CÁC CHỨNG BỆNH VÙNG CỘT SỐNG CỔ pot

CÁC CHỨNG BỆNH VÙNG CỘT SỐNG CỔ 1. Đại cương Đau vùng cổ vai là bệnh lý khá phổ biến, bệnh do nhiều nguyên nhân, thường xảy ra ở người lớn, đặc biệt từ trên 40 tuổi, làm ảnh hưởng nhiều đến năng xuất lao động xã hội. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng. Ở các trung tâm chuyên khoa thần kinh, chứng đau vùng cổ vai chiếm tới 18,2% của cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú. Tại các phòng khám đa khoa, tỷ lệ bệnh nhân đau cổ – vai đến khám khoảng 28 – 35%. Hồ Hữu Lương và cs cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau cổ – vai – cánh tay điều trị tại khoa Thần kinh – Bệnh viện 103 trong 10 năm từ 1990 – 1999 chiếm 23,1%. Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân các chứng bệnh đau cổ – vai, đồng thời điều trị và dự phòng các chứng bệnh này là một yêu cầu cấp thiết đối với đời sống xã hội, đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên ngành nội, ngoại khoa, điều trị lý liệu, phục hồi chức năng. 1.1. Nhắc lại sơ lược giải phẫu, sinh lý cột sống cổ: Cột sống có 32 – 33 đốt, trong đó 7 đốt sống cổ từ C1 – C7, đốt C1 còn gọi là đốt đội, đốt C2 còn gọi là đốt trục. Cột sống cổ có đường cong ưỡn ra trước. Thân đốt sống có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước – sau, ở mặt trên có hai mỏm móc hay gọi là “mấu bán nguyệt”, cuống sống tròn và dày, mỏm ngang có lỗ ngang cho động mạch đốt sống đi qua, từ C2. Gai sống tách làm hai củ dài dần từ C2 – C7. Lỗ đốt sống to dần từ C1 – C5, nhỏ dần từ C6 và C7. Giữa hai đốt sống từ C2 trở xuống có các đĩa đệm gian đốt sống, các đĩa đệm này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra trước. Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi các vòng sợi collagen và nhân nhầy có chiều cao 3mm bằng 2/5 chiều cao thân đốt sống. Đĩa đệm cột sống cổ. Các đĩa đệm này chỉ được nuôi dưỡng trực tiếp từ các mạch máu tới 3 tuổi. Từ 4 tuổi trở nên đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng biện pháp khuyếch tán (diffusion). Thần kinh của đĩa đệm rất nghèo, chỉ có rất ít sợi cảm giác phân bố cho đĩa đệm. Các khớp đốt sống là sự nối tiếp giữa hai đốt sống bởi các khớp nhỏ, các diện khớp của cuống sống được gọi là khớp gian cuống sống, ở mỗi bên của thân đốt sống C2 tới đốt sống ngực D1 có một mỏm móc, các mỏm móc này khớp với diện bên của thân đốt sống tạo thành các khớp Luschka. Lỗ liên đốt sống có các rễ thần kinh tủy sống đi qua, vì vậy khi các mỏm móc bị thoái hoá tạo gai xương sẽ kích thích hoặc chèn ép rễ thần kinh và ảnh hưởng đến động mạch đốt sống. Các dây chằng đốt sống có tác dụng hạn chế sự chuyển động và bảo vệ các thành phần trong ống sống như tủy sống cổ và các rễ thần kinh, gồm có dây chằng ngang, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng và dây chằng gáy. Các cơ của cổ có hai nhóm: cơ gấp và cơ duỗi đầu. Động tác gấp đầu chủ yếu là cơ thẳng ngắn và cơ đầu dài. Động tác ngửa đầu là 4 cơ ngắn. Các cơ dài là các cơ xoay đầu nhưng cũng là các cơ duỗi khi chúng co cả hai bên. Các cơ cổ chủ yếu có nhiệm vụ quay đầu, bảo vệ và chống lại chấn thương cho cổ và tủy sống. Ống sống và các thành phần trong ống sống: ống sống được tạo thành bởi thân đốt sống, các cuống và cung sau đốt sống, kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cụt. Tủy sống nằm trong ống sống, sau đó là các rễ thần kinh, màng nhện, màng cứng, các mạch máu nuôi dưỡng dủy. Các tổ chức ngoài màng cứng gồm tổ chức mỡ và các tĩnh mạch. Tủy cổ có đường kính trung bình là 12cm nhưng từ C6 – D1 thì to hơn tạo thành phình cổ. Các rễ thần kinh cổ: có 8 cặp rễ thần kinh tủy sống cổ (do giữa chẩm C1 có rễ C1). Các rễ có tên tương ứng với các đoạn cột sống cổ và chạy ngang với lỗ liên đốt. Mỗi dây thần kinh tủy sống được tạo thành bởi dây trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác). Màng tủy có hai màng: màng cứng và màng nhện. Khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ nằm giữa màng cứng và màng nhện, thông với khoang dưới nhện sọ não. Khoang ngoài màng cứng chứa đựng một lớp mỡ, bên trong có các tĩnh mạch không van như một đám rối chạy dọc ống sống thông với đám rối đốt sống nền. Các mạch máu tủy sống: động mạch đốt sống sau khi tách từ động mạch dưới đòn chui qua lỗ mỏm ngang từ C6 – C3 hợp thành động mạch thân nền và hoà vào vòng Willis ở nền não. Động mạch đốt sống thân nền tách ra các nhánh nuôi thân não và tiểu não. Đám rối thần kinh cổ: từ đoạn tủy sống C1 – C4 tách ra các rễ bụng (rễ trước) để tạo thành đám rối cổ, nằm ở sát 4 đốt sống cổ trên, giữa nhóm cơ sâu ở trước – bên cổ, được che phủ bởi cơ ức - đòn - chũm. Các nhánh của đám rối này chi phối cho da, cơ vùng đầu và cổ, rễ C1 và C2 tạo thành dây thần kinh chẩm lớn (dây Arnold) phân bố da gồm có dây thần kinh chẩm bé, tai lớn, dây xuyên da của cổ và dây thần kinh trên đòn. Ngoài ra còn có các nhánh cơ: nhánh cơ thang, cơ ức đòn chũm, cơ nâng vai, cơ sâu của cổ ở phía trước đốt sống. Các cơ chạy từ cằm xuống xương đòn (các cơ móng), dây thần kinh hoành chi phối cho cơ hoành, có các nhánh nối thông tới gai sống, dưới lưỡi, dây phế vị và thần kinh giao cảm. Hệ thần kinh giao cảm cổ có hai chuỗi thần kinh giao cảm vùng cột sống cổ, tác động tới tuần hoàn, tuyến mồ hôi và nang lông. Có 3 hạch cổ phân bố thần kinh thực vật cho nội tạng, vùng cổ, đầu và hai tay. 1.2. Nguyên nhân - Do biến đổi sinh lý – bệnh lý ở tất cả các thành phần cấu trúc, chức năng biểu hiện dưới các dạng: thoái hoá, viêm, u, chấn thương cột sống cổ. - Do nguyên nhân cơ học gây nên các hội chứng bệnh lý cột sống cổ như: phong cách sinh hoạt thiếu khoa học, dùng cổ chịu tải trọng quá mức, sử dụng bàn ghế không đúng quy cách buộc cổ phải thường xuyên ở tư thế không đổi, quá gù, quá ưỡn. Do các ngành nghề buộc phải giữ cổ ở các tư thế thường xuyên bất lợi với các chức năng sinh lý của cột sống như các nghề đánh máy, kế toán, thợ nề, thợ quét vôi, lái xe cơ giới, vận động viên thể thao, nghệ sỹ xiếc, nghệ sỹ dương cầm, vĩ cầm… 1.3. Phân loại: Tổn thương cột sống có thể đồng thời gây ra các chứng đau cục bộ tại cột sống hoặc tác động lên não bộ gây thiếu máu, thiểu năng tuần hoàn não hay xuống vai, cánh tay gây đau, tê, teo, liệt chi trên. Đặc biệt nó còn gây nên các hội chứng đau tại nội tạng theo đường thần kinh thực vật mà lâm sàng thường dễ nhầm là bệnh lý của các cơ quan tim, gan, phổi. Vì vậy cần phải kiểm tra các cơ quan nội tạng để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý cột sống cổ. Vì bệnh lý vùng cổ – vai rất phong phú, đa dạng nên có các hình thái lâm sàng sau: - Hội chứng cổ – đầu. - Hội chứng cổ vai – cánh tay. - Hội chứng đau rễ thần kinh – cổ. - Hội chứng cổ – tuỷ sống. - Hội chứng cổ – nội tạng. - Hội chứng cơ bậc thang, hội chứng cổ sau chấn thương. - Các chứng bệnh vùng cổ không do thoái hoá cột sống. - Hội chứng động mạch. - Hội chứng thần kinh thực vật. 2. Phương pháp khám bệnh ở cột sống cổ 2.1. Lâm sàng: Trước tiên cần hỏi kỹ về chứng đau để xác định vị trí xuất phát và sự lan toả của đau, cường độ, tính chất đau, yếu tố liên quan như tuổi, nghề nghiệp, thay đổi thời tiết, vận động trong tư thế bất lợi của cổ, chấn thương cũ và mới; sự xuất hiện và mất đi của triệu chứng đau, đồng thời có các triệu chứng kèm theo như chóng mặt, đau đầu, rối loạn ý thức, rối loạn nhìn, rối loạn thính lực và các triệu chứng rối loạn thần kinh khu trú kèm theo. Khám tại chỗ vùng cổ – vai như quan sát tư thế của cổ, phát hiện vẹo, nghiêng, gù, quá ưỡn, thẳng cứng, u, lồi lõm cột sống; teo, nhẽo của các khối cơ trên vai, cơ delta, cơ cánh tay. Tìm các điểm đau tại cột sống cổ bằng cách ấn dọc gai sau, ấn cạnh cột sống cổ, điểm đau trên vai, khe khớp và các tổ chức xung quanh khớp vai. Chú ý khám điểm Arnold ở giữa hõm hai bên của ụ chẩm. Sờ nắn các khối cơ ở gáy, cổ, các đai vài để xác định trạng thái cơ teo nhẽo, co cứng hoặc viêm tấy. Khám vận động cột sống cổ theo chiều cúi (khoảng cách cằm –xương ức), ưỡn, quay bên (khoảng cách cằm – mỏm quạ), xoay cổ theo hai chiều phải, trái để xác định mức độ hạn chế vận động của cột sống cổ, cần chú ý cố định xương bả vai trong khi khám khớp vai – cánh tay. Khám thần kinh: khi có nghi ngờ hội chứng tủy - cổ thì phải khám kỹ để phát hiện các triệu chứng thần kinh khu trú, chú ý các rễ thần kinh của đám rối cổ. Khám toàn thân: chú ý hệ tim mạch như huyết áp, hệ động mạch thái dương, động mạch cảnh và triệu chứng của các cơ quan nội tạng, có liên quan đến các rối loạn thần kinh thực vật. Trường hợp cần thiết cho khám các chuyên khoa tai – mũi – họng, răng – hàm – mặt để xác định các triệu chứng lâm sàng này do nguồn gốc bệnh lý cột sống cổ, hay chính do tổn thương thực thể tại các cơ quan đó. 2.2. Cận lâm sàng: Trên cơ sở khám xét lâm sàng tuỳ theo các hướng chẩn đoán có thể lựa chọn một số xét nghiệm cần thiết sau: - Chụp X.quang cột sống cổ 4 tư thế (thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái). - Ghi điện não, lưu huyết não, điện tim, điện cơ. Trường hợp khó chẩn đoán có thể cho chụp tuỷ, chụp động mạch đốt sống thân nền, chụp CT, chụp MRI cột sống cổ. Chụp X.quang thường cột sống cổ có giá trị chẩn đoán hư xương sụn cột sống, chấn thương cột sống cổ. Ở phim thẳng chỉ thấy 5 thân đốt sống cổ từ C3 – C7. Mặt trên thân đốt sống có hình lõm. Các mỏm móc có hình vòm. Các cuống của cung đốt được in chiếu lên như hai vòng tròn. Mỏm gai sau chẻ đôi. Mấu khớp và mỏm ngang xếp chồng lên nhau tạo thành “khối bên” có giới hạn ngoài lượn sóng, cần nhận định mối tương quan của trục cột sống và tư thế của mỏm móc đoạn cột sống cổ giữa và dưới. Trên phim nghiêng thấy được tất cả các đốt sống cổ, đĩa đệm, mấu khớp, cung đốt sống, khe khớp và gai sau. Ở phim nghiêng có tác dụng chẩn đoán tốt hơn ở phim thẳng trong trường hợp u, viêm và quan sát được những tổn thương thoái hoá đĩa đệm. Trong thoái hoá đĩa đệm thường thấy giảm chiều cao gian đốt sống, các gai xương ở bờ trước đốt sống và xơ hoá mâm sụn. Trên phim chụp chếch 3/4 thấy được các lỗ liên đốt, phản ứng quá sản xương của mỏm móc làm hẹp lỗ liên đốt. Chụp cột sống cổ chức năng theo tư thế vận động tối đa: cúi ra trước, ưỡn ra sau, nghiêng sang hai bên để đánh giá từng đĩa đệm riêng lẻ hay từng đoạn cột sống xem chỗ nào “lỏng lẻo” hay bất động nhất. Phải chụp tư thế bệnh nhân ngồi. Tóm lại, các hình ảnh X.quang trong hư xương sụn cột sống cổ là: vôi hoá nhân nhầy, giảm chiều cao đĩa đệm, xơ hoá dưới sụn, các gai xương ở bờ của các mặt trước và mặt sau thân đốt, biến dạng mỏm móc, sai khớp nhẹ thân đốt, các thay đổi về sự cân bằng của cột sống. Chụp X.quang cột sống cổ bằng thuốc cản quang: kỹ thuật này do các chuyên khoa thần kinh, X.quang thực hiện như chụp tủy sống cổ theo đường bên, ngang mức C1 – C2 và chụp đĩa đệm cột sống cổ. Hình ảnh X.quang chẩn đoán chính xác được các thể TVĐĐ. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân là hai kỹ thuật cho hai hình ảnh trung thực, rõ nét khi có tổn thương thân đốt, đĩa đệm và nhiều quá trình bệnh lý khác của cột sống, tủy sống. Sự kết hợp của hai loại kỹ thuật chụp CLVT và MRI từ hạt nhân là biện pháp chẩn đoán lý tưởng về hình ảnh đối với chuyên khoa nội và ngoại thần kinh. Các phương pháp chẩn đoán như chụp tuỷ bơm khí, chụp ngoài màng cứng, chụp tĩnh mạch đốt sống, chụp động mạch, ghi điện cơ, điện não và lưu huyết não cũng góp phần chẩn đoán nhiều hội chứng có liên quan đến bệnh lý cột sống cổ. [newpage] 3. Các hội chứng lâm sàng cột sống cổ 3.1. Đau đầu căn nguyên cổ: 3.1.1. Đau dây thần kinh chẩm lớn: Có thể xuất hiện do đau dây thần kinh chẩm lớn hay một trong những rễ, nhất là rễ thần kinh C2, điểm đau ngay ở dưới da đầu nhất là khi ấn vào điểm lõm bên của xương chẩm là nơi thoát ra của dây thần kinh chẩm. Đau có thể lan ra một bên của khu sau đầu, với tính chất chủ quan, ê ẩm hay dội lên khi bị đè ép. Đặc biệt đau nhói buốt khi thầy thuốc ấn vào điểm thoát ra của dây thần kinh chẩm. Thường do tổn thương hay kích thích một bên, đôi khi ở cả hai bên. Nhiều khi kèm theo điểm đau ở đốt C1 – C2 và cả điểm đau rễ cạnh cột sống cổ tương ứng với C2 cùng bên. Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh, đau dây thần kinh chẩm có thể điều trị khỏi bằng các thuốc giảm đau đường uống hay phóng bế tại các điểm xuất chiếu bằng các loại thuốc novocain, vitamin B12, corticoid. Khi các rễ này bị kích thích hay bị đè ép cơ học do gai xương mỏm móc hay thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ có thể cho kéo giãn cột sống cổ kết hợp các biện pháp lý liệu như chườm nóng, gối điện, sóng ngắn. 3.1.2. U màng cứng: [...]... từ các đĩa đệm cột sống cổ mà các triệu chứng khu trú ở vùng cổ với đặc trưng là đau phụ thuộc vào tư thế của cổ – vai, căng cơ và hạn chế vận động cột sống cổ Nguyên nhân đau do các quá trình thoái hoá và tình trạng sau chấn thương của các đoạn vận động cột sống cổ, gây ra kích thích cơ học vào dây chằng dọc sau, các bao khớp của cột sống và cốt mạc đốt sống Các nhánh thần kinh và các sợi của cột sống. .. giữa cột sống cổ C4, C5 sẽ gây tình trạng đau và hạn chế vận động cổ, có điểm đau ở khoang gian đốt sống hoặc mỏm gai và điểm đau rễ cạnh sống tương ứng Nếu tổn thương khu trú ở đoạn dưới cột sống cổ sẽ gây hội chứng cổ – vai hoặc cổ – vai – cánh tay Chú ý ở những người cao tuổi và người già, nguyên nhân gây đau cột sống cổ là thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ, u cột sống cổ - Các dị dạng bản lề chẩm – cổ. .. hội chứng Raynaud… 3.8 Các chứng đau cổ do thấp: như viêm cột sống dính khớp, giả viêm đa khớp gốc chi 3.9 Các chứng đau cổ do nhiễm khuẩn: - Lao cột sống cổ, hay gặp ở người có tiền sử lao, đau cột sống cổ tăng dần lan ra các chi, co cứng các cơ cổ và cố định cổ ở một tư thế, trạng thái toàn thân suy sụp dần, có hội chứng nhiễm độc lao Chụp X.quang thường quy, chụp CLVT hoặc chụp MRI từ cột sống cổ. .. bả, cơ trên bả và toàn bộ các cơ vùng vai gáy cũng bị căng cứng Vận động cột sống cổ hạn chế, đôi khi đau có thể lan tới vùng sau và ngoài cánh tay Đau cột sống cổ cục bộ do căn nguyên khác như các loại u thần kinh của dây thần kinh tủy sống, u màng cứng, di căn ung thư từ các cơ quan khác đến, viêm đốt sống, bệnh viêm cột sống dính khớp… * Dự phòng và điều trị hội chứng cổ cục bộ do hư xương sụn:... buộc phải ưỡn cổ quá mức như thợ mỏ, thợ nề, thợ quét vôi… Cơ chế đau ở đây chủ yếu là do rối loạn trương lực cơ và căng kéo dây chằng + Đau đầu do co cứng cơ bù trừ ở những người gù, quá ưỡn, lệch vẹo cột sống cổ 3.1.5 Đau đầu – cổ do bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ: Như hội chứng đĩa đệm cột sống cổ có điểm đau ở đường liên đốt sống khi ấn, hạn chế vận động cột sống cổ, điểm đau rễ cạnh sống tương ứng,... đốt sống và giao cảm cổ bị chèn ép do nhiều yếu tố như lệch trục cột sống, trượt đốt sống, hẹp ống sống động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống cổ gây hẹp lỗ mỏm ngang Lâm sàng, bệnh nhân đau đầu, có các cơn chóng mặt, rối loạn nhìn và nghe, rối loạn nuốt cũng như các rối loạn tâm lý, có thể do những biến đổi sinh – cơ học của đoạn vận động cột sống cổ, trong đó vai trò của hẹp động mạch đốt sống. .. các cơ vùng vai – gáy Các động tác vận động cổ về phía bên đối diện hoàn toàn bất lực Toàn bộ cột sống cổ ngay đơ, chắc, không có dấu hiệu tổn thương thần kinh Chụp X.quang cột sống cổ thường có hình ảnh hư xương sụn cột sống cổ nhẹ hoặc bình thường Chẩn đoán quyết định dựa vào các đặc điểm lâm sàng như khởi phát đột ngột, tư thế sai lệch cố định, khỏi nhanh bằng kéo giãn cột sống cổ và dùng các thuốc... đau Nếu quá ưỡn cột sống cổ dễ gãy các mỏm khớp đốt sống, sai khớp đốt sống tại chỗ, có hội chứng cổ cục bộ hoặc tổn thương dây chẩm lớn Bệnh nhân thấy đau ở vùng chẩm, cứng gáy, hạn chế vận động cột sống cổ - Chấn thương do văng quật, văng quật là một chuyển động quay nhanh, có lực ly tâm mạnh, vì vậy ở cột sống cổ và đầu có gia tốc lớn về phía đối diện, gây sai khớp, gãy xương, đau vùng gáy, sau đâu,... vùng gáy, sau đâu, hạn chế tầm vận động cột sống cổ Tuỳ theo các cấu trúc bị tổn thương, có thể biểu hiện bằng hội chứng cổ – cánh tay, hội chứng cổ - đầu hoặc hội chứng tuỷ cổ do chèn ép tuỷ sống Trong trường hợp hội chứng cổ – vai – cánh tay sau chấn thương, bệnh nhân thấy đau cánh tay là do rễ thần kinh bị kích thích bởi mỏm móc đốt sống thoái hoá Hội chứng cổ - đầu sau chấn thương thường biểu hiện... Trong cơn đau vùng tim bệnh nhân thấy đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, có thể có ngoại tâm thu Điện tim không có biến đổi đặc hiệu của thiếu máu cơ tim Chụp X.quang đều thấy hư xương sụn cột sống cổ Điều trị bằng Nitroglycerin không kết quả Phóng bế và kéo giãn cột sống cổ, cắt được cơn đau vùng tim Hội chứng cổ – túi mật, bệnh nhân hư xương sụn cột sống cổ có biểu hiện đau đầu kiểu Migraine cổ và viêm . kinh – cổ. - Hội chứng cổ – tuỷ sống. - Hội chứng cổ – nội tạng. - Hội chứng cơ bậc thang, hội chứng cổ sau chấn thương. - Các chứng bệnh vùng cổ không do thoái hoá cột sống. - Hội chứng. ưỡn, lệch vẹo cột sống cổ. 3.1.5. Đau đầu – cổ do bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ: Như hội chứng đĩa đệm cột sống cổ có điểm đau ở đường liên đốt sống khi ấn, hạn chế vận động cột sống cổ, điểm đau. MRI cột sống cổ. Chụp X.quang thường cột sống cổ có giá trị chẩn đoán hư xương sụn cột sống, chấn thương cột sống cổ. Ở phim thẳng chỉ thấy 5 thân đốt sống cổ từ C3 – C7. Mặt trên thân đốt sống