HOÀNG ĐẢN – Phần 1 pps

HOÀNG ĐẢN – Phần 1 Hoàng đản là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nhiều bilirubin ở máu và là triệu chứng đặc hiệu chỉ điểm cho một bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau: phần lớn hoàng đản do gan phải điều trị nội khoa, trái lại phần lớn hoàng đản do hệ thống dẫn mật phải điều trị ngoại khoa. Các phương pháp thăm dò gan mật càng ngày càng tiến bộ, có những phát minh mới giúp cho sự chẩn đoán nguyên nhân hoàng đản được chắc chắn hơn, nhất là trong những trường hợp khó khăn mà chẩn đoán lâm sàng không thể làm được. trái lại trong những trường hợp điển hình, bằng lâm sàng đơn thuần, vận dụng đúng đắn một số quy luật kinh điển về chẩn đoán hoàng đản, chúng ta cẫn có thể chẩn đoán được đúng nguyên nhân hoàng đản. I. CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢN. 1. Chẩn đoán dương tính. 1.1. Hoàng đản rõ: thường để chẩn đoán. Chỉ cần nhận xét: - Màu da: vàng da, vàng nhiều hoặc ít, thường kết hợp với sạm bẩn. - Nhưng chủ yếu là các niêm mạc, nhất là niêm mạc mắt, mồm và lưỡi. - Nước tiểu: sẫm màu, vàng như nghệ. 1.2. Hoàng đản nhẹ: chẩn đoán thường khó khăn hơn, khó nhận định được dưới ánh sáng đèn vì các niêm mạc chỉ hơi phơn phớt vàng, phải nhận xét dưới ánh sáng mặt trời mới phát hiện được. Thường phải xác định bằng xét nghiệm. 1.3. Xét nghiệm: - Nước tiểu: bằng phản ứng Gmelin với axit nitric nitơ, rỏ từ từ vào cốc nước tiểu. Nếu có sắc tố mật ở nước tiểu (nghĩa là có hoàng đản) sẽ xuất hiện một vòng xanh lá cây ngăn cách giữa hai chất lỏng. - Máu: định lượng bilirubin máu: bình thường 8-12mg/l, sẽ tăng lên trong hoàng đản. Việc xét nghiệm nước tiểu và máu rất cần thiết để xác định các trường hợp hoàng đản nhẹ. Đối với các hoàng đản rõ, việc định lượng bilirubin máu vẫn cần thiết, không phải để xác định chẩn đoán (vì lâm sàng đã rõ) mà để đánh giá mức độ hoàng đản nhiều hay ít vì có số liệu cụ thể như thế mới theo dõi được chính xác diễn biến của hoàng đản. 2. Chẩn đoán phân biệt. Chỉ cần phân biệt với các trường hợp vàng da do: 2.1. Uống nhiều quinacrin: người bệnh cũng vàng do, có thể vàng cả gan bàn chân và gan bàn tay, mức độ nhiều hoặc ít. Da ít vàng hơn, màu sắc nước tiểu vẫn bình thường. Cũng như trường hơp trên, chẩn đoán phân biệt với hoàng đản dựa vào: - Niêm mạc mắt, mồm, lưỡi không vàng. - Nước tiểu không có sắc tố mật và bilirubin máu bình thường. Sau khi xác định hàong đản, chẩn đoán nguyên nhân cần phải đề ra vì chi phối thái độ xử trí: sự nhắc lại giải phẫu sinh lý và sinh bệnh của việc sản xuất và lưu thông mật sẽ làm cho ta hiểu rõ các nguyên nhân đó. II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH. 1. Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật. Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết cầ tố của máu. Huyết cầu tố giải phóng từ các hồng cầu bị hỏng được tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (còn gọi là bilirubin tự do). Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp ( còn gọi là bilirubin kết hợp), chất bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hoá. Trong quá trình ở ruột non, sắc tố mật được biến sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi theo hai đường. - Một phần đi theo ống tiêu hoá xuống đại tràng và thải tiết ra ngoài dưới dạng stecobilinogen ở phân. - Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan ( vàng ruột gan) để phần lớn được gan sử dụng tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo đại tuần hoàn đến thận để được thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng uyobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hoá thành urobilin. Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thường: - Ở nước tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, không có urôbin, chỉ có ít urobilinogen. - Ở phân: bao giờ cũng có Stecobilinogen (được oxy hoá thành stecobilin) làm cho phân có màu vàng hoặc xanh. 2. Hệ thống dan mật. Mật được gan sản xuất sẽ theo các vi ti mật quản ở trong tiểu thuỳ đến các mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật và dự trữ ở túi mật, đồng thời được cô đặc lại. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật chủ để vào tá tràng. Có 3 điểm cần chú ý: 2.1. Các vi ti mật quản trong tiểu thuỳ gan đi theo song song với các vi ti huyết quản, chỉ bị ngăn cách bởi cột tế bào (cột Remak). 2.2. Dọc theo các ống gan và ống mật chủ, có những chuỗi hạch chi phối gan, dạ dày và tuỵ tạng. 2.3. Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tuỵ để vào đoạn hai của tá tràng tại bóng Vater, cùng với ống tuỵ. 3. Sinh lý bệnh, phân loại hoàng đản và nguyên nhân. Hiện tượng tăng bilirubin ở máu, gây ra triệu chứng hoàng đản, có thể do: 3.1. Sản xuất quá nhiều sắc tố mật. Vì hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng quá nhiều huyết cầu tố, tiền thân của sắc tố mật: đấy là hoàng đản tan máu (còn gọi là hoàng đản trước gan). Nguyên nhân có thể là: - Bẩm sinh: bệnh Minkowski Chauffard. - Mắc phải: do sốt rét, nhiễm khuẩn, nhiễm độc (SH2 và chì), có khi có huyết cầu tố lạ trong máu. 3.2. Tổn thương tế bào gan: làm cho mật ở các vi ti mật quản dễ thẩm thấu vào các vi ti huyết quản, mặt khác song song với các tổn thương của tế bào gan, các vị trí mật quản cũng có thể bị tổn thương, tiết nhiều chất nhầy làm thành các nút nhầy, gây tắc các vi ti mật quản đó: đây là hoàng đản do tổn thương gan ( còn gọi là hoàng đản trong gan). Nguyên nhân có thể là: - Nhiễm virut: viêm gan do virut. - Nhiễm vi khuẩn,nhất là xoắn khuẩn. - Nhiểm khuẩn máu. - Nhiễm độc: photpho, thuỷ ngân, plegomazin, atophan, DDS. 3.3. Cản trở cơ giới trên hệ thống dẫn mật trong hoặc ngoài gan: làm cho mật không xuống được ống tiêu hoá ứ lại trong gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin máu, gây hoàng đản: đấy là hoàng đản tắc mật (còn gọi là hoàng đản sau gan). Nguyên nhân có thể là: - Sỏi: thông thưởng nhất. - Ung thư: ung thư ống mật chủ, ung thư ống Vater và nhất là ung thư đầu tuỵ. - Viêm xơ cứng: viêm xơ cứng cơ ODDi. - Hạch ở ngoài đè vào ống mật chủ: hạch quanh cuống gan, di căn của ung thư nơi khác đến hoặc khối u của chính bản thân gan đè vào đường dẫn mật. Các nguyên nhân gây ra ba loại hoàng đản đó có khác nhau; - Về đặc tính lâm sàng. - Về các triệu chứng thực thể. - Các triệu chứng toàn thân kèm theo. - Cũng như về các xét nghiệm cận lâm sàng. Cho nên trước một người bệnh hoàng đản, chúng ta cần phải tiến hành việc khám bệnh theo một trình tự nhất định. III. CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƯỜI BỆNH HOÀNG ĐẢN. Cần chú ý tới một số yếu tố: 1. Tính chất của hoàng đản. 1.1. Mức độ hoàng đản. Nhiều hay ít: nhận định chắc chắn và cụ thể nhất bằng định lượng bilirubin máu. Mức độ hoàng đản không có gái trị phân biệt hoàng đản do tổn thương gan hay do cản trở cơ giới hệ thống dẫn mật. Cản trở cơ giới làm tắc hoàn toàn cò thể gây hoàng đản nhềiu, nếu chỉ tắc ít thì chỉ gây hoàng đản nhẹ, tổn thương gan cũng vậy. Tuy vậy mức hoàng đản có thể giúp phân biệt hai loại trên với hoàng đản tan máu: trong bệnh tan máu, hoàng đản thường rất kín đáo, người bệnh xanh xao nhiều hơn là vàng. 1.2. Màu sắc hoàng đản: có thể vàng sẫm hay vàng nhạt tùy theo mức độ hoàng đản, nhưng thường: - Vàng rực, vàng đỏ trong viêm gan do xoắn khuẩn. - Vàng nhạt kết hợp với xanh xao trong hoàng đản tan máu. 1.3. Diễn biến của hoàng đản. Nếu đã tái phát nhiều lần trong tiền sử, thường dễ làm nghĩ đến làm nghĩ đến hoàng đãn tắc mật do sỏi. Nhưng nếu người bệnh mới bị lần này là lần đầu tiên thì cần theo dõi diễn biến.: - Trong hoàng đản do tổn thương gan (virut, xoắn khuẩn, hay nhiễm độc): hoàng đản xuất hiện, tăng lên dần dần trong một hai tuần, rồi bớt dần để khỏi hẳn trong một tháng, nếu không có biến chứng gì xảy ra trong quá trình diễn biến bệnh. Và tất nhiên không tái phát sau này. - Nếu hoàng đản tắc mật: diễn biến có khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây tắc. Nếu tắc mật do sỏi, hoàng đản tăng lên rồi bớt dần, có thể khỏi hẳn để rồi tái phát lại sau này khi viên sỏi khác đi xuống gây tắc mật lại. Trái lại nếu tắc mật do u, hoàng đản cứ tăng lên mãi, không bao giờ bớt. - Trong hoàng đản tan máu người bệnh thường có những đợt vàng nhợt kết hợp với xanh xao song song với những đợt tan máu. 2. Biểu hiện toàn thân kèm theo. Hai yêu tố chính cần để ý hỏi hoặc tìm: 2.1. Sốt: 2.1.1. Thường không có trong: - Tắc mật do u. - Tổn thương gan do nhiễm độc. 2.1.2. Bao giờ cũng có mức độ và tính chất khác nhau tuỳ theo các nguyên nhân dưới đây: - Viêm gan do virút: có thể chỉ sốt ít: (3705 – 380C), thậm chí có khi không sốt, người bệnh chỉ mệt mỏi, biếng ăn rồi hoàng đản. Nhưng cũng có thể sốt nhiều (390 – 400C). có khi kèm theo mê sảng trong các trường hợp viêm gan nặng do virut, thường tiên lượng rất xấu. Sốt có thể chỉ sốt nóng, hoặc gai gai rét, cũng có khi rét run nhưng nhiệt độ thường không giao động theo hình tháp. Trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung tính không tăng. - Viêm gan do xoắn khuẩn: bao giờ cũng sốt và sốt rất cao (390 – 400C)kèm theo mê sảng. Đường nhiệt độ cũng thường theo hình cao nguyên và trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung tính rất tăng. - Hoàng đản tắc mật do sỏi: phần nhiều đều kèm theo sốt do viêm mật quản. Đường biểu diễn nhiệt độ rất gợi ý: dao động theo hình tháp, mỗi ngày có thể vài ba cơn, hoặc một vài ngày lại một cơn rét run rồi nhiệt độ lên cao sau ba giờ lại xuống lại cho đến khi một cơn rét run và sốt khác xảy đến (sốt nhiễm khuẩn đường mật). Tất nhiên số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng nhiều. - Hoàng đản tan máu: có thể kèm theo sốt ít hoặc nhiều do những cơn tan máu. Bạch cầu bình thường, nhưng hồng cầu giảm nhiều. 2.2. Đau hạ sườn phải: với tính chất một cơn đau quặn gan (đau hạ sườn phải dữ dội, xuyên qua vai hoặc lên sau lưng, có thể kéo dài vài giờ, tái phát nhiều lần trong ngày hoặc trong tiền sử đã có nhiều lần bị đau) là một yếu tố rất có giá trị để chẩn đoán tắc mật do sỏi. Trong trường hợp điển hình cơn đau quặn gan có đầy đủ tính chất trên, gợi ý ngay chẩn đoán, nhưng cũng có khi cơn đau không dữ dội, làm cho người bệnh ít chú ý đến, thầy thuốc cần phải hỏi kỹ người bệnh mới phát hiện được. Tuy cơn đau quặn gan và sốt rét run là triệu chứng gần như đặc hiệu của sỏi mật, nhưng cũng có khi cả hai yếu tố này có trong viêm gan cho nên vấn đề quan trọng [...]... định: cơn đau quặn gan sau đó sốt rét run, rồi 1, 2 ngày sau xuất hiện hoàng đản - Trái lại trong viêm gan, thường khởi pát bằng sốt sau đó vài ba ngày hoặc một tuần mới xuất hiện hoàng đản Thường không kèm theo cơn đau quặn gan, người bệnh chỉ thấy ở hạ sườn phải nhiều hay ít, có khi ngay từ lúc xuất hiện sốt nhưng cũng có khi sau ngày xuất hiện hoàng đản Ngoài hai yếu tố chính nói trên, cần phải phát... chắn, không nên tin vào lời khuyên của họ, vì người bệnh bị hoàng đản nếu ỉa phân trắng cứ nghĩ là vàng, do mắt bị hoàng đản nên nhìn cái gì cũng vàng cả Đây cũng là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật nhưng cần nhớ là: - Nó chỉ có trong tắc mật hoàn toàn Nếu tắc mật không hoàn toàn, phân vẫn có thễ vàng, cho nên không thể loại được hoàng đản tắc mật nếu thiếu phân bạc màu - Nó chỉ có giá trị đặc . luật kinh điển về chẩn đoán hoàng đản, chúng ta cẫn có thể chẩn đoán được đúng nguyên nhân hoàng đản. I. CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢN. 1. Chẩn đoán dương tính. 1. 1. Hoàng đản rõ: thường để chẩn đoán gây hoàng đản nhềiu, nếu chỉ tắc ít thì chỉ gây hoàng đản nhẹ, tổn thương gan cũng vậy. Tuy vậy mức hoàng đản có thể giúp phân biệt hai loại trên với hoàng đản tan máu: trong bệnh tan máu, hoàng. chất của hoàng đản. 1. 1. Mức độ hoàng đản. Nhiều hay ít: nhận định chắc chắn và cụ thể nhất bằng định lượng bilirubin máu. Mức độ hoàng đản không có gái trị phân biệt hoàng đản do tổn thương