NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO QUA ĐƯỜNG RUỘT potx

98 NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO QUA ĐƯỜNG RUỘT I. MỞ ĐẦU NDĐR được biết từ rất lâu, qua các công trình nghiên cứu của Levy và Loygue có bước tiến triển mới. Hiện nay: chỉ định rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng, các kỹ thuật nuôi dưỡng được cải tiến. Nhiều công trình thực nghiệm LS chứng minh sự toàn vẹn về sức đề kháng miễn dịch, dinh dưỡng dung mao và di chuyển vi khuẩn khí ra khỏi ống tiêu hoá. II. CHỈ ĐỊNH: Nếu hội đủ 3 điều kiện: 1. Suy dinh dưỡng do ăn đường miệng không khắc phục được. Một phần chức năng hấp thu tiêu hóa và lưu thông ống tiêu hóa ở hạ lưu còn giữ được. 2. Bệnh lý ngoài đường tiêu hoá: - Trạng thái tăng dị hóa (bỏng rộng – CTSN – giai đoạn quanh mổ của một phẫu thuật lớn, phức tạp). - Trạng thái suy dinh dưỡng không có hiện tượng tăng dị hóa: ăn uống kém do tâm thần kinh – bệnh lý thần kinh, điều trị hoá học, phóng xạ). 3. Bệnh lý đường tiêu hoá: 99 - Khi có suy sụp một phần khả năng hấp thu (hội chứng hồi tràng ngắn, suy tụy tạng). - Bệnh lý cần để cho ống tiêu hóa được nghỉ (dò hồi – đại tràng, bệnh viêm ở hồi đại trực tràng). - Tất cả các trường hợp gây tắc ống tiêu hóa ở cao. III. ỐNG THÔNG VÀ ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ 1. Ống thông: Ống bằng chlorure de polyvinyl: cấm không được dùng để thông NDĐR. Do cứng, nên có thể gây hoại tử mô, loét thực quản – dạ dày, dò thực quản – khí quản ở những bệnh nhân thông khí nhân tạo. Những ống dùng hiện nay: Bằng élastomère de silicone ahay bằng polyuréthrane. - Ống có một kênh: có hay không một thông nòng cứng. Có thể tráng (hoặc không) bằng Mercure hay Tungstène. Chiều dài từ 90 – 150 cm, nhờ đó có thể đặt ở vị trí dạ dày tá tràng – hồng tràng. - Ống có hai kênh: có thể hút dạ dày hoặc trên miệng nối, và nhỏ giọt hỗn hợp nuôi dưỡng bằng một kênh nhỏ (ống thông Van Kesmme, ống thông Moss). Các ống thông này đặt vào vị trí trong khi mổ. - Ống thông gồm có hai ống (Duotubes): một ống bên ngoài bằng chlorure polyvinyl, có nhiệm vụ dẫn đường để đưa vào tại chỗ ống thông rất mảnh. 100 1. Đường điều trị:  Đường mũi – dạ dày: Thông dụng nhất. Điều bắt buộc là phải chọn cỡ ống thông thích hợp với bệnh nhân nhất (số 8 – 12) và chế độ ăn đã chọn sẵn. Vị trí của ống thông phải được kiểm tra hoặc bằng lâm sàng (nghe tiếng khí – nước, hút dịch vị), hoặc chụp X quang dạ dày không chuẩn bị, nhất là ở những bệnh nhân hôn mê hoặc thở máy.  Mở thông dạ dày: - Thực hiện theo kỹ thuật Witzel, dưới gây mê. Thường dùng các ống thông Pezzer, hoặc các ống thông nhỏ giọt tá tràng hoặc hút dạdày. Các ống thông này đều có bóng chèn để bảo đảm kín ở thành dạ dày. - Mở thông dạ dày xuyên qua da bằng nội soi (gastrostomie percutanée endoscopique GPE) là kỹ thuật được Gaudere, Ponsky và Izant mô tả (1980). Đối với các bệnh nhân có nhiều tai biến do gây mê thì kỹ thuật này rất thích hợp. Chỉ định: không chịu được đặt ống thông mũi – dạ dày, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp mãn, rối loạn nuốt, khó nuốt cao, dò khí – thực quản. Chống chỉ định riêng của nội soi qua thành tá tràng hoặc đính dạ dày vào thành bụng: béo bệu thái quá, cổ chướng, ung thư dạ dày, dò hổng tràng, rối loạn đông máu.  Mở thông hổng tràng: Có thể thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau: - Mở thông hổng tràng trên quai, hình chữ Y, chỉ định cho trường hợp nuôi dưỡng vĩnh viễn tại nhà. 101 - Mở thông hổng tràng tạm thời thực hiện theo kỹ thuật Witzel hoặc “mở thông hổng tràng tối thiểu” được chỉ định sau một phẫu thuật nặng vừa. Làm càng cao càng tốt để có thể sử dụng tối đa khả năng hấp thu của hổng tràng. Phương tiện để thực hiện là một “Kit” đặc biệt (jejunocath) hoặc là một ống rất nhỏ bằng Silicone. - Có thể làm ống thông hổng tràng mà không phải mở hổng tràng. Trong khi mổ, một ống thông có hai nòng (ống thông Vankemmel, ống thông Moss) được đẩy theo đường mũi – hầu trong tư thế xuyên qua miệng nối cho đến hổng tràng. Vị trí được phẫu thuật viên kiểm tra trong khi mổ. Ống thông được cố định cẩn thận ở mũi (do người gây mê) để khỏi bị đi lệch. Nếu thông đường mũi – hổng tràng không có chống chỉ định (ngoại trừ khó khăn xác định vị trí ống thông ở hổng tràng), thì việc mở thông hổng tràng bằng phẫu thuật có những chống chỉ định, đặc biệt là đối với viêm phúc mạc toàn thể, dính ở tiểu tràng, các bệnh viêm tiểu tràng đang tiến triển cấp, tiểu tràng hình củ cải (intestin radique), cổ chướng. - Mở thông ruột (stomies) cấp cứu: Trường hợp viêm phúc mạc nặng, cần thiết phải cắt đoạn tiểu tràng, đưa tiểu tràng ra ngoài da để hứng lấy dưỡng chất và nhỏ giọt trở lại. Những vấn đề quan trọng cần biết là đoạn ruột còn lại dài bao nhiêu (nếu < 60cm phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vĩnh viễn).  Kỹ thuật nhỏ giọt: - 1910 theo Einhorn: điều trị từng liều cách quãng, ngày nay không còn dùng nữa. - Nuôi dưỡng liên tục bởi sức hút – “Dreep feeding” – chịu đựng tốt hơn 102 - Dùng các bộ dụng cụ như truyền tĩnh mạch. Trên dây truyền có gắn các khóa điều chỉnh lưu lượng, thường ít chính xác. Dùng bơm có bánh xe chính xác hơn, đảm bảo nuôi dưỡng không quá 1 lọ trong thời gian từ 6 – 8 giờ. Bơm nuôi dưỡng để nơi lạnh duy trì nhiệt độ của hỗn hợp từ 0 – 4 o C lợi ích ở chỗ làm giảm được sự phát triển của vi khuẩn nhưng cồng kềnh, tốn kém và bắt buộc bệnh nhân phải bất động. IV. CÁC CHẤT DINH DƯỠNG - Phải thỏa mãn được nhiều yêu cầu có tính bắt buộc. Phải bảo đảm được calo về đường, đạm và mỡ, trong các tỷ lệ cân bằng cho các dung dịch mẫu. Tỷ lệ về sinh tố và vi lượng tố phải xấp xỉ theo hướng dẫn của FAO. Tính chất lý hóa phải được rõ ràng. PH xấp xỉ trung tính từ 7 – 7.5. Thẩm độ phải gần bằng với thẩm độ bình thường của huyết tương. Các yêu cầu về vi khuẩn là bắt buộc hàng đầu. Nồng độ vi khuẩn/ ml phải ít hơn 300.000, loại trừ các vi khuẩn bệnh lý (Shigella – Samonella). - Có rất nhiều hỗn hợp: + Hỗn hợp xay nhỏ: giá vừa phải, trên nền những thức ăn tự nhiên, được xay nhỏ trong 5 – 6 phút, đem lọc qua rây (sữa đã lấy kem, thịt đã lấy mỡ, rau, trái cây, trứng). Các hỗn hợp này đòi hỏi phải có xí nghiệp dinh dưỡng được trang bị chuyên khooa sản xuất và phải giữ ở nhiệt độ 4 o C cho đến khi dùng. + Các chế độ ăn trung gian được thực hiện bởi sữa, bột dinh dưỡng trẻ con, hoặc các thức ăn xay như thịt hoặc rau. Nhưng phải luôn chú ý đến tỷ lệ muối, không nên xem nhẹ. + Các hỗn hợp xay nhỏ, sẵn sàng để sử dụng, được ưa thích nhất. + Các sản phẩm công nghệ: hay dùng nhất vì dễ sử dụng, nhưng giá đắt hơn. 103 + Các sản phẩm nhiều trùng hợp (đa phân). Là các thức ăn tự nhiên ít hoặc không giảm chất lượng. Đạm dưới dạng tự nhiên (caséine, lactalbumine), đường dưới dạng hydrolysat d’amidon (amidon thủy phân) và lipid dưới dạng dầu thực vật (dầu quỳ, bắp). Phần lớn các hỗn hợp có thể thay đổi từ 300 – 400 mOsm/l. Không có lactose và rất ít gluten. Các hỗn hợp đa phần có thể sản xuất bởi các xí nghiệp dinh dưỡng từ các nguyên liệu mẫu (modulaires). + Các sản phẩm giảm trùng hợp (thiểu phân): là các chất bán sơ khai gồm có protides dưới dạng oligopeptides hoặc hai hay ba peptides, còn Glucide dưới dạng Dextro – mastose. Các chất Lipid ở trong các hỗn hợp này đều dưới dạng Triglycérides có chuỗi vừa và acides béo chủ yếu. + Các sản phẩm đơn phân: hoàn toàn giảm chất lượng. Protides dưới dạng acides amines, Glucide dưới dạng đường đơn hoặc đường kép, Lipid kém dưới dạng acides béo chủ yếu. Các hỗn hợp này có ưu điểm là tuyệt đối không có bã, nhưng thẩm thấu thì lại rất cao, và có thể là nguồn gốc gây đi lỏng và mất nước nội bào. Chỉ định sử dụng hiện nay vẫn còn, nhưng ngày càng ít đi. - Các hỗn hợp đặc biệt: + Cho người suy thở cấp hoặc mãn: Hạn chế cung cấp đường. Nhiều đường sẽ làm tăng sản xuất CO 2 có thể làm nặng thêm suy hô hấp. Bổ sung nhiều đạm quá mức sẽ kích thích trung tâm chỉ huy hô hấp và có thể gây suy hô hấp đến kiệt sức. Bổ sung Lipid là tốt nhất để cung cấp năng lượng. Các hỗn hợp đặc hiệu gồm có: Lipides (55% chất dinh dưỡng ruột), Glucides 27% và Protéine 18%. Bữa ăn Repalis được trình bày dưới dạng hộp 375ml, cung cấp 560 Kcalo/hộp. 104 + Cho bệnh nhân suy gan: Ở bệnh nhân suy gan mất bù, có hiện tượng diêm tích các acides amines thơm như: Phényl-alanine, Tyrosine, Tryptophane, Methionine, và giảm các acides amines phân nhánh: Leucine, Isoleucine, Valine. Sự mất cân bằng này sẽ là nguồn gốc của rối loạn dẫn truyền thần kinh tế bào não (do chất dẫn truyền thần kinh giả GABA). Sử dụng các hỗn hộp giàu acides amines phân nhánh, về mặt lý thuyết là thích hợp, nhưng hiệu quả khó chứng minh được. + Cho bệnh nhân có rối loạn điều hoà đường máu: Một hỗn hợp gồm có amidon cải biên, (pectine sợi) hay dextrine – maltose, tạo thuận lợi cho sự đáp ứng đường rất yếu. Chất Glycalys là một thành phần của loại hỗn hợp này. Trình bày dưới dạng hộp 375ml, cung cấp 300Kcal. - Những công trình hiện nay: Nêu bật yếu tố lợi ích của Triglycérides có chuỗi vừa, các sợi, Glutamine, Arginine, các acides béo chủ yếu, và các acides béo có chuỗi ngắn. Các kiến thức mới này là cơ sở để sản xuất các hỗn hợp nuôi dưỡng mới. + Triglycérides có chuỗi vừa (TCM): Đã được biết từ lâu rằng TCM tan trong nước. Thủy phân không phụ thuộc vào muối mật, nhanh, đồng thời trong lòng ống tiêu hóa bởi lipase tụy tạng, và trong tế bào ruột bởi men lipase entérocytaire. Các acides béo được giải phóng vào nhanh trong các lạp thể, không phụ thuộc carnitine và nhanh chóng được oxy hóa. Vì thế TCM được hấp thụ trong trường hợp thiểu năng mật, thiểu năng tụy tạng hoặc ruột hấp thụ kém. TCM không làm tiết dịch tụy cũng như là dòng chảy lâm ba. + Các sợi: Vai trò của các sợi trong việc ngăn ngừa di chuyển vi khuẩn chí đã được chứng minh. Các sợi, do tác dụng thể tích, có thề hấp thụ nước, do đó hạn chế được đi lỏng. Nó tham gia vào sự duy trì vi khuẩn chí đường tiêu hóa và hạn chế sự 105 tăng trưởng các vi khuẩn đường ruột. Tác dụng làm teo các niêm mạc biểu mô là cần thiết cho sự quay vòng các tế bào biểu mô, vào sự bảo tồn cấu trúc và chức năng của chúng. + Glutamine: Là một chất thêm carbone (carburant) cần thiết cho các tế bào ruột. Nó có tác dụng bảo vệ biểu mô chống lại các đả kích khác nhau. Ngoài ra, Glutamine đóng vai trò trong sự họat động các tế bào Lympho. Suy giảm Glutamine dễn đến giảm các IgA, tiết mật và tiêu hóa. Hiện nay, Glutamine được cung cấp bởi các chất tương tự: Alphacétoglutamate d’Ornithine (Cétornan). + Arginine: Là một acide amine bán chủ yếu và trở thành chủ yếu ở những bệnh nhân trong trạng thái stress. Arginine đóng vai trò trong sự liền sẹo và điều hòa miễn dịch. + Các acides béo có chuỗi ngắn: Suy giảm acides béo chủ yếu là nguyên nhân của nhiều hiện tượng bất thừơng ở da, miễn dịch cũng như là huyết học. Nó sẽ dẫn đến hiện tượng tăng di chuyển vị trí của vi khuẩn, từ đó gây tác hại cho sự đề kháng của cơ thể chống nhiễm khuẩn. Mặt khác, các acides béo rất cần thiết cho sự tăng trưởng của các tế bào ruột. - Những chất phụ: Các hỗn hợp dinh dưỡng còn có thể làm giàu bởi các điện giải, sinh tố, vi lượng tố, nếu yêu cầu tăng. - Độ keo của hỗn hợp cũng có tăng thêm bởi các chất phụ gia (Tapioca, nước gạo). V. KỸ THUẬT THỰC HÀNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT: Có thể tiến hành trước hoặc sau mổ, sau khi đường tiêu hóa được lưu thông. Sau khi đã kiểm tra vị trí đúng của ống thông, cung cấp hàng ngày được tăng dần từ 500 – 106 1000 Kcalories/ngày để có thể đạt đến 2000 – 2500 Kcalo, tức từ 30 – 40 Kcal/kg/ngày. Nếu có rối loạn hấp thụ, mức độ tăng dần phải rất chậm, từ 250 – 500 Kcalo/ngày, thậm chí trong 2 ngày. NDĐR sớm, có nghĩa là bắt đầu từ 2 ngày sau mổ. Kỹ thuật này có những yêu cầu bắt buộc. Thật vậy, ở giai đoạn sau mổ sớm, sẽ có rối loạn tổ chức vận động của ruột, của ống tiêu hóa. Đối với dạ dày (48 – 72giờ) và đại tràng (72 – 96 giờ). Đối với tiểu tràng thì không phải như thế, nó có thể hoạt động trở lại giờ thứ 6 sau mổ. Vì thế, NDĐR sau mổ sớm đòi hỏi phải nhỏ giọt hổng tràng và hút dạ dày. Để theo dõi kỹ thuật này, một lượng thuốc cản quang được bơm vào ống thông mũi – hổng tràng hoặc vào ống thông hổng tràng. Và bơm thuốc cản quang như thế phải tiến hành trong 3 ngày liền để thực hiện chụp X quang bụng không chuẩn bị. Nếu chỉ số tiến triển tốt, cho phép nhỏ giọt trong ngày thứ nhất, 500ml hỗn hợp dinh dưỡng. Bổ sung calo được tăng 500ml mỗi ngày để đạt đến 2000 – 2500ml. VI. THEO DÕI: Đòi hỏi theo dõi trên nhiều mặt - Theo dõi dụng cụ dùng để nuôi dưỡng: Trước hết là chất lượng các hỗn hợp nuôi dưỡng: các sản phẩm công nghệ có chất lượng ổn định, tuy nhiên có thể bị ô nhiễm khi nhỏ giọt hoặc khi thiếu điều kiện. Vì vậy, “dây chuyền làm lạnh” cần được tôn trọng. Thời gian nhỏ giọt 1 chai không quá 6 giờ. Nếu hỗn hợp được bào chế trong các khoa dinh dưỡng, một yêu cầu có tính chất nghiêm ngặt là phải bảo đảm sạch sẽ. Các bơm được đem sử dụng phải kiểm tra định kỳ về lưu lượng, các dây truyền được lưu thông, các chỗ nối phải kín. 107 Các ống thông tiêu hóa phải được kiểm tra và súc chảy thường xuyên để khỏi bị tắc. Các ống thông mũi – dạ dày, phải được xác định là không gây khó chịu, không dung nạp. Phải kiểm tra các bệnh ở tai, hầu họng và thực quản, ngày nay trở nên hiếm do chất lượng các ống thông được cải tiến. - Theo dõi tình hình lâm sàng của bệnh nhân: khám lâm sàng hàng ngày và hỏi bệnh nhân để phát hiện các hiện tượng không dung nạp đường tiêu hoá như: đau, rối loạn lưu thông, nôn mửa, chướng bụng đầy hơi. Ngoài ra còn phải xem bệnh nhân có thiếu nước hay không, rối loạn ý thức, các triệu chứng hô hấp và xác định tình hình bệnh nhân có diễn biến tốt lên không? - Theo dõi về sinh hóa: Sự dung nạp và hiệu quả của NDĐR sẽ làm cho các rối loạn sinh học ít xảy ra hơn. Tuy nhiên, sự theo dõi về sinh học yêu cầu cũng gần giống như trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. VII. NHỮNG BIẾN CHỨNG: rất ít khi nghiêm trọng. - Nôn mửa: Ít xảy ra nếu lưu lượng nhỏ giọt được thực hiện với lưu lượng thấp đều đặn. - Đi lỏng: thường xảy ra hơn. Cần phải tìm hiểu nguyên nhân: nhiễm khuẩn, thẩm độ của dung dịch dinh dưỡng cao, không hấp thu, mất cân bằng về nhiễm khuẩn chí ở ruột. Thái độ điều trị có thể như: Ghi đều đặn số lần, thể tích và màu sắc của phân. Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải. Đưa thẩm độ của dung dịch nuôi dưỡng trở lại từ 300 – 400 mOm/lít. [...]... Loperamide (Imodium) nếu tất cả các nguyên nhân trên đều đã được loại bỏ - Các biến chứng về hô hấp: Rất ít, nhưng lại rất nặng, thường do hít phải các chất dinh dưỡng vào phổi Kiên quyết không NDĐR khi có các chống chỉ định tuyệt đối: ngừng lưu thông đường ruột, rối loạn tri thức, rối loạn nuốt Đề phòng: Nhỏ giọt các chất dinh dưỡng trong tư thế nửa ngồi và bảo vệ các đường thở trên Bổ sung phần nhiều Glucides... các đường thở trên Bổ sung phần nhiều Glucides có thể làm tăng sản xuất CO2 quá mức làm cho hô hấp bị rối loạn (nhiễm toan) VIII KẾT LUẬN: NDĐR là một kỹ thuật hỗ trợ nuôi dưỡng rất hiệu quả Chỉ định ngày càng rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng ngày càng nhiều, đặc biệt trong tất cả các loại stress Mặt khác, NDĐR ít tốn kém và ít biến chứng 108 . 98 NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO QUA ĐƯỜNG RUỘT I. MỞ ĐẦU NDĐR được biết từ rất lâu, qua các công trình nghiên cứu của Levy và Loygue có bước. rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng, các kỹ thuật nuôi dưỡng được cải tiến. Nhiều công trình thực nghiệm LS chứng minh sự toàn vẹn về sức đề kháng miễn dịch, dinh dưỡng dung mao và di chuyển. các chất phụ gia (Tapioca, nước gạo). V. KỸ THUẬT THỰC HÀNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT: Có thể tiến hành trước hoặc sau mổ, sau khi đường tiêu hóa được lưu thông. Sau khi đã kiểm tra vị trí đúng