………..……… Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Nhà nước.. Ghi chú: Gửi kèm theo hiện vật xin cấp - đổi lại./.. Ngư
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc Cấp - Đổi hiện vật khen thưởng
Kính gửi: ………
Họ và tên: ……… năm sinh:……… ….…
Quê quán: ……… ……… ………
……… ……
Trú quán: ……….……….………
……… ……
Đã được Chính phủ, Chủ tịch nước tặng thưởng: ……… kháng chiến chống ………… Hạng …….………
Theo Quyết định số ……… Ngày…… tháng ….… năm…… …
Số sổ vàng: ……… …… người ký Quyết định:……….………
Hiện vật xin cấp - đổi lại:…… ………
Trang 2……… …………
Lý do xin cấp - đổi hiện vật khen thưởng: ……….……….………
……… ……
……… ……….……
……… ………
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Nhà nước
Ghi chú: Gửi kèm theo hiện vật xin cấp - đổi lại./
Ngày …… tháng … năm 20…
Người đề nghị