VIÊM PHỔI (PNEUMONIA) pot

VIÊM PHỔI (PNEUMONIA) 1/ ẢNH HƯỞNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI LÀ GÌ ? Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân dẫn đầu tử vong do bệnh nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, có khoảng 5 triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) được xác nhận, với hậu quả khoảng 500.000 trường hợp nhập viện. Hầu hết các trường hợp viêm phổi cộng đồng được điều trị ngoại trú với một tỷ lệ tử vong dưới 1%. Viêm phổi đòi hỏi nhập viện có một tỷ lệ tử vong 15%. Vai trò của thầy thuốc cấp cứu là chẩn đoán viêm phổi một cách chính xác, nhận biết những chỉ định nhập viện, và bắt đầu hỗ trợ hô hấp và liệu pháp kháng sinh thử nghiệm (empirical antibiotic therapy). 2/ VIÊM PHỔI PHÁT TRIỂN NHƯ THỂ NÀO ? Viêm phổi là một nhiễm trùng của các khoang phế nang (alveolar space) của phổi. Các nhiễm trùng thường là do hít vào các dịch tiết khẩu-hầu (oropharyngeal secretions). Khoảng 50% những người trưởng thành lành mạnh hít những lượng nhỏ những chất dịch này trong lúc ngủ. Sự phát triển của viêm phổi lâm sàng tùy thuộc vào độc lực của các vi khuẩn được hít vào, kích thước của inoculum, và khả năng của phòng vệ ký chủ đáp ứng một cách hiệu quả. Viêm phổi có thể phát triển khi các tác nhân gây bệnh được truyền bằng đường máu từ một nơi bị nhiễm trùng khác như đường tiết niệu hayda. 3/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI.  Đặt ống thông nội khí quản và đặt ống thông mũi-dạ dày.  Hút thuốc (làm giảm chức năng thanh thải lông-dịch nhầy và đại thực bào).  Nhiễm trùng virus (làm thương tổn biểu mô hô hấp).  Tuổi cao (giảm chức năng thanh thải lông-dịch nhầy, giảm chức năng miễn dịch).  Suy giảm miễn dịch (HIV, ung thư huyết học, hóa học liệu pháp). 4/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI. Viêm phổi điển hình (typical pneumonia) với triệu chứng ho sinh đờm có mủ, khó thở, và sốt. Dưới 50% các bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) có thể sinh đờm, và không có một dấu hiệu lâm sàng nào đủ đáng tin cậy để xác lập hay loại bỏ chẩn đoán. Viêm phổi vi khuẩn (bacterial pneumonia) có thể được loại bỏ nơi những trẻ lớn tuổi hơn và người trưởng thành, căn cứ trên bệnh sử và sự vắng mặt các bất thường về dấu hiệu sinh tồn và thính chẩn ngực. Các nhũ nhi có thể có sốt liên kết với cáu kỉnh, nhịp thở nhanh (tachynea), tim nhịp nhanh, co rút liên sườn (intercostal retractions), cánh mũi phập phồng (nasal flaring), hay grunting. Có thể không có ho. Những người già hay những bệnh nhân suy kiệt có thể có những triệu chứng không đặc hiệu và những dấu hiệu như lú lẩn hay suy thoái chức năng cơ bản, hơn là những triệu chứng cổ điển. Viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) gây nên bởi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, và Legionella. Viêm phổi không điển hình khởi đầu âm ỉ hơn và bao gồm không có sự sản xuất đờm, tăng bạch cầu, và sự đông đặc (consolidation) trên phim chụp ngực. Ho và đau họng là những triệu chứng nổi bật, và những bệnh nhân này có thể có những biểu hiện ngoài phổi, như viêm da, các biến chứng thần kinh (đau đầu, viêm màng não vô trùng), các biến chứng tim (viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim), viêm gan, và bệnh thận. Nhiều công trình nghiên cứu đã không nhận thấy những tiêu chuẩn lâm sàng hay X quang giúp phân biệt viêm phổi điển hình với không điển hình. 5/ SO SÁNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA VỚI VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU KHUẨN (PNEUMOCOCCUS). Streptococcus.pneumoniae Khung cảnh lâm sàng Bình luận Quyết định điều trị như bệnh nhân ngoại trú (không có bệnh tim mạch). Macrolide thế hệ mới (azithromycin hay clarithromycin) hay doxycycline. Erythromycin không có hiệu quả chống lại H.influenzae Quyết định điều trị như bệnh nhân ngoại trú(với bệnh tim mạch) Bêta-lactam : (thuốc uống cefpodoxime, cefuroxime,amoxcillin- clavunate, hay cefpodoxime đường ngoài ruột) + macrolide hay doxycycline hay fluoroquinolone chống phế cầu khuẩn (dùng đơn dộc). Doxycycline mang lại sự che chở thích đáng đối với H.influenzae Quyết định điều trị như bệnh nhân nội trú(không có bệnh tim mạch). Azithromycin tĩnh mạch đơn độc hay doxycycline và một bêta-lactam hay fluoroquinolone chống phế cầu khuẩn (dùng đơn độc) Quyết định điều trị như bệnh nhân nội trú (với bệnh tim mạch hay ở trong một nhà dưỡng lão) Bêta-lactam tĩnh mạch (cefotaxime, ceftriaxone,ampicilin- sulbactam) + macrolide tĩnh mạch hay thuốc uống hay fluoroquinolone chống phế cầu khuẩn dùng đơn độc Doxycycline có thể thay thế cho macrolide Quyết định điều trị ở ICU Bêta-lactam chống pseudomonas tĩnh mạch (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin- tazobactam) + quinolone chống pseudomonas tĩnh mạch (ciprofloxacin) aminoglycoside tĩnh mạch + macrolide tĩnh mạch hoặc fluoroquinolone không chống pseudomonas tĩnh mạch, có thể thay thế cho ciprofloxacin. 21/ HAI KHÁNG SINH MACOLIDE MỚI CÓ KHÁNG KHUẨN PHỐ RỘNG ĐỐI VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN SAU ĐÂY CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG : STREPOCOCCUS PNEUMONIAE, HEMOPHILUS INFLUENZAE, LEGIONELLA PNEUMOPHILIA, MORAXELLA CATARRHALIS VÀ MYCOPLASMA PNEUMONIAE ? Azithromycin và clarithromycin 22/ TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH KHÔNG ĐIỂN HÌNH ? Các tác nhân gây bệnh không điển hình (atypical pathogen) không có thể được điều trị bằng liệu pháp bêta-lactam nhưng đòi hỏi một macrolide, tetracycline hay quinolone. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tác nhân gây bệnh không điển hình là những nguyên nhân thông thường của viêm phổi và thường gây nên nhiễm trùng đồng thời với tác nhân gây bệnh vi khuẩn (bacterial pathogen). Ngoài ra, bằng cớ gợi ý rằng sự đồng nhiễm với tác nhân gây bệnh không điển hình làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Dưới ánh sáng của những điều được tìm thấy này, guideline mới nhất của American Thoracic Society, Canadian Thoracic Society, và Infectious Disease Society of America đều khuyến nghị điều trị dựa theo kinh nghiệm (empirical tratment) đối với nhiễm trùng gây nên bởi tác nhân gây bệnh không điển hình 23/ AI CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ? Không có guideline vững vàng nào về nhập viện. Nhiều yếu tố liên kết với một tỷ lệ tử vong gia tăng hay tiến triển lâm sàng có biến chứng đã được nhận diện, và sự hiện diện hay vắng mặt của chúng hướng dẫn quyết định nhập viện. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhất và được khuyến nghị để điều trị ngoại trú là những bệnh nhân dưới 50 tuổi, không có bệnh kèm theo quan trọng(ung thư, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận, bệnh gan, và nhiễm trùng HIV) và thiếu những dấu hiệu vật lý sau đây : trạng thái tâm thần bị biến đổi, mạch lớn hơn 125 đập/phút, tần số hô hấp lớn hơn 30 hơi thở/phút, huyết áp tâm thu dưới 90mmHg, và nhiệt độ dưới 35 độ C hay lớn hơn 40 độ C. Nhập viện nên được xét đến đối với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những bệnh nhân đã thất bại trong điều trị kháng sinh ngoại trú, những bệnh nhân không thể uống thuốc kháng sinh, những bệnh nhân có pulse oxymetry khí phòng dưới 90%, những bệnh nhân thiếu hỗ trợ thích đáng ở nhà, và những bệnh nhân không thể theo dõi với một thầy thuốc. 24/ VIÊM PHỔI KHÁC NHƯ THẾ NÀO NƠI NGƯỜI GIÀ ? Tỷ lê mắc bệnh viêm phổi gia tăng với tuổi và đã được ghi nhận 3,6 lần cao hơn nơi những người 65 tuổi hoặc già hơn, so sánh với những người từ 45 đến 65 tuổi. Người già có sự định cư gia tăng của khẩu-hầu với Staphylococcus aureus và những trực khuẩn gram âm kỵ khí. Điều này kết hợp với một sự suy đồi phản xạ ho và sự biến đổi trạng thái tâm thần do bệnh hệ thần kinh trung ương có thể khiến họ dễ bị viêm phổi hít dịch (aspiration pneumonia) gây nên bởi những vi khuẩn này. Sự suy giảm do tuổi tác trong khả năng vận chuyển lông-dịch nhầy và tính miễn dịch qua trung gian tế bào, cũng có thể góp phần làm cho tỷ lệ mắc bệnh gia tăng. Những bệnh nhân già có thể thiếu những triệu chứng thông thường và thay vì thế có những triệu chứng không đặc hiệu, như lú lẩn, ngủ lịm (lethargy), yếu ớt, những đợt té ngã, và suy thoái những chức năng cơ bản. Những tác nhân sinh bệnh thường gây viêm phổi nơi người già tương tự với những tác nhân thịnh hành nơi những bệnh nhân trẻ tuổi hơn ngoại trừ những vi khuẩn không điển hình được cho là đóng một vai trò nổi bật. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi nơi người già cũng gia tăng và được ước tính là 20% đối viêm phổi mắc phải cộng đồng. 25/ VIÊM PHỔI KHÁC NHƯ THẾ NÀO NƠI BỆNH NHÂN VỚI BỆNH HIV ? Nhiễm trùng phổi là nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infection) thông thường nhất nơi những bệnh nhân SIDA. Trong những năm đầu của dịch HIV, viêm phổi do Pneumocystis carinii chịu trách nhiệm 2/3 của chẩn đoán bệnh SIDA ban đầu, nhưng tỷ lệ giảm xuống còn 40% do điều trị phòng ngừa. Pneumocystis carinii vẫn còn là nguyên nhân thông thường nhất của viêm phổi trong nhóm bệnh nhân này, chẩn đoán xác định AIDS thông thường nhất, và là nguyên nhân tử vong có thể nhận diện thông thường nhất nơi các bệnh nhân bị AIDS. Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra nơi những bệnh nhân với đếm tế bào CD4 lớn hơn 200/mL. Các bệnh nhân điển hình có những triệu chứng như ho khan, sốt, và khó thở, phát triển trong vài tuần, nhưng sốt có thể vắng mặt trong 20 % các trường hợp. Phim X quang ngực cho thấy những thâm nhiễm kẽ hai bên (bilateral interstitial infiltrates), bắt đầu ở vùng quanh rốn phổi, mặc dầu có thể bình thường trong 30% các trường hợp. Điều trị thường nghiệm với trimethoprim-sulfamethoxazole thường được khởi đầu nơi những bệnh nhân có bệnh cảnh điển hình, thêm prednisone nơi những bệnh nhân với Pa02 < 70 mmHg. Chẩn đoán có thể được kiểm chững với đờm được kích thích khạc ra hay soi khí quản nơi những bệnh nhân có những triệu chứng không điển hình, những triệu chứng nghiêm trọng, hay thiếu đáp ứng lâm sàng trong 4-5 ngày. Tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu khuẩn (pneumococcal pneumonia) là 7 đến 1 lần cao hơn, trong khi đó tỷ lệ đối với viêm phổi do Haemophilus influenzae là 100 lần cao hơn so với nhóm bệnh nhân không HIV. Nguy cơ phát triển bệnh hoạt động trong số các bệnh nhân với lao phổi tiềm tàng là 13 lần cao hơn nơi các bệnh nhân bị nhiễm HIV. Các bệnh nhân với đếm CD4 cao hơn 200/mL có các dấu hiệu X quang điển hình của bệnh hang (cavitary disease), trong khi những bệnh nhân với đếm CD4 thấp hơn có khả năng hơn có những thâm nhiễm trong những vùng giữa phổi mà không có sự tạo hang. Rifampicin bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân được điều trị với protease inhibitor và mononucleoside reverse transcriptase inhibitors bởi vì Rifampicin làm giảm hiệu quả của chúng. 26/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM BỞI HIV ? Streptococcus pneumoniae. 27/ NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÁC ? Số bệnh nhân dùng thuốc suy giảm miễn dịch (immunosuppressive drugs) liên quan với điều trị ung thư, ghép cơ quan, hay bệnh tự miễn dịch, ngày một gia tăng. Sự phân bố những tác nhân sinh bệnh trong viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) tương tự nơi những ký chủ bình thường hay bị suy giảm miễn dịch, nhưng những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cho thấy một sự gia tăng những vi khuẩn không thông thường. Viêm phổi do Pseudomonas có thể xảy ra nơi những bệnh nhân giảm bạch cầu kéo dài nhưng hiếm khi nơi những bệnh nhân bình thường. Nocardia, Aspergillus, và Cryptococcus cũng được thấy chủ yếu nơi những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có một tiến triển bán cấp hay mãn tính. Sinh thiết qua phế quản hay phổi có thể cần thiết để xác lập chẩn đoán. Các thầy thuốc cũng cần cảnh giác đối với những thay đổi vi khuẩn trội gây nhiễm trùng bởi vì những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch dễ bị những nhiễm trùng liên tiếp. Liệu pháp kháng sinh dựa trên kinh nghiệm (empirical antibiotic therapy) giống nhau đối với các bệnh nhân có miễn dịch bình thường hay bị suy giảm miễn dịch. Nếu một viêm phổi không phải vi khuẩn (nonbacterial pneumonia) được nghi ngờ, căn cứ trên bệnh sử và những dấu hiệu không điển hình trên phim X quang ngực, thì một chẩn đoán mô đặc hiệu nên được thực hiện như là một bộ phận của đánh giá nội trú để hướng dẫn điều trị. 28/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ANTHRAX PHỔI ? Thuật ngữ viêm phổi than (anthrax pneumonia) gây nhầm lẫn bởi vì viêm phế quản phổi thật sự không xảy ra. Sự hít vào những bào tử bệnh than (anthrax spores) dẫn đến viêm hạch bạch huyết (lymphadenitis) xuất huyết vùng ngực và viêm trung thất xuất huyết, gây nên dấu hiệu quang tuyến trung thất giãn rộng nhưng không có thâm nhiễm phổi. Trong vòng 2 đến 60 ngày sau khi hít những bào tử gây nhiễm, bệnh nhân có thể phát sốt, khó thở, ho, đau ngực, đau đầu, mửa, run lạnh, và đau bụng. Nơi vài bệnh nhân, có một thời kỳ có vẻ hồi phục ngắn ngủi, tiếp theo là khởi phát đột ngột suy hô hấp và trụy huyết động (hemodynamic collapse). Tỷ lệ tử vong đối với những trường hợp mắc phải do nghề nghiệp ở Hoa Kỳ là 89%. 29/ 3 TIÊU CHUẨN NÀO PHẢI HIỆN DIỆN ĐỂ MỘT MẪU NGHIỆM ĐỜM ĐƯỢC CHO LÀ THÍCH ĐÁNG ?  > 25 bạch cầu đa nhân (PMNs : polymorphonuclear leukocytes)  < 10 tế bào biểu mô lát đối với mỗi lower-powered field.  Một vi khuẩn nổi trội. 30/ VAI TRÒ CỦA NHUỘM GRAM VÀ CẤY ĐỜM ? Giá trị của việc nhuộm Gram đối với đờm được khạc ra còn gây bàn cãi bởi vì thường không chắc chắn đờm được khạc ra phản ảnh một cách chính xác như thế nào các dịch tiết của các đường hô hấp dưới. Một tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi đối với một mẫu nghiệm có thể chấp nhận được là mẫu nghiệm này phải có dưới 10 tế bào biểu mô lát (squamous epithelial cells) và hơn 25 bạch cầu đa nhân cho mỗi low-power field (x 10), nhưng tiêu chuẩn này đã không được công nhận. Sự thay đổi lớn về tính nhạy cảm và đặc hiệu của xét nghiệm này đã được báo cáo do sự ô nhiễm của mẫu nghiệm bởi quần thể vi khuẩn miệng (oral flora), một khả năng thấp hơn cho thấy các vi khuẩn gram âm, và mức độ ít chính xác hơn khi xét nghiệm được thực hiện bởi những thầy thuốc ít kinh nghiệm hơn ngoài phòng xét nghiệm vi trùng. Nhuộm gram có thể không phát hiện những tác nhân gây bệnh không điển hình (atypical pathogen). Nhuộm Gram đờm có thể hữu ích trong sự xử trí những bệnh nhân với viêm phổi nặng, những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị dựa trên kinh nghiệm (empirical therapy), và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. . VIÊM PHỔI (PNEUMONIA) 1/ ẢNH HƯỞNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI LÀ GÌ ? Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên. vong do viêm phổi nơi người già cũng gia tăng và được ước tính là 20% đối viêm phổi mắc phải cộng đồng. 25/ VIÊM PHỔI KHÁC NHƯ THẾ NÀO NƠI BỆNH NHÂN VỚI BỆNH HIV ? Nhiễm trùng phổi là. thể có những biểu hiện ngoài phổi, như viêm da, các biến chứng thần kinh (đau đầu, viêm màng não vô trùng), các biến chứng tim (viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim), viêm gan, và bệnh thận. Nhiều