SỞ Y TẾ………. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH…. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY KHÁM, CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH (Áp dụng cho người có công với cách mạng theo qui định Thông tư số 17/2006/TT/BLĐTBXH-BTC-BYT) Họ và tên:………………………, Năm sinh………… Hiện ở: (xã, phường, thị trấn)………………., huyện(TP)…………. Là đối tượng:………………………… Tình trạng thương tật, bệnh tật hiện tại:…………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… KẾT QUẢ KIỂM TRA, KHÁM HIỆN TẠI: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… CHỈ ĐỊNH CỦA BỆNH VIỆN: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Ngày…. Tháng…… năm… GIÁM ĐỐC . VIỆN ĐA KHOA TỈNH…. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY KHÁM, CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH (Áp dụng cho người có công với cách mạng theo qui định Thông tư số 17/2006/TT/BLĐTBXH-BTC-BYT) Họ. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… CHỈ ĐỊNH CỦA BỆNH VIỆN: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………