Y Học Hạt Nhân 2005 Phần I: Thăm dò chức năng và ghi hình bằng đồng vị phóng Xạ Mục tiêu: 1. Hiểu đợc nguyên tắc chung của chẩn đoán bệnh bằng đồng vị phóng xạ. 2. Nắm đợc một số phơng pháp đánh giá chức năng và ghi hình bằng đồng vị phóng xạ đối với các cơ quan nh: tuyến giáp, thận, tiết niệu, no, tim mạch, phổi, xơng 2. Thăm dò chức năng thận và đờng tiết niệu Để thăm dò chức năng thận và đờng tiết niệu bằng đồng vị phóng xạ, hiện có nhiều phơng pháp, những nghiệm pháp sau đây là khá thông dụng: - Thăm dò chức năng thải lọc (Xác định mức lọc cầu thận: glomerular filtration rate: GFR; Đo dòng huyết tơng thực tế qua thận: effective renal plasma flow: ERPF ). - Thận đồ đồng vị (Radiorenography, nephrograme isotopique). - Xác định lợng nớc tiểu cặn. - Ghi hình nhấp nháy (Scintiimaging) để đánh giá chức năng từng thận, ghi hình tới máu thận (perfusion imaging) - Ghi hình tuyến sinh dục gồm: đo dòng máu tới dơng vật (penile blood flow), ghi hình tinh hoàn (testicular scanning) hay ghi hình tới máu tinh hoàn (testicular perfusion), chụp hình vòi tử cung (salpingography). Dới đây chỉ giới thiệu một số nghiệm pháp YHHN thờng dùng trong thực tế lâm sàng hiện nay. 2.1. Thận đồ đồng vị (TĐĐV) Có nhiều nghiệm pháp để thăm dò chức năng thận, tuy nhiên trong thực tế nghiệm pháp thận đồ đồng vị đợc sử dụng phổ biến nhất và rất có giá trị để thăm dò chức năng thận. Thận đồ đồng vị là nghiệm pháp thăm dò chức năng thận, đợc Taplin và cộng sự tiến hành từ năm 1956. TĐĐV thờng đợc tiến hành đồng thời với việc ghi hình thận hàng loạt với máy Gamma Camera. 2.1.1. Nguyên lý: Khá đơn giản, ngời ta thờng sử dụng một số chất mà đờng bài xuất duy nhất ra khỏi cơ thể là qua thận. Nếu ta đánh dấu chất này bằng các ĐVPX thích hợp, sau đó tiêm vào tĩnh mạch rồi ghi đồ thị HĐPX của từng thận theo thời gian ta sẽ đánh giá một cách bán định lợng chức năng thận. 2.1.2. Dợc chất phóng xạ: Có nhiều dợc chất phóng xạ để thăm dò chức năng thận, bao gồm: - Hippuran - 131 I hoặc 123 I(orthoiodohippurate: OIH). - 99m Tc-diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA). - 99m Tc-glucoheptonate (GHA). - 99m Tc-mercaptoacetyltriglycine (MAG 3 ). 131 I - Hippuran hiện nay không đợc dùng nhiều, vì phải dùng ống chuẩn trực (bao định hớng) năng lợng cao và liều dùng không đợc quá 100 àCi (do năng lợng Gamma lớn, chiếu xạ nhiều cho bệnh nhân) nên làm cho hình ảnh ghi đợc không đạt chất lợng cao. Hippuran là chất kinh điển dùng để nghiên cứu ERPF. Khi Hippuran vào thận đợc hấp thu nhanh ở thận, tỷ số hoạt độ phóng xạ ở tĩnh mạch thận so với động mạch thận là 0,15, có nghĩa là 85% Hippuran đợc giữ lại trong thận. Nếu DCPX Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Giỏo trỡnh hng dn thm dũ chc nng nguyờn t v ghi hỡnh ng v nguyờn t bng phúng x Y Học Hạt Nhân 2005 dới dạng hạt nhỏ (microsphere) thì hấp thu có thể đạt tới gần 100%. Hippuran đợc tiết ra ở tế bào ống thận và không bị tái hấp thu từ trong lòng ống thận. 99m Tc-MAG 3 đợc dùng ghi hình chức năng thay thế Hippuran. Khác với Hippuran, MAG 3 đợc hấp thu rất nhanh vào hồng cầu, bài tiết chủ yếu bằng sự bài tiết của ống thận. 99m Tc-MAG 3 có u điểm là cho ta hình ảnh với chất lợng cao và ngày nay đợc sử dụng rộng ri trên thế giới để thăm dò chức năng thận. 99m Tc-DTPA thoát ra khỏi huyết tơng bằng cách hầu nh duy nhất là lọc qua cầu thận, vì vậy là chất đo GFR tốt nhất. 2.1.3. Chỉ định: TĐĐV thờng đợc chỉ định trong việc đánh giá hoạt động chức năng hai thận hoặc riêng rẽ từng thận, nh nghi thận một bên, đánh giá và theo dõi sau ghép thận, đánh giá và theo dõi tắc đờng tiết niệu, cao huyết áp do mạch thận 2.1.4. Thiết bị: Dùng máy thận kí hai kênh với 2 detector nhấp nháy có độ nhạy tơng đơng nhau với bao định hớng trờng phẳng đặt ở vị trí tơng ứng với mỗi thận để ghi lại HĐPX của từng thận. Từ đó đánh giá đợc chức năng của từng thận. Trong thực tế hiện nay, ngời ta thờng tiến hành đồng thời ghi thận đồ đồng vị và ghi hình thận bằng máy Gamma Camera hoặc bằng máy SPECT. 2.1.5. Phân tích thận đồ: Thận đồ bình thờng có 3 phần: - Phần mạch (phần 1): là phần lên nhanh tơng ứng với luồng máu đa chất phóng xạ đi vào thận. - Phần tiết (phần 2): là phần lên chậm hơn tiếp theo, tơng ứng với sự tích luỹ chất phóng xạ trong thận do lọc ở cầu thận và tiết ở ống thận. - Phần bài tiết (phần 3): là phần đi xuống tơng ứng với nớc tiểu mang chất phóng xạ rời khỏi thận theo niệu quản xuống bàng quang. Ngoài ra để đánh giá thận đồ có thể dựa vào một số thông số cơ bản sau: - T max : Thời gian đồ thị đạt cực đại. - T 1/2 : Thời gian từ cực đại đến lúc xuống còn 50% cực đại. - Thời gian từ lúc tiêm cho đến T 1/2 (T max + T 1/2 ) là một chỉ số có giá trị, phản ánh thời gian tổng cộng qua thận. - Hoạt động chức năng của nhu mô thận (lọc cầu thận, tiết ống thận) có thể đánh giá qua độ dốc của phần 2. Thận đồ bất thờng thể hiện ra bằng phần 2 bẹt, T max kéo dài, T 1/2 kéo dài. Có trờng hợp phần ba không thấy trên thận đồ vì thận tiếp tục tích luỹ hoạt độ do đó đồ thị tiếp tục đi lên (đồ thị dạng tích luỹ). Thận đồ đồng vị với thuốc lợi tiểu: Khi cần phân biệt việc thải nớc tiểu khó khăn do hệ thống thu nớc tiểu (collecting system) bị dn hay là bị tắc nghẽn, ngời ta thờng dùng thêm thuốc lợi tiểu: tiến hành làm thận đồ bình thờng, nhng đến phút thứ 20, nếu không thấy đồ thị hạ xuống còn 50%, tiêm tĩnh mạch Lasix 0.5 mg/kg, rồi ghi hình tiếp trong 20 - 30 phút nữa. Nếu do tắc nghẽn thì nớc tiểu vẫn không thể thải ra đợc, nếu chỉ là gin thì nớc tiểu sẽ đợc thải ra một cách bình thờng thể hiện bằng đồ thị đi xuống. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Thận đồ đồng vị là một phơng pháp thăm dò có giá trị, nhng các dạng đồ thị là không đặc hiệu, nên để có một chẩn đoán đúng cần phải kết hợp với các phơng pháp thăm dò tiết niệu khác (ghi hình thận, chụp UIV ) và phải đối chiếu với lâm sàng. Hiện nay ngời ta thờng tiến hành đồng thời ghi hình thận với thận đồ đồng vị vì vậy việc đánh giá chức năng và hình thái của thận sẽ thuận lợi và chính xác hơn nhiều. Hình 4.14: - Thận đồ đồng vị ở ngời bình thờng gồm 3 pha: pha mạch, pha tiết, pha bài xuất. Ghi hình bằng máy Gamma Camera (bên trái). - Thận đồ đồng vị ở ngời bình thờng: đợc ghi đồng thời hoạt độ ph óng xạ ở thận và bài tiết nớc tiểu xuống bàng quang (bên phải). Hình 4.15: Thận đồ đồng vị ở bệnh nhân bị ứ nớc đài bể thận - Hình B, C: Hình ảnh thận đồ bị tắc nghẽn ở thận trái (dạng đồ thị đi lên). - Hình D: Sau phẫu thuật, hiện tợng tắc nghẽn ở thận trái đ gần hết và chức năng thận đ đợc cải thiện tốt (đồ thị đi xuống). Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 2.2. Ghi hình thận 2.2.1. Nguyên lý: Để ghi hình thận ngời ta thờng sử dụng các ĐVPX hoặc những chất gắn với các ĐVPX phát tia Gamma, những DCPX này sẽ đợc hấp thu nhanh ở thận, tham gia vào quá trình lọc ở cầu thận, chế tiết và bài xuất ở các ống thận. Chúng đợc lu giữ một thời gian đủ dài trong tổ chức thận và ta có thể ghi sự phân bố HĐPX trong thận. 2.2.2. Dợc chất phóng xạ: Năm 1956 Winter đ sử dụng Diodrast - 131 I và Hippuran - 131 I, sau đó năm 1960 J.Mc. Afee, H. Wagner đ dùng Neohydrin- 203 Hg (Chlormerodrin) để ghi hình thận trên ngời. Qua quá trình áp dụng ngời ta thấy chất này tỏ ra có u việt rõ rệt nên phơng pháp ghi hình thận ngày càng đợc áp dụng rộng ri. Tuy nhiên do 197 Hg có thời gian bán r ngắn nên thờng đợc sử dụng hơn. Gần đây ngời ta thờng ghi hình thận với các hợp chất đánh dấu với các ĐVPX có đời sống ngắn nh: 99m Tc, 113m In, 111 In Hiện nay những DCPX thờng đợc sử dụng trong lâm sàng để ghi hình hình thái thận là DMSA - 99m Tc (Dimercaptosuccinic acid - 99m Tc); 99m Tc- glucoheptonate, những DCPX này đợc tích tụ trong thận nhờ một cơ chế tơng tác hỗn hợp: dòng máu đến (GFR: tốc độ lọc cầu thận), chế tiết và hấp thu của ống thận. Phần lớn DMSA Hình4.16: Thận đồ trong các trạng thái thay đổi chức năng thận (theo Rosenthal) Đờng đậm nét: thận đồ bình thờng điển hình. A. Tắc đờng tiết niệu hoàn toàn, cấp tính. B. 1. Tắc đờng tiết niệu một phần, cấp tính do: a) Sỏi, cục máu đông, mảnh tổ chức. b) Bị ép từ bên ngoài bởi khối u, hay các tạng khác trong ổ bụng, xoắn niệu đạo do t thế ngồi v.v 2. Chít hẹp động mạch thận. C. 1. Tắc đờng tiết niệu hoàn toàn từ 3 đến 10 ngày. 2. Chít hẹp động mạch thận vừa hay nặng 3. Bệnh thận sơ phát. 4. Tắc đờng tiết niệu cấp tính trùng với bệnh thận sơ phát. D. 1. Bệnh thận sơ phát nặng. 2. Chít hẹp động mạch thận nặng 3. Mất nớc hay giảm thể tích máu, 4. Tắc một phần nhng kéo dài. E. 1. Chít hẹp động mạch thận 2. Bệnh thận sơ phát F. Mất chức năng thận do bệnh hoặc do phẫu thuật căt bỏ Hình 4.17 : Một số dạng thận đồ của ngời bình thờng: 3 pha của một thận đồ bình thờng (trái); Pha bài xuất dạng bậc thang (Stepwise - giữa); Pha bài xuất dạng răng Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 đợc tiết ra từ tế bào ống lợn gần, hoạt độ phóng xạ ở tế bào ống lợn xa và quai Henle là rất ít. Khoảng 30-50% DMSA đợc giữ trong nhu mô thận trong vòng 1 giờ, glucoheptonate chỉ đợc giữ trong nhu mô khoảng 5-10%. 2.2.3. Thiết bị ghi hình thận: Ngời ta có thể ghi hình thận với máy ghi hình tĩnh Scanner, ghi hình động bằng Gamma camera và SPECT với một, hai, ba đầu Đối với các Gamma Camera, ngời ta thờng dùng bao định hớng (collimator) lỗ song song có độ phân giải cao để có đợc hình ảnh chất lợng tốt. Ngoài ra có thể dùng collimator hình chóp cụt nếu muốn có hình ảnh phóng đại to. T thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ở t thế ngửa, đầu dò đặt ở phía dới lng, sau đó có thể ghi ở các t thế khác nh nằm sấp, nghiêng phải, nghiêng trái 2.2.4. Chỉ định: Ghi hình thận thờng đợc chỉ định cho các trờng hợp: - Cần xác định chính xác về kích thớc, vị trí và giải phẫu của thận, đồng thời đánh giá chức năng thận nhất là trong chụp hình hàng loạt. - Nghi chấn thơng thận, u và nang thận. - Đặc biệt có ích cho những bệnh nhân mẫn cảm với thuốc cản quang có chứa iod, cũng nh các bệnh nhân có urê huyết cao không chụp đợc X quang. - Cần đánh giá các khối nhu mô thận còn hoạt động trong thận ứ nớc. - Xác định thận lạc chỗ. - Đánh giá hình ảnh và chức năng quả thận ghép. 2.2.5. Đánh giá kết quả: Trên hình ghi nhấp nháy thận (Scintigram), khi thận bình thờng HĐPX tập trung đồng đều cả hai thận. Bờ thận có thể hơi nhoè do nhiễu vì cử động hô hấp. Kích thớc thận dài khoảng 10 ữ 12 cm, rộng khoảng: 5 ữ 6 cm. Có thể lên hình mờ của gan. Bình thờng, hai thận có cùng độ sâu, nhng trong một số trờng hợp bệnh lý có thể độ sâu của hai thận không đồng đều. Khi độ sâu không đồng đều thì số xung phóng xạ ghi đợc sẽ không giống nhau, thận ở sâu hơn sẽ có số đếm (HĐPX) thấp hơn và ngợc lại, vì vậy dễ có nhận định không chính xác về trạng thái của thận. Ghi ghi hình thận bằng máy SPECT thì thận bình thờng khi cắt lớp sẽ có HĐPX phân bố đồng đều ở cả vùng vỏ thận và rìa mép vỏ thận. Tuy nhiên những hình thái dới đây vẫn đợc coi là bình thờng: - Một đờng viền ở vùng vỏ thận khuyết HĐPX. Hình 4.18 : Ghi hình thận với máy Gamma Camera (bên trái): với máy Gamma Camera - SPECT một đầu (bên phải) Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . I: Thăm dò chức năng và ghi hình bằng đồng vị phóng Xạ Mục tiêu: 1. Hiểu đợc nguyên tắc chung của chẩn đoán bệnh bằng đồng vị phóng xạ. 2. Nắm đợc một số phơng pháp đánh giá chức năng và ghi. ghi hình bằng đồng vị phóng xạ đối với các cơ quan nh: tuyến giáp, thận, tiết niệu, no, tim mạch, phổi, xơng 2. Thăm dò chức năng thận và đờng tiết niệu Để thăm dò chức năng thận và đờng. nghiệm pháp thận đồ đồng vị đợc sử dụng phổ biến nhất và rất có giá trị để thăm dò chức năng thận. Thận đồ đồng vị là nghiệm pháp thăm dò chức năng thận, đợc Taplin và cộng sự tiến hành từ