VIÊM CƠ TIM (MYOCARDITIS) 1/ VIÊM CƠ TIM LÀ GÌ ? Một sự viêm của cơ tim nhưng không có thiếu máu cục bộ. 2/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM CƠ TIM ? Ở Hoa Kỳ, viêm cơ tim thường nhất được gây nên bởi virus. Enterovirus, đặc biệt là coxsackie B, nổi trội như là những tác nhân gây bệnh. Những tác nhân nhiễm trùng gây thương tổn cơ tim bằng ba cơ chế căn bản : (1) sự xâm nhập trực tiếp vào cơ tim, (2) sản xuất một độc tố đối với cơ tim (ví dụ : bệnh bạch hầu), hay (3) thương tổn cơ tim do cơ chế miễn dịch. Sự phá hủy qua trung gian miễn dịch của mô tim do sự thâm nhiễm của các thành phần miễn dịch tế bào ký chủ có lẽ là cơ chế thông thường nhất nơi các người lớn, trong khi đó ở trẻ sơ sinh, sự xâm nhập trực tiếp bởi virus khả dĩ xảy ra hơn. Trên thế giới, bệnh Chagas là nguyên nhân dẫn đầu của viêm cơ tim. Những vi khuẩn khác được biết thâm nhiễm cơ tim gồm có influenza A và B, adenovirus, viêm gan A và B, bệnh lao, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme), Legionella pneumophila, cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, và Trichinella spiralis. 3/ KHI NÀO CHẤN ĐOÁN CÁC VIÊM CƠ TIM NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Chẩn đoán viêm cơ tim ở phòng cấp cứu là một thách thức, và bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu, nên điều này thường là một chẩn đoán loại trừ. Những triệu chứng không đặc hiệu gồm có mệt mỏi, đau cơ (myalgias), khó thở, hồi hộp, và đau trước ngực. Đau ngực thường phản ảnh viêm ngoại tâm mạc hơn. Các bệnh nhân có thể có bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) mà không có bằng cớ thiếu máu cục bộ hay bệnh van tim. Viêm cơ tim có lẽ nên được xét đến nơi bất cứ người nào trước đây lành mạnh và bây giờ phát triển khó thở, khó thở nằm (orthopnea), sự chịu đựng gắng sức (exercise tolerance) bị giảm, hồi hộp, hay ngất xỉu, khi không tìm thấy những nguyên nhân rõ rệt nào khác. Bệnh nhân nên được hỏi về các bệnh đường hô hấp trên hay dạ dày-ruột, xảy ra đồng thời hay vừa mới xảy ra. 4/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO CÓ THỂ HIỆN DIỆN ? Những triệu chứng giống cảm cúm, như mệt mỏi, đau cơ, nôn, mửa, ỉa chảy, và sốt, thường là những triệu chứng và dấu hiệu sớm nhất của viêm cơ tim. Tim nhịp nhanh thường xảy ra và có thể không tương xứng về tỷ lệ với nhiệt độ hay mức độ nhiễm độc. Điều này có thể là đầu mốỉ duy nhất khiến nghĩ rằng có cái gì đó nghiêm trọng hơn là một bệnh do virus đơn thuần. Chứng cớ lâm sàng của suy tim sung huyết chỉ xảy ra trong những trường hợp nặng hơn. Những dấu hiệu điển hình nơi những bệnh nhân với suy tim sung huyết gồm có tim nhịp nhanh, các ran, và phù nề ở chân. Một tiếng cọ ngoại tâm mạc (pericardial friction rub) có thể được thính chẩn nếu viêm cơ tim và viêm ngoại tâm mạc (myopericarditis) hiện diện. Các biến chứng của viêm cơ tim gồm có loạn nhịp thất (ventricular arrhythmias) và phình mạch tâm thất trái (left ventricular aneurysms). 5/ CÓ NHỮNG BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM NGỰC HAY ĐIỆN TÂM ĐỒ HAY KHÔNG ? Phim ngực có thể bất thường, tùy thuộc vào mức độ lan rộng của bệnh. Bóng tim có thể lớn ra, có thể là do một bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) hay tràn dịch màng ngoài tim. Điện tâm đồ thường cho thấy một tim nhịp nhanh xoang và hoạt động điện thấp (low electrical activity). Những bất thường không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T, khoảng QT được điều chỉnh (corrected QT interval) kéo dài, bloc nhĩ-thất, hay hình dáng nhồi máu cơ tim cấp tính cũng có thể xảy ra. Loạn nhịp nhĩ đã được mô tả. 6/ VIÊM CƠ TIM ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Chẩn đoán trên phương diện lâm sàng có thể khó khăn. Sinh thiết nội tâm mạc hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng, mặc dầu nó có tính nhạy cảm và đặc hiệu rất thay đổi. Trái với những bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc, các enzyme tim thường tăng cao trong viêm cơ tim. Đếm bạch cầu và tốc độ trầm lắng có thể tăng cao nhưng không đặc hiệu. Kháng thể Indium-111 antimyosin chứng tỏ hoại tử cơ tim do kết hợp với myosin trong các tế bào cơ tim bị thương tổn. Trong những tình huống viêm cơ tim được nghi ngờ trên lâm sàng, indium-111 antimyosin imaging có thể hữu ích. Nồng độ virus đã được gợi ý nhưng có một hiệu năng thấp. Siêu âm tim thường cho thấy loạn năng toàn bộ, không tương ứng với một phân bố đặc hiệu của động mạch vành. 7/ VIÊM CƠ TIM CẤP TÍNH CÓ THỂ ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ? Viêm cơ tim chủ yếu xảy ra nơi những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh không có tiền căn đáng kể về tim hay những yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Đau ngực, khó thở, những bất thường điện tâm đồ, và sự tăng cao men tim có thể xảy ra trong cả hai trường hợp. Ở phòng cấp cứu không thể phân biệt giữa hai bệnh lý này. Nên khởi đầu điều trị đối với nhồi máu cơ tim cấp tính 8/ VIÊM CƠ TIM CÓ PHẢI LÀ MỘT MỐI QUAN TÂM TRONG BỆNH AIDS ? Vâng. Tỷ lệ viêm cơ tim được tìm thấy lúc giải phẫu tử thi các bệnh nhân bị sida đã được báo cáo là 52%, so với 10% nơi toàn thể dân chúng. Nguy cơ gia tăng bị viêm cơ tim nơi các bệnh nhân bị sida có thể là do một phản ứng tự miễn dịch bất thường, những nhiễm trùng cơ hội, hay chính bệnh SIDA. 9/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP CỦA MỘT BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Điều trị được khuyến nghị hiện nay là liệu pháp hỗ trợ (supportive therapy). Liệu pháp có lợi duy nhất được nhất trí chấp nhận là nghỉ ngơi tại giường. Tất các những bệnh nhân nghi viêm cơ tim nên được nhập viện để được theo dõi bằng monitoring. Bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) được điều trị với thuốc lợi tiểu, làm giảm hậu gánh và digoxin. Trong những trường hợp nặng, có thể cần tạo nhịp tạm thời (temporing pacing) và hỗ trợ tuần hoàn ngoài (external circulatory support). Những bệnh nhân có tiến triển lâm sàng tối cấp có thể cần ghép tim. Liệu pháp làm giảm miễn dịch đã được nghiên cứu và có thể được liên kết với cải thiện chức năng tâm thất trái và tỷ lệ sinh tồn tốt hơn trong năm đầu sau triệu chứng khởi đầu. 10/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CẤP TÍNH ? Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân với viêm cơ tim được ghi nhận là 20 % sau một năm và 56% sau 4 năm, mặc dầu nhiều bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn. . VIÊM CƠ TIM (MYOCARDITIS) 1/ VIÊM CƠ TIM LÀ GÌ ? Một sự viêm của cơ tim nhưng không có thiếu máu cục bộ. 2/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM CƠ TIM ? Ở Hoa Kỳ, viêm cơ tim thường. gây thương tổn cơ tim bằng ba cơ chế căn bản : (1) sự xâm nhập trực tiếp vào cơ tim, (2) sản xuất một độc tố đối với cơ tim (ví dụ : bệnh bạch hầu), hay (3) thương tổn cơ tim do cơ chế miễn dịch antimyosin chứng tỏ hoại tử cơ tim do kết hợp với myosin trong các tế bào cơ tim bị thương tổn. Trong những tình huống viêm cơ tim được nghi ngờ trên lâm sàng, indium-111 antimyosin imaging có thể