàn toàn. + Hậu môn có một đoạn dài, đỏ lòi ra như một cái đuôi, có thể dài tới 6cm, màu hồng xẫm, có một lỗ giữa hoặc đỉnh của đoạn lòi ra hướng về phía sau, có nhiều vòng lớp niêm mạc đồng tâm, có một rãnh giữa khối lồi của đoạn trực tràng sa với rìa hậu môn (trừ trường hợp sa cả ống hậu môn ra ngoài): sa trực tràng hoàn toàn. - Khám hậu môn bằng ngón tay: Nếu thấy cảm giác hậu môn ép chặt ngón tay (chứng tỏ trương lực cơ thắt hậu môn còn tốt), nếu không có cảm giác ép chặt nhón tay chứng tỏ trương lực cơ thắt hậu môn giảm. 3. Tiến triển và tiên lượng - Sa trực tràng mới: chỉ sa khi phải rặn ỉa, vì táo bón, ấn vào dễ dàng - Sa trực tràng muộn: khối lượng trực tràng sa tăng lên, thường xuyên không đưa vào được, có đưa vào được nhưng lại sa xuống dễ dàng, đồng thời có các biến chứng (chảy máu hoặc xung huyết vì vỡ tĩnh mạch đã giãn sẵn. Đoạn trực tràng sa bị nghẽn vì cơ hậu môn co thắt, phù nề, niêm mạc tím tái dần có các mảng hoại tử gây nên viêm dưới phúc mạc, dẫn tới tử vong). 4.Rectocele: - Rectocele xảy ra ở nữ. Cơ chế bệnh sinh là khi trực tràng lấn vào vách sau âm đạo gây hẹp âm đạo. - Triệu chứng thường là mô nhô ra ở âm đạo, tăng áp lực khung chậu, đau khi giao hợp, đi cầu không hết phân và khó chịu khi vận động. - Phân biệt vơi Cystocele khi bàng quang chèn ép vào am đạo. . động của trực tràng mà sẽ đẩy hết phân thông qua hậu môn ra ngoài. III. Sa trực tràng: Sa trực tràng là hiện tượng thành trực tràng thoát ra khỏi cơ thắt hậu môn Có hai mức độ: - Sa không. - Sa trực tràng mới: chỉ sa khi phải rặn ỉa, vì táo bón, ấn vào dễ dàng - Sa trực tràng muộn: khối lượng trực tràng sa tăng lên, thường xuyên không đưa vào được, có đưa vào được nhưng lại sa. Sa trực tràng I. Giải phẫu: - Trực tràng dài khoảng 12 cm, tính từ bờ trên ống hậu môn đến nơi giáp với đại tràng xích-ma. - Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực