TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG PHỤ KHOA docx

TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG PHỤ KHOA Tóm tắt: Mục tiêu: đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại Bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006 Thiết kế nghiên cứu: mô tả các trường hợp bệnh được tiến hành tại Bệnh viện Từ Dũ qua hồi cứu hồ sơ và đĩa ghi hình 28 trường hợp tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 2004 đến năm 2006. Kết quả: tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nội soi ổ bụng là 1,5‰, tỉ lệ tử vong là 5,5/100.000. Đa số các tai biến nằm trong nhóm phẫu thuật nội soi nâng cao (71,4%), tuy nhiên vẫn có những tai biến nặng nề trên những phẫu thuật có tính đơn giản. Tai biến trên hệ niệu chiếm tỉ lệ cao nhất (35,7%), đa số là dò bàng quang và niệu quản, thứ nhì là tai biến trên hệ tiêu hoá, chủ yếu là thủng đại tràng và ruột non. Khó khăn thường gặp trong các ca tai biến là gỡ dính ruột, bàng quang, mặt sau tử cung và hố buồng trứng, tuy nhiên 50% cuộc mổ không ghi nhận gặp khó khăn nhưng vẫn có những tai biến nặng nề. Các tai biến về mạch máu, xuất huyết nội được phát hiện sớm trong lúc mổ hoặc trong 24 giờ sau mổ, một số tai biến hệ tiêu hoá và tiết niệu được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ và các tổn thương hệ niệu đa phần được phát hiện từ tuần lễ thứ hai sau mổ. Kết luận: trong phẫu thuật nội soi, ngoài kinh nghiệm bản thân, chúng ta cần phải được đào tạo thêm khi thực hiện những kỹ thuật mới và huấn luyện những người mới bắt đầu nội soi một cách chuẩn mực. Abstract Objective: to assess and learn from the complications of laparoscopy in gynecology at Tu Du hospital occurring between 2004 and 2006. Methods: a case-series of 28 cases of complications of laparoscopy in gynecology at Tu Du hospital during 3 years (2004-2006). Results: the rate of complications of gynecological laparoscopy is 1,5‰. The rate of death is 5,5/100.000. Major complications were in group of advanced procedures (71,4%), but serious complications also occuring in group of simple procedures. Complication rate in urological system was highest (35,7%) in which fistular urinary bladder and ureter were major. The second highest rate of complication was bowel injury that concentrated on the perforation of small and large bowel. Releasing adhesive bowel, bladder, posterior uterus and fossa ovary were the most frequently problems within the complications. However, severe complications also occuring in 50% cases of unreported problems. We found out all of vascular injuries and internal hemorrhage during the operation procedure or 24 hours postoperation. Some complications of the bowel and the urological system were diagnosed within the first week. Major urological injury used to detect in the second week. Conclusions: In laparoscopy procedure, besides surgeon’s experiences, we should get more training in practicing of the new techniques. In addition, junior surgeon need to be educated with a systematic standard. ĐẶT VẤN ĐỀ: Phẫu thuật nội soi ổ bụng được xem là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong lãnh vực ngoại khoa hai mươi năm trở lại đây. Trong hai năm 2005-2006, Bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành mổ phụ khoa cho hơn 13.000 bệnh nhân mỗi năm, trong đó nội soi phẫu thuật được chỉ định ngày càng nhiều, từ 45% trong năm 2005 tăng lên 51% trong năm 2006. Hiện nay bệnh viện Từ Dũ đã trang bị hệ thống 5 phòng mổ nội soi và 1 bộ nội soi di động để có thể mở thêm phòng mổ nội soi khi cần thiết. Bệnh viện cũng đã có khoảng 10 phẫu thuật viên từng được đào tạo ở những trung tâm phẫu thuật nội soi nổi tiếng ở nước ngoài. Bên cạnh đó, 2/3 các bác sĩ trong bệnh viện đều có thể thực hiện các phẫu thuật nội soi chẩn đoán và phẫu thuật nội soi đơn giản, 1/3 các bác sĩ thực hiện được các phẫu thuật nội soi phức tạp và nâng cao. Song song việc “ xóa mù” phẫu thuật nội soi cho các bác sĩ tại bệnh viện, với chức năng đào tạo chuyên môn cho các bác sĩ ở tuyến tỉnh , bệnh viện Từ Dũ hàng năm đã tổ chức các lớp huấn luyện nội soi cho cả các tỉnh thành phía Nam và phía Bắc, nhằm giúp cho các bác sĩ ở tuyến tỉnh có thể tiếp cận được với các kỹ thuật cao trong điều trị, và gíup cho người bệnh có thể được hưởng mọi ưu điểm của điều trị bằng nội soi. Tuy nhiên, dù chúng ta có trang bị phương tiện và nhân lực đầy đủ đến đâu đi nữa thì cũng như phẫu thuật mổ hở kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng có những nguy cơ xảy ra các tai biến và cần được đánh giá đúng mức. Nguy cơ tai biến được đánh gía dựa trên nhóm phẫu thuật nào được thực hiện, và chúng ta có thể phân loại phẫu thuật nội soi thành bốn nhóm: nhóm 1 là nội soi chẩn đoán, nhóm 2 là nội soi phẫu thuật đơn giản, nhóm 3 là nội soi phẫu thuật phức tạp và nhóm là nội soi phẫu thuật nâng cao [4, 8, 9]. Từ trước đến nay đã có rất nhiều báo cáo đề cập đến những ưu điểm và lợi ích của nội soi, tuy nhiên có rất ít các báo cáo nói về những tai biến và nhược điểm của nó, đặc biệt là những tai biến do chính tại cơ sở thực hành của mình gặp phải. Một vài công trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Pháp trên tổng số 29.966 ca phẫu thuật nội soi từ 1987 đến 1995 cho thấy: tỉ lệ tai biến của nhóm 1 là 19,9%, nhóm 2 là 19,8%, nhóm 3 là 48,8%, nhóm 4 là 11,5% [2]. Riêng trong nước ta cho đến hiện nay cũng như tại bệnh viện Từ Dũ, chưa có một báo cáo nào nói riêng về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành tổng kết và đánh gía các tai biến xảy ra trong lãnh vực phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Từ Dũ trong 3 năm từ 2004 đến 2006, với mong mỏi gởi đến các phẫu thuật viên nội soi một thông điệp: bên cạnh những lợi ích mà chúng ta và người bệnh cùng mong đợi, còn không ít các tai biến luôn có thể xảy ra. Có thể hạn chế đến mức tối đa các tai biến trong nội soi không? Câu trả lời là hoàn toàn có thể, bằng cách “hãy học từ những sai phạm của người khác, bởi chúng ta không đủ thời gian để có được tất cả mọi kinh nghiệm từ chính mình” như Richard M. Soderstrom đã nói [5]. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: mô tả các trường hợp bệnh (case-series). Đối tượng nghiên cứu: tất cả các trường hợp tai biến ghi nhận lại ở các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Hồi cứu hồ sơ bệnh án và đĩa ghi hình các trường hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng có tai biến tại bệnh viện Từ Dũ trong 3 năm từ 2004 đến 2006. Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS 11.5 để xử lý và phân tích số liệu. Các yếu tố nghiên cứu và kết quả được phân theo nhóm phẫu thuật nội soi như sau:  Nhóm 1 và 2: nội soi chẩn đoán và nội soi đơn giản như: nội soi chẩn đoán đơn thuần, gỡ dính đơn giản, cắt vòi trứng, lấy vòng xuyên cơ, đốt mô lạc nội mạc tử cung tại phúc mạc, triệt sản.  Nhóm 3: nội soi phức tạp như: gỡ dính nhiều trên diện rộng, lạc nội mạc tử cung độ trung bình hoặc nặng, xẻ lấy khối thai bảo tồn vòi trứng, bóc u buồng trứng, cắt buồng trứng, cắt phần phụ, bóc nang nước vòi trứng, mở thông tái tạo vòi trứng, chọc đốt điểm buồng trứng, sinh thiết khối nghi lạc tuyến vào cơ tử cung.  Nhóm 4: nội soi nâng cao như: gỡ dính phức tạp (ruột, mạc nối lớn, bàng quang, thành bụng, hố buồng trứng, tử cung và 2 phần phụ), cắt tử cung, bóc nhân xơ tử cung, bóc u lạc tuyến nội mạc tại buồng trứng, cắt tử cung hoàn toàn, cắt tử cung bán phần, nạo hạch chậu, phẫu thuật BURCH, treo mỏm cắt hay tử cung vào mỏm nhô, nối thông lại vòi trứng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: Tại bệnh viện Từ Dũ, trong 3 năm từ 2004 đến 2006, chúng tôi ghi nhận được 28 trường hợp tai biến trong phẫu thuật nội soi (PTNS) trên tổng số 18.141 ca phẫu thuật nội soi ổ bụng, chiếm tỉ lệ 1,5‰. 1.Bảng 1: Tình hình tai biến phẫu thuật nội soi trong 3 năm từ 2004 – 2006 Tổng số ca PTNS ổ bụng Số ca tai biến Tỉ lệ ‰ Năm 2004 6.121 9 1,5‰ Năm 2005 5.898 4 0,7‰ Năm 2006 6.122 15 2,5‰ Tổng cộng 18.141 28 1,5‰ Tỉ lệ tai biến chung khoảng 1,5‰, tỉ lệ này không khác biệt nhiều so với Tsaltas (Úc) 1,23‰ [6], nhưng thấp hơn nhiều so với Chaperon (Pháp) 4,6‰ [2], Miranda (Anh) 8‰ [4], Harkki (Phần Lan) 4‰ [3], Bateman (Mỹ) 8,6‰ [1]. Sự khác biệt thấp hơn này có thể do chúng tôi mặc dù có nhiều kinh nghiệm trong nội soi, nhưng thật sự chỉ định ứng dụng nội soi cho nhóm bệnh khó như điều trị sa sinh dục, nạo hạch chậu, ung thư, lạc nội mạc tử cung ở độ nặng (độ 3 – 4) … chúng tôi chưa thực hiện nhiều như các quốc gia Âu Mỹ. Tỉ lệ tai biến này cũng thay đổi khác nhau theo từng năm. Năm 2004 tỉ lệ tai biến chiếm 1,5‰, năm 2005 tỉ lệ tai biến giảm gần một nửa so với năm 2004 (0,7‰), nhưng năm 2006 tỉ lệ này lại tăng đột biến gần gấp 4 lần so với năm 2005 (2,5 ‰). Sự gia tăng đáng kể này có thể do năm 2006 là năm có nhiều các trường hợp bệnh lý khó, phức tạp bắt đầu được chỉ định nội soi . Riêng về tử vong, chúng tôi có 1 trường hợp duy nhất, chiếm tỉ lệ 5,5/100.000. Tỉ lệ này thấp hơn Jansen (Úc, 8/100.000), nhưng cao hơn của Chaperon (Pháp, 3,3/100.000) [2]. 2. Bảng 2: Phân bố nhóm phẫu thuật nội soi theo các trường hợp bị tai biến Số ca Tỉ lệ % Chaperon Nhóm 1 và 2 1/28 (3,6%) 11,5% Nhóm 3 7/28 25,0% 45,3% Nhóm 4 20/28 71,4% 43,2% Tổng cộng 28/28 100% 100% Nhóm 1,2,3 tỉ lệ tai biến thấp hơn nếu so sánh với Chaperon trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp[2], nhưng ngược lại tỉ lệ tai biến nhóm 4 của chúng tôi thì rất cao. Điều này có thể dễ dàng lý giải nhóm 4 là nhóm các bệnh lý khó phức tạp, chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm và bản thân các bệnh khó cũng đã tồn tại ít nhiều nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật. 3. Bảng 3: Phân bố tỉ lệ tai biến từng năm theo các nhóm phẫu thuật nội soi Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Tổng cộng Chaperon S ố ca PTNS 1.350 (33,3%) 1.326 (32,7%) 1.378 (34%) 4.054 (100%) 11.905 Nhóm 1 và 2 S ố ca tai 0 0 1 1 16 biến Tỉ lệ % 0% 0% 0,07% 0,025% 0,13% S ố ca PTNS 3.369 (35%) 3.313 (34,5%) 2.933 (30,5%) 9.615 (100%) 14.622 S ố ca tai biến 1 2 4 7 63 Nhóm 3 Tỉ lệ % 0,03% 0,06% 0,14% 0,072% 0,43% S ố ca PTNS 1.402 (31,4%) 1.259 (28,2%) 1.811 (40,4%) 4.472 (100%) 3.439 Số ca tai biến 8 2 10 20 60 Nhóm 4 Tỉ lệ % 0,57% 0,16% 0,55% 0,45% 0,17% [...]... các phẫu thuật tưởng chừng là đơn giản, ví dụ thai ngoài tử cung, vì các tai biến nặng vẫn có thể xảy ra KẾT LUẬN: Qua hồi cứu các trường hợp phẫu thuật nội soi trong 3 năm từ 2004 đến 2006 tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi ghi nhận:  Tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nội soi phụ khoa là 1,5‰, tỉ lệ tử vong là 5,5/100.000  Đa số các tai biến nằm trong nhóm phẫu thuật nội soi nâng cao (71,4%) Tỉ lệ tai biến. .. nhận khó khăn trong cuộc mổ nhưng vẫn có những tai biến nặng nề như những ca có ghi nhận gặp khó khăn  Nhóm phẫu thuật nội soi nâng cao là loại phẫu thuật có tỉ lệ tai biến nhiều nhất Bên cạnh đó, vẫn có những tai biến nghiêm trọng trên những phẫu thuật có tính đơn giản như nội soi thai ngoài tử cung  Các tổn thương mạch máu và xuất huyết nội đều được phát hiện sớm ngay trong lúc mổ hoặc trong vòng... vấn đề là phẫu thuật viên ngoài việc phải được huấn luyện đầy đủ các kỹ nãng cơ bản của nội soi, còn cần tuyệt đối tôn trọng các nguyên tắc an toàn của phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật và tỉ lệ tai biến Qua khảo sát lại 28 trường hợp tai biến, hơn 2/3 các trường hợp tai biến xảy ra ở nhóm 3 và 4; có 4 trường hợp tai biến khi nội soi điều trị thai ngoài tử cung, mà chủ yếu là các tai biến nghiêm... sau mổ Một số tai biến đường tiêu hoá và tiết niệu được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ Các tai biến được phát hiện từ tuần lễ thứ hai sau mổ thường tập trung vào tổn thương hệ niệu  Không nhận diện đươc tai biến trong quá trình phẫu thuật là một trong những đặc điểm về tai biến của nội soi, chính vì vậy đôi khi chúng ta đã bỏ qua giai đoạn có thể làm tốt nhất cho người bệnh ngay khi bị tai biến; ... điểm về chỉ định mổ và độ khó của từng nhóm phẫu thuật Ở nhóm 1- 2 do tính chất đơn giản của phẫu thuật trong chỉ định mổ và người phẫu thuật viên chỉ cần có kỹ năng phẫu thuật nội soi cơ bản là có thể làm được, nên sẽ ít đụng chạm đến ruột, bàng quang, niệu quản, chính vì vậy mà chúng tôi đã không ghi nhận được tai biến nào trên những cơ quan này Ngược lại ở nhóm 3, do độ khó của phẫu thuật tăng lên... lần trong nghiên cứu chúng tôi Nhóm 1- 2 không có tai biến ở những cơ quan lớn, chỉ có 1 trường hợp là tụ mủ ở hố chậu sau nội soi cắt vòi trứng Trong khi đó, tỉ lệ tai biến hệ tiêu hoá và mạch máu ở nhóm 3 chiếm tỉ lệ cao nhất và tai biến tiết niệu lại ít gặp nhất Ngược lại ở nhóm 4, tỉ lệ tai biến tiết niệu chiếm cao nhất, sau đó đến tai biến hệ tiêu hoá và các tai biến khác, thấp nhất là tai biến. .. trường hợp dò bàng quang vào ổ bụng) Các trường hợp còn lại, chủ yếu là tai biến hệ niệu được phát hiện từ tuần thứ hai sau mổ Nhận xét chi tiết từng loại tai biến theo nhóm phẫu thuật, chúng tôi thấy : Trong các tai biến tiêu hoá, thủng ruột già chiếm tỉ lệ cao nhất (5/8ca, 62,5%), gặp trong các loại phẫu thuật nội soi nhóm 3 và 4, như: gỡ dính u lạc nội mạc tử cung, cắt phần phụ có dính nhiều, bóc nhân... tai biến trong nhóm phẫu thuật nội soi chẩn đoán- nội soi đơn giản và phức tạp có xu hướng tăng dần qua 3 năm khảo sát  Tai biến trên hệ tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất (35,7%) trong đó đa số là dò bàng quang và niệu quản Tai biến trên hệ tiêu hoá thường gặp thứ nhì với chủ yếu là thủng đại tràng và ruột non Tai biến trên mạch máu ít gặp  Những khó khăn thường gặp nhất trong các ca tai biến là gỡ... tiềm ẩn nguy cơ tai biến, chính vì vậy mà tai biến tiết niệu trong nhóm này chiếm tỉ lệ cao nhất Trong số những ca tai biến khác có 3 trường hợp chảy máu mỏm cắt sau nội soi cắt tử cung, 2 trường hợp tụ mủ vùng chậu sau nội soi bóc u buồng trứng và cắt vòi trứng do thai ngoài tử cung, 2 trường hợp xuất huyết nội sau nội soi xén góc tử cung (thai ngoài tử cung đoạn kẽ), và do hoại tử vết mổ bóc nhân xơ... nội soi Các tai biến còn lại trong nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp là: 5 ca hở mỏm cắt âm đạo, 2 ca viêm phúc mạc, 1 ca đau vùng chậu [2] Về thời điểm phát hiện các tai biến: tất cả các tổn thương mạch máu và xuất huyết nội đều được phát hiện sớm ngay trong lúc mổ hoặc trong vòng 24 giờ đầu sau mổ, 4 trường hợp được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ (3 thủng ruột và 1 trường hợp dò bàng quang vào ổ . TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG PHỤ KHOA Tóm tắt: Mục tiêu: đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại Bệnh viện. tai biến trong phẫu thuật nội soi (PTNS) trên tổng số 18.141 ca phẫu thuật nội soi ổ bụng, chiếm tỉ lệ 1,5‰. 1.Bảng 1: Tình hình tai biến phẫu thuật nội soi trong 3 năm từ 2004 – 2006 Tổng. hợp tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 2004 đến năm 2006. Kết quả: tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nội soi ổ bụng là 1,5‰, tỉ lệ tử vong là 5,5/100.000. Đa số các tai biến nằm trong