CÁC THỦ THUẬT THÁO LỒNG RUỘT pps

CÁC THỦ THUẬT THÁO LỒNG RUỘT I. Tháo lồng bằng thủ thuật bơm hơi (Pneumostatique methode) 1. Phương pháp kín: Phương pháp nầy rất thông dụng ở Việt Nam hiện nay cũng như ở các quốc gia khác vùng Châu Á nói chung. Hơi được dùng bơm vào ruột để tháo lồng ở đây chủ yếu là khí trời. Dụng cụ tháo lồng có thể dùng máy tháo lồng được chế tạo với một hệ thống xả và thoát hơi tự động. Khi áp lực tháo lồng vượt quá mức an toàn và có thể gây nguy hiểm thì van an toàn sẽ tự mở ra để thoát hơi. Mức an toàn nầy thường do người làm thủ thuật tự chọn trước đó. Hoặc đơn giản hơn là có thể dùng một máy tháo lồng tự chế từ một máy đo huyết áp thông thường và một xông Foley có bóng hơi chèn với thể tích càng lớn càng tốt. Trong trường hợp nầy người làm thủ thuật cần phải chú trọng áp lực tháo lồng khi tiến hành thủ thuật. Dù dung loại máy bơm nào thì bệnh nhi phải được tiền mê sâu hoặc gây mê masque, thủ thuật thường được tiến hành bằng hai cách. Cách một là tiến hành ở phòng mổ, và sau khi đã tháo lồng sẽ đưa trẻ chụp phim bụng hoặc siêu âm bụng kiểm tra, nếu có điều kiện thì tốt nhất là dùng hệ thống X quang tại phòng mổ hoặc siêu âm xách tay để kiểm tra kết quả ngay tại phòng mổ. Cách hai là trẻ có thể làm tại phòng X quang và theo dõi tiến trình tháo lồng dưới màng huỳnh quang. Với cách nầy thì toàn bộ kíp phẫu thuật, gây mê và nhân viên X quang đều phải mặc áo chì để tránh nhiễm tia, còn bệnh nhi cũng sẽ được che chắn ở những chỗ cần thiết. Phương pháp tháo lồng bằng áp lực hơi kín nầy thường cho kết quả tháo rất cao, theo nhiều tác giả trong nước cũng như qua các luận văn tốt nghiệp bác sĩ tại Đại học Y Dược Huế thì tỷ lệ thành công lên đến 98%. 2. Phương pháp hở: Cũng dùng hệ thống tháo lồng tự chế nhưng không dùng ống thông Foley mà dùng Nélaton lớn để đặt hậu môn bình thường. Không cần tiền mê hay gây mê masque và có thể tiến hành ngay tại giường của bệnh nhân. Phương pháp nầy không nguy hiểm, không có tai biến nhưng tỷ lệ thành công lại rất thấp do không đủ áp lực để tháo lồng, vì vậy phương pháp ít được xử dụng. II. Tháo lồng bằng thủ thuật dùng áp lực thủy tĩnh(hydrostatique) 1. Tháo lồng bằng thụt tháo dung dịch Baryte: Đây là thủ thuật đầu tiên đã được dùng trong điều trị bệnh lồng ruột cấp. a. Chỉ định: Cho tất cả các trường hợp lồng ruột cấp đến sớm trước 8 giờ (theo kinh điển). b. Kỹ thuật: Dùng kỹ thuật thụt tháo (lavement), chất baryte được hòa lỏng bằng nước thường. Dùng một bốc chứa khoảng 2 lít, có nối liền với một ống có canule để chuyền dung dịch baryte đã hòa loãng vào trong lòng đại tràng qua đường hậu môn. Áp lực của lượng dịch vào căn bản dựa trên sự chênh lệch giữa độ cao của bốc chứa baryte và mặt phẳng của giường bệnh, theo quy định thì độ cao này là 100cm, có thể theo dõi kết quả tháo lồng dưới màng huỳnh quang. c. Kết quả: Phương pháp nầy có ưu điểm là vừa chẩn đoán vừa điều trị với hình ảnh lồng ruột rất rõ ràng nhờ thuốc cản quang trên màng huỳnh quang. Tuy nhiên trong thực hành thì thủ thuật đã gặp khá nhiều nhược điểm: một là thời gian tiến hành thủ thuật kéo dài thậm chí đến gần 2 giờ nên bệnh nhi cũng như những người liên quan sẽ bị nhiễm tia nhiều, hai là tỷ lệ thành công thấp và không kiểm tra cũng như điều chỉnh được áp lực tháo thích hợp, ba là tỷ lệ tai biến do vỡ ruột cao và rất nặng, những bệnh nhi đã bị viêm phúc mạc do hóa chất baryte thì hầu như đều tử vong, do đó hiện nay thủ thuật nầy đã bị từ bỏ. 2. Tháo lồng bằng thụt tháo dung dịch Gastrographine: Phương pháp nầy cũng dùng phương pháp thụt tháo gần giống như phương pháp dùng dung dịch cản quang bằng baryte đã mô tả ở trên. Phương pháp nầy hiện đang được dùng ở các quốc gia châu Âu Mỹ dùng để điều trị tháo lồng ở trẻ bú mẹ. Thủ thuật tháo lồng bằng cách bơm dung dịch thuốc cản quang nầy có một số khác biệt so với thủ thuật tháo lồng ở nước ta, đó là: a. Về chỉ định chỉ cho lồng ruột cấp đến sớm trước 8 giờ, trong lúc ở nước ta thời gian tiến hành thủ thuật được mở rộng đến 24 giờ thậm chí đã có trường hợp tháo lồng thành công giờ thứ 72, (tuy nhiên chúng ta cần thêm hai điều kiện trong trường hợp nầy là bụng trẻ còn mền và chưa có dấu nhiễm độc). b. Về kỹ thuật phương pháp bơm thuốc cản quang thường được chọn nhưng đa số thủ thuật làm theo phương pháp hở và không có gây mê yểm trợ. c. Kết quả tháo lồng thường rất thấp, theo bác sĩ Diago ở Italy là chưa đến 30%. Trong tháng 9 năm 2003, tôi và Bác sĩ Phạm Anh Vũ giảng viên của Bộ môn Ngoại được tham quan và học tập ở Italy theo lời mời của Giáo Sư Antonio Dessanti, trong thời gian 3 tháng. Giáo sư có đưa chúng tôi đến một Khoa ngoại nhi lớn của Bệnh viện trung tâm thành phố Brescia. Tại đây trong một buổi giao ban khoa tình cờ đêm hôm trước có một trường hợp lồng ruột cấp đền sớm mà vẫn bị tháo lồng thất bại nên Bác sĩ trực khoa đã phải mổ cấp cứu. Giáo sư Dessanti đã giới thiệu chúng tôi với toàn khoa, và đã giới thiệu sơ qua về thủ thuật tháo lồng bằng hơi rất hiệu quả ở Việt Nam mà giáo sư mới đi tham quan về, và cũng theo yêu cầu của các Bác sĩ trong khoa, bác sĩ Vũ đã lên trình bày chi tiết bằng tiếng Pháp phương pháp tháo lồng bằng hơi rất hiệu quả và đơn giản ở Việt Nam thường dung. Bác sĩ Diago phó trưởng khoa ngoại ở đó tỏ ra rất thích thú về thủ thuật nầy. Chúng tôi đã hướng dẫn cách làm một máy tháo lồng bằng hơi thông thường từ một máy đo huyết áp, chúng tôi cũng có hứa là nếu trong thời gian lưu trú tại Brescia nếu có trường hợp lồng ruột cấp nào nhập viện thì sẽ cùng tham gia tháo lồng với các bác sĩ ở đó. Nhưng tiếc thay hai tuần trôi qua mà không có trường hợp nào nhập viện cả. Hai tháng sau đó giáo sư Antonio Dessanti qua công tác lại Việt Nam và có ghé lại thăm Trường Đại học Y khoa Huế. Đúng thời gian đó tôi có gặp một trường hợp lồng ruột cấp ở Bệnh viện trường, tôi đã mời giáo sư vào xem và giáo sư đã vô cùng thích thú khi được chứng kiến toàn bộ quá trình từ khi bắt đầu thủ thuật bơm hơi cho đến khi tháo lồng thành công (biểu hiện bằng sủi bọt ở xông nasogastrique nhúng vào một ly nước ở bàn gây mê). Giáo sư đã quay phim lại toàn bộ qua trình làm thủ thuật và tuyên bố sẽ ứng dụng và phổ biến rộng rãi thủ thuật nầy cho các đồng nghiệp của mình ở Italy. 3. Tháo lồng bằng nước muối đẳng trương dưới siêu âm Phương pháp nầy cũng đã được một số bệnh viện ở nước ta thực hiện, theo nguyên tắc của một tháo lồng dưới áp lực thủy tĩnh (presson hydrostatique). Và dĩ nhiên cũng sẽ gặp những nhược điểm như thủ thuật tháo lồng bằng dung dịch Baryte hoặc dung dịch Gastrographine. . áp lực để tháo lồng, vì vậy phương pháp ít được xử dụng. II. Tháo lồng bằng thủ thuật dùng áp lực thủy tĩnh(hydrostatique) 1. Tháo lồng bằng thụt tháo dung dịch Baryte: Đây là thủ thuật đầu. được dùng ở các quốc gia châu Âu Mỹ dùng để điều trị tháo lồng ở trẻ bú mẹ. Thủ thuật tháo lồng bằng cách bơm dung dịch thuốc cản quang nầy có một số khác biệt so với thủ thuật tháo lồng ở nước. CÁC THỦ THUẬT THÁO LỒNG RUỘT I. Tháo lồng bằng thủ thuật bơm hơi (Pneumostatique methode) 1. Phương pháp kín: Phương pháp nầy rất thông dụng ở Việt Nam hiện nay cũng như ở các quốc