Hội chứng hạch to docx

Hội chứng hạch to 1. Đại cương. Trong cơ thể có khoảng 500 - 600 hạch. Hệ thống hạch bạch huyết nằm rải rác khắp cơ thể từ những vùng sâu trong trung thất, ổ bụng, dọc theo các động mạch, tĩnh mạch lớn đến vùng ngoại vi như cổ, nách, bẹn. + Cấu trúc hạch lymphô gồm 2 vùng: - Vùng vỏ: chứa các nang lymphô tròn, phía ngoài là lymphocyte dày đặc sẫm màu. Phía giữa là vùng trung tâm mầm chứa các lymphoblaste xếp thưa hơn, sáng hơn. Các xoang vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy. - Vùng tủy: cấu tạo bởi các dây tủy chứa các lymphocyte, ở giữa chúng thành xoang được cấu tạo bởi một lớp tế bào liên võng và tế bào thực bào cố định. + Hạch bạch huyết có chức năng chính là sản xuất các tế bào lymphô đảm nhận chức năng miễn dịch và thanh lọc các vật lạ như vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua đường bạch huyết, bảo vệ cơ thể. Bình thường hạch bạch huyết ngoại vi rất nhỏ và mềm, bằng các phương pháp lâm sàng không phát hiện được; chỉ khi có bệnh, các hạch bạch huyết mới sưng to lên và có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy được. 2. Khám lâm sàng. 2.1. Nguyên tắc: Khi thăm khám lâm sàng hệ thống hạch bạch huyết ngoại vi cần tuân thủ các nguyên tắc chính sau : + Thăm khám có hệ thống từ vùng đầu cổ tới vùng bẹn, khoeo chân. + Kết hợp vừa nhìn ,vừa sờ nắn và hỏi. + Các cân, cơ của người bệnh ở vùng định khám phải ở tư thế chùng. + Không được dùng một ngón tay để sờ nắn mà phải dùng nhiều ngón mới phát hiện được chính xác tính chất của các hạch. 2.2. Các vị trí hạch ngoại vi cần thăm khám: Khi có bệnh thì hạch bạch huyết ngoại vi thường sưng to ở các vị trí sau: + Vùng chẩm, trước và sau tai, cạnh xương chũm. + Vùng dọc theo bờ trước và sau cơ ức- đòn- chũm. + Vùng dưới hàm, dưới cằm. + Vùng hố trên đòn và dưới đòn. + Vùng hố nách. + Vùng khuỷu tay dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. + Vùng bẹn. - Vùng khoeo chân. Hạch sâu: hạch trung thất, trong ổ bụng, dọc theo động mạch chủ bụng chỉ phát hiện được bằng các biện pháp cận lâm sàng (X quang, lymphography, CT, siêu âm, cộng hưởng từ ) hoặc mổ thăm dò. 2.3. Các tính chất của hạch cần phát hiện qua thăm khám lâm sàng: * Vị trí hạch: + Hạch vùng sau cơ ức- đòn- chũm: thường là hạch lao + Hạch sau tai, xương chũm: di căn K vòm + Hạch hố thượng đòn: Hodgkin, lao, di căn K phế quản, K dạ dày (thượng đòn trái) + Hạch bẹn: bệnh hoa liễu * Số lượng hạch: + Lúc đầu ít hạch, sau nhiều và lan rộng: hạch Hodgkin, u lymphô ác tính non - Hodgkin + Hạch nhiều ngay từ đầu: bệnh bạch cầu lymphô cấp , mạn * Kích thước hạch: - Hạch nhỏ như hạt đỗ xanh: hạch thể tạng - Hạch to bằng quả nhót, quả quýt hay to hơn thường là hạch ác tính. * Mật độ hạch: + Hạch mềm: viêm cấp, lao + Hạch nhũn: đang hoá mủ, bã đậu. + Hạch chắc: bệnh bạch cầu, Hodgkin, non-Hodgkin (NHL) + Hạch rắn: di căn K. + Hạch lao: mật độ các hạch không đồng đều, cái thì rắn chắc (vôi hoá, xơ hoá), cái thì mền (viêm lao), cái thì nhũn (bã đậu). * Mức độ di động: + Hạch di động dễ dàng: hạch viêm mãn, hạch thể tạng, hạch bệnh bạch cầu, Hodgkin, u lymphô ác tính non- Hodgkin + Hạch kém di động: do dính vào da (bệnh u lymphô ác tính non - Hodgkin), do dính vào tổ chức dưới da (hạch K di căn, bệnh Hodgkin, u lymphô ác tính non Hodgkin ), do dính vào nhau thành một khối (hạch Hodgkin, u lymphô ác tính non- Hodgkin, hạch lao ). * Đau: + Đau tăng khi sờ nắn (hạch viêm cấp), đau tự nhiên và đau tăng về đêm (hạch ác tính, di căn). + Không đau: hạch thể tạng, viêm mãn, bệnh bạch cầu, hạch ác tính thời kỳ đầu * Sự biến đổi da phủ ngoài hạch: Chú ý các tính chất: nóng, hồng đỏ (hạch viêm cấp), tím đỏ (bệnh u lymphô ác tính non - Hodgkin), loét, lỗ dò, sẹo (lao, giang mai, hạ cam ). * Sự phát triển của hạch: + Nhanh hay chậm: hạch ác tính thường phát triển nhanh, hạch lành tính thường phát triển chậm. + Thành từng đợt hay liên tục: hạch của bệnh Hodgkin thường phát triển thành từng đợt kèm theo các triệu chứng toàn thân. + Mối liên quan với các triêu chứng toàn thân khác như: sốt, gầy sút cân, mồ hôi trộm, ngứa, chảy máu, thiếu máu, gan lách to 2.4. Thao tác khám hạch vùng đầu, cổ: Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, đầu quay sang một bên. Một tay thầy thuốc đặt lên đỉnh đầu người bệnh để giữ cho đầu đúng tư thế, tay khác lần lượt sờ nắn: vùng chẩm, quanh xương chũm, trước tai, sau tai, dọc theo bờ trước, bờ sau cơ ức- đòn- chũm, hố thượng đòn, vùng dưới cằm, dưới hàm. Chú ý khi khám hạch vùng dưới cằm, dưới hàm thì đầu bệnh nhân phải hơi cúi xuống để chùng cơ cổ, ngón tay cái của thầy thuốc tựa lên phía má, bốn ngón còn lại móc sâu vào vùng dưới hàm, dưới cằm tìm hạch. Người thầy thuốc phải vừa sờ nắn tìm hạch và xác định các tính chất của hạch, vừa nhìn xem da phía ngoài hạch có biến đổi gì không, vừa hỏi xem sự phát triển của hạch như thế nào 2.5. Khám hạch hố nách: Bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với thầy thuốc và xoay nghiêng 45 0 . Thầy thuốc dùng một tay cầm lấy cổ tay người bệnh và dạng ra tạo một góc nách khoảng 60 0 - 90 0 ; sau đó để bàn tay còn lại áp sát vào hố nách, dùng các ngón tay day tìm hạch và phát hiện các tính chất của hạch. Bệnh nhân cũng có thể để hai tay lên đầu, thầy thuốc ngồi hoặc đứng đối diện và dùng hai tay sờ nắn hai hố nách tìm hạch. 2.6. Khám hạch khuỷu tay, bờ trong cơ nhị đầu: Bệnh nhân đứng hoặc ngồi đối diện với thầy thuốc, tay duỗi và ngửa. Thầy thuốc một tay cầm cổ tay bệnh nhân, tay kia lần lượt sờ nắn vùng mỏm trên ròng rọc, mỏn trên lồi cầu và dọc theo bờ trong cơ nhị đầu cánh tay. Chú ý ở đây cần phân biệt với u dây thần kinh trụ gặp trong bệnh phong, trường hợp này dây thần kinh trụ sờ như một dây thừng, các u như các nút thắt trên dây đó và bàn tay co quắp hình vuốt trụ. 2.7. Thao tác khám hạch tư thế bệnh nhân nằm: + Khám hạch vùng bẹn: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. - Thầy thuốc đứng bên phải hoặc bên trái, tay trái bộc lộ vùng khám tay, phải lần lượt nắn vùng nếp bẹn và vùng tam giác Scarpar tìm hạch.Khám từng bên một. + Khám hạch vùng khoeo chân: - Bệnh nhân nằm ngửa, khám bên nào thì chân bên đó co lại tạo một góc 120 0 ở khoeo. -Thầy thuốc một tay giữ cẳng chân bệnh nhân, tay kia sờ nắn khoeo chân tìm hạch (phải sờ toàn bộ vùng trám khoeo). 3. Các biện pháp cận lâm sàng. Các biện pháp cận lâm sàng thường chỉ áp dụng để phát hiện các hạch nằm ở vùng sâu trong cơ thể như: hạch trung thất, ổ bụng 3.1. Chụp X quang (XQ): thường chụp phổi và trung thất. Cần chụp cả tư thế thẳng và nghiêng. Có thể chụp XQ xương ở những vùng có đau xương nhiều để tìm các hình ảnh: u xương, khuyết xương, loãng xương có thể gặp trong một số bệnh lý hạch. 3.2. Chụp cắt lớp điện toán (CT): Thường sử dụng khi trên phim X quang thường nghi ngờ có hạch trung thất, hoặc để phát hiện các hạch trong ổ bụng, hoặc di căn não 3.3. Chụp bạch mạch (lymphography): Chụp bạch mạch có thể phát hiện phần lớn các hạch sâu ở tứ chi, ở dọc theo động- tĩnh mạch chủ. Đây là một thủ thuật cần phải làm để xác định giai đoạn lâm sàng đối với bệnh Hodgkin và bệnh u lymphô ác tính non- Hodgkin. 3.4. Siêu âm: Thường dùng siêu âm để phát hiện và chẩn đoán phân biệt hạch trong ổ bụng với u các tạng khác. 3.5. Chọc hạch làm hạch đồ: Là một biện pháp dễ làm và rất có giá trị để xác định bệnh lý hạch to. + Hạch đồ bình thường: 90 - 98% lymphocyte < 3% lymphoblaste và prolymphocyte < 1% tế bào lưới võng < 4% monocyte và tổ chức bào < 2% plasmoblaste và plasmocyte Ngoài ra còn có thể có một số rất ít bạch cầu trung tính, toan tính do máu ngoại vi lẫn vào khi chọc hạch. + Hạch đồ bệnh lý : - Nhiều bạch cầu trung tính, bạch cầu trung tính thoái hoá, đại thực bào: gặp trong hạch viêm cấp. - Có tế bào Langhangs, tế bào dạng biểu mô (bán liên), chất bã đậu gặp trong hạch lao. - Có tế bào Sternberg, cùng với các tế bào N, E, tương bào, các tế bào lymphô: thường gặp trong bệnh Hodgkin. - Nhiều plasmoblaste, plasmocyte bất thường: gặp trong bệnh Kahler - Nhiều tế bào lymphoblaste quái dị: bệnh u lymphô ác tính non-Hodgkin - Nhiều leucoblaste gặp trong bệnh bạch cầu cấp - Có từng cụm tế bào hình thái bất thường (không phải là tế bào của hạch) gặp trong bệnh di căn K 3.6. Sinh thiết hạch: Sinh thiết hạch là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán quyết định bệnh lý hạch, nhất thiết phải làm khi hạch đồ không cho hình ảnh điển hình. 3.7. Xét nghiệm huyết thanh học: Cần làm xét nghiệm huyết thanh học khi nghi ngờ hạch của bệnh truyền nhiễm, hoa liễu như: HIV (AIDS), BW (giang mai), PPD (tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm) Tóm lại: thăm khám hệ thống hạch bạch huyết là một việc làm bắt buộc của người thầy thuốc khi khám bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh máu, bệnh truyền nhiễm, ung thư hoặc các bệnh nhi Cần phải khám một cách hệ thống và kỹ lưỡng mới phát hiện được hạch và các tính chất của nó nhất là khi bệnh mới ở giai đoạn khu trú và hạch còn nhỏ. 4. Các bệnh thường có hạch to. 4.1. Hạch viêm cấp do nhiễm trùng lân cận: + Nhiễm trùng vùng da đầu: thường có hạch to vùng chẩm. + Viêm họng, amydal, răng miệng: hạch to vùng dưới hàm, dưới cằm. Chú ý: hạch ở vùng này cần phân biệt với viêm tuyến nước bọt, bướu giáp lạc chỗ + Nhọt hoặc viêm cấp vùng bàn chân, cẳng chân, đùi: hạch to ở bẹn + Nhọt hoặc viêm cấp vùng bàn tay, cẳng, cánh tay hoặc vùng ngực: hạch sưng ở vùng nách. Nói chung hạch viêm cấp thường đau, đau tăng khi sờ nắn, mềm, di động được, vùng da phủ trên hạch hồng đỏ, nóng; có khi sờ mềm nhũn do hoá mủ. 4.2. Hạch viêm cấp trong một số bệnh truyền nhiễm: + Bạch hầu: hạch sưng to ngay từ khi mới phát bệnh, chủ yếu hạch dưới hàm, chắc, đau, kém di động, da không nóng đỏ nhưng thường nề tổ chức dưới da ở những trường hợp nặng. + Sởi: có thể hạch to toàn thân . [...]...+ Dịch hạch thể hạch: hạch khu trú chủ yếu ở bẹn, rất đau, sưng to nhanh, chắc, kém di động vì viêm quanh hạch, da phủ ngoài nóng đỏ Hạch có thể hoá mủ trở thành mềm nhũn, loét vỡ chảy mủ ra ngoài + Xoắn khuẩn lepto: hạch sưng đau ngay từ khi phát bệnh, chắc, dễ di động + Tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm: thường có hạch to ở sau tai, không đau, kèm theo sốt và viêm họng Hạch to đơn thuần không... hiện sau to hơn hạch xuất hiện trước Hạch phát triển thành từng đợt thường kèm theo các triệu chứng to n thân như: sốt, mồ hôi trộm, gầy sút cân, ngứa + Hạch của bệnh non-Hodgkin lymphoma (NHL): vị trí xuất hiện hạch lúc đầu có thể bất cứ nơi nào: cổ, nách, bẹn hay hạch ở trong ổ bụng, mật độ rắn chắc Hạch xuất hiện và to dần không thành đợt, hay xâm lấn chèn ép gây đau + Hạch di căn K: hạch di căn... viêm quanh hạch Hạch không đau mật độ hạch thường không đồng đều (cái mềm, cái chắc, cái rắn, cái nhũn) Chọc hạch hoặc sinh thiết hạch thấy tổ chức bã đậu, tế bào dạng biểu mô, tế bào Langhangs, nang lao 4.5 Hạch ác tính: + Hạch của bệnh Hodgkin: thường lúc đầu xuất hiện ở vùng cổ, thượng đòn (trái nhiều hơn phải) sau lan ra to n thân Hạch chắc di động, có khi dính vào nhau thành chùm, đôi khi hạch xuất... có sốt thường do toxoplasma gondii, hạch to kèm theo sốt và viêm họng thường do EBV 4.3 Hạch to trong bệnh hoa liễu: - Giang mai (thời kỳ I): hạch thường có to ở bẹn, chắc, không đau, không mưng mủ, có chance giang mai Chọc hạch soi với kính hiển vi nền đen có thể thấy xoắn trùng giang mai + Hạ cam: hạch xuất hiện sau 2 - 3 tuần ở vùng bẹn có chance, nóng, sờ lùng nhùng (mủ), đau Hạch dễ vỡ gây loét... hạch thượng đòn trái của K dạ dày; hạch góc trong hố thượng đòn của K phế quản, hạch cạnh xương chũm thường là di căn của K vòm họng; hạch nách của di căn K vú Tính chất chung của hạch di căn ung thư là rắn chắc và thường dính chặt vào tổ chức xung quanh + Hạch trong bệnh bạch cầu: thường có ở nhiều nơi trong cơ thể, chắc, di dộng dễ dàng, không đau Triệu chứng hạch to thường đi kèm với gan lách to, ... Ducreyi + Nicolas - Favre: hạch vùng bẹn, lúc đầu ít, sau phát triển nhiều cả hai bên, viêm tổ chức xung quanh hạch, các hạch dính vào nhau thành từng mảng cứng, giai đoạn muộn hơn hạch sẽ hoá mủ và dò mủ ra ngoài thành từng lỗ trông như hương sen 4.4 Hạch lao: Hạch lao thường ở hai bên cổ, sau cơ ức- đòn- chũm, cũng có thể ở những nơi khác Hạch lao thường bố trí thành từng chuỗi to nhỏ không đều nhau,... đồ và tủy đồ Tóm lại: hạch to là một triệu chứng thường gặp trong lâm sàng, cần phải thăm khám kỹ lưỡng và áp dụng các biện pháp cận lâm sàng cần thiết theo định hướng của lâm sàng để chẩn đoán đúng nguyên nhân thì điều trị mới có hiệu quả Nói chung hạch lành tính thường gặp ở trẻ em, tuổi trẻ, thường là do nhiễm vi khuẩn, vi rus cấp hoặc mãn tính, đặc hiệu hay không đặc hiệu, hạch thường mềm hoặc chắc,... tính, đặc hiệu hay không đặc hiệu, hạch thường mềm hoặc chắc, kích thước nhỏ, thường chỉ có ở ngoại vi ít có ở sâu, hạch phát triển chậm và dấu hiệu to n thân ít Hạch ác tính thường gặp ở người già, trung niên, có thể có ở tuổi trẻ Hạch thường rắn hoặc chắc, kém di động, đau do xâm lấn, hay có hạch ở sâu, phát triển nhanh, cơ thể suy sụp . * Kích thước hạch: - Hạch nhỏ như hạt đỗ xanh: hạch thể tạng - Hạch to bằng quả nhót, quả quýt hay to hơn thường là hạch ác tính. * Mật độ hạch: + Hạch mềm: viêm cấp, lao + Hạch nhũn: đang. nặng. + Sởi: có thể hạch to toàn thân . + Dịch hạch thể hạch: hạch khu trú chủ yếu ở bẹn, rất đau, sưng to nhanh, chắc, kém di động vì viêm quanh hạch, da phủ ngoài nóng đỏ. Hạch có thể hoá mủ. không có sốt thường do toxoplasma gondii, hạch to kèm theo sốt và viêm họng thường do EBV. 4.3. Hạch to trong bệnh hoa liễu: - Giang mai (thời kỳ I): hạch thường có to ở bẹn, chắc, không đau,