Giáo trình phân tích quy trình vận dụng hệ ghi đo phóng xạ trong y học theo định luật RIA p9 pot

Y Học Hạt Nhân 2005 Một số ion hoá trị 1 nh perclorat, thioxyanat, nitrat ức chế cạnh tranh quá trình tập trung iốt vào tuyến giáp. Sau khi uống iốt phóng xạ, nếu uống một liều tơng đối lớn các ion này thì quá trình tập trung iốt phóng xạ vào tuyến giáp sẽ bị đình chỉ, còn nếu iốt phóng xạ đ vào tuyến nhng cha đợc hữu cơ hoá (đang còn ở dạng iodua) thì sẽ bị đuổi ra khỏi tuyến. Techneti (Tc) dới dạng ion hoá trị một pertechnetat (TcO 4 ) cũng là một chất đợc tuyến giáp giữ lại một cách tích cực, tuy không tham gia vào quá trình tổng hợp hormon giáp nh iốt. Ngoài tuyến giáp là cơ quan chính có khả năng tập trung iốt thì liên bào tuyến nớc bọt, niêm mạc dạ dày và tế bào tuyến yên cũng có khả năng đó nhng ở mức độ thấp hơn nhiều. Iodua vào tuyến giáp, nhanh chóng đợc chuyển thành dạng hữu cơ bằng cách gắn vào tyrozin, tạo ra monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin(DIT). Phản ứng gắn này đòi hỏi oxy hoá I thành I 0 (iốt nguyên tử) dới tác dụng của men peroxydaza. Các hormon giáp là thyroxin (T 4 ) và triiodothyronin (T 3 ), đợc tạo thành bởi phản ứng trùng hợp các phân tử MIT, DIT nh sau: MIT + DIT T 3 2 DIT T 4 Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp các hormon giáp đợc thực hiện trên phân tử thyroglobulin, đó là những phân tử lớn đặc hiệu của tuyến giáp, sau đó các hormon này đợc dự trữ trong lòng các nang tuyến giáp. Khi các hormon giáp cần đợc tiết vào máu, phân tử thyroglobulin sẽ đợc thuỷ phân dới tác dụng của một số men nh proteaza và peptidaza ở trong liên bào tuyến, kết quả là các hormon giáp (T 3 , T 4 ) đợc giải phóng vào máu. Quá trình thuỷ phân trên để giải phóng các hormon giáp cũng chịu sự kích thích của TSH. Hormon giáp đợc giải phóng vào máu có khoảng 93% là T 4 và 7 % là T 3 , từ T 4 có thể chuyển thành T 3 (khi T 4 bị mất một nguyên tử iốt). Trong máu tuần hoàn, phần lớn T 3 , T 4 đợc gắn với các protein mang có trong huyết tơng (chủ yếu là với TBG: thyroxin binding globulin, một phần nhỏ gắn với prealbumin ), chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ ở dạng tự do. Chính dạng tự do (Free T 3 : FT 3 ; Free T 4 : FT 4 ) mới vào đợc trong tế bào đích và phát huy tác dụng sinh học. 1.2. Thăm dò chức năng tuyến giáp Đối với tuyến giáp, có nhiều nghiệm pháp thăm dò chức năng nh nghiệm pháp hm với T 3 , nghiệm pháp kích thích với TSH , nhng nghiệm pháp đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp thờng đợc ứng dụng nhiều nhất trong lâm sàng. 1.2.1. Đo độ tập trung iốt phóng xạ tại tuyến giáp: Năm 1940, Hamilton thông báo những số liệu đầu tiên đo đạc ở bên ngoài tuyến giáp (TG) qua đó đánh giá độ tập trung (ĐTT) iốt ở tuyến giáp. Thiết bị ghi đo là đầu đếm Geiger. Năm 1950, Werner và cộng sự đánh giá chức năng tuyến giáp bằng ĐTT iốt lúc 24h sau khi uống iốt phóng xạ ( 131 I, I-131). a. Nguyên lý: có hai loại đồng vị phóng xạ thờng đợc sử dụng trong lâm sàng để đo độ tập trung tại tuyến giáp: - Đo độ tập trung tại tuyến giáp với 131 I: Tuyến giáp (TG) có khả năng "bắt" và cô đặc iốt từ huyết tơng ngợc gradient nồng độ để hữu cơ hoá và tổng hợp thành các hormon giáp (T 3 , T 4 ). Dùng iốt phóng xạ (chẳng hạn 131 I ) ta có thể đo đợc ĐTT iốt ở TG, qua đó đánh giá đợc hoạt động chức năng TG. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Do lợng 131 I đa vào rất ít so với tổng lợng iốt có trong cơ thể, nên tỉ lệ % 131 I tập trung tại TG phản ánh chính xác lợng iốt mà TG cô đặc đợc trong thời gian làm nghiệm pháp. - Đo độ tập trung tại tuyến giáp với Technetium - 99m ( 99m Tc, Tc-99m): Các ion pertechnetat có kích cỡ gần giống nh các ion iôđua (iodua) nên cơ chế bắt giữ ở tế bào tuyến giáp cũng giống nh nhau. Điểm khác biệt là ion 99m Tc không tham gia vào quá trình hữu cơ hoá ở bên trong tuyến giáp nên sẽ thải ra nhanh. Thời gian tập trung ở tuyến giáp tối u là 20 ữ 30 phút sau khi tiêm. Lợi ích của phơng pháp đo độ tập trung với 99m Tc : 99m Tc không phát ra bêta () vì vậy ít gây hại cho tế bào tuyến giáp, thời gian bán r vật lý của 99m Tc ngắn (T 1/2 = 6h) nên đỡ hại cho cơ thể, thời gian tiến hành chỉ trong vòng 20 phút kể cả ghi hình, bệnh nhân không phải mất thì giờ chờ đợi. Nhợc điểm: độ tập trung không cao, phóng xạ nền lại khá cao, vì vậy bắt buộc phải trừ số đo ở nền mới đạt độ chính xác . b. Chỉ định: Đo ĐTT 131 I thờng đợc chỉ định trong một số trờng hợp sau: - Để đánh giá hoạt động chức năng tuyến giáp. - Đánh giá tình trạng háo iốt. - Tính liều cho bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131 I . - Theo dõi bệnh nhân tuyến giáp trớc và sau điều trị. c. Hạn chế và chống chỉ định: - Các bệnh nhân đang cho con bú, đang có thai (vì 131 I có thể qua sữa, rau thai). - Bệnh nhân đ dùng các chế phẩm có chứa iốt sẽ làm TG bo hoà iốt, ĐTT rất thấp và không phản ánh đúng hoạt động chức năng của tuyến. - Bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng giáp (PTU, MTU ) sẽ làm cản trở tổng hợp hormon giáp do đó kết quả đo ĐTT 131 I trong hoặc ngay sau khi dùng các thuốc trên sẽ không phản ánh đúng tình trạng chức năng của tuyến. - Bệnh nhân đang dùng các hormon giáp (T 3 , T 4 ) sẽ làm thay đổi độ tập trung tại TG. d. Chuẩn bị bệnh nhân: Để nghiệm pháp có đợc kết quả chính xác và phản ánh đúng chức năng TG, cần phải có sự chuẩn bị tốt cho bệnh nhân, cụ thể là: - Bệnh nhân không đợc dùng bất kì chế phẩm nào có chứa iốt trớc khi làm nghiệm pháp (cả với các thuốc cản quang có iốt, các thuốc ho và các thuốc bôi có iốt). Cụ thể là ngừng ít nhất 2 tuần đối với iốt vô cơ, 6 tuần đối với iốt hữu cơ hoà tan trong nớc, 1 năm với dầu iốt, 3 tuần đối với T 3 , 6 tuần đối với T 4 . - Bệnh nhân phải nhịn ăn sáng (hoặc ít nhất 2 giờ) trớc khi làm nghiệm pháp. Sau khi cho bệnh nhân uống 131 I, tiến hành đo hoạt độ phóng xạ (HĐPX) của chuẩn (Phantom) và tại vùng cổ bệnh nhân ở các thời điểm: 2, 4, 6, 12, 24, 48 giờ. Trong thực tế ngời ta thờng đo ở 2 thời điểm là 2 giờ và 24 giờ. Kết quả đợc tính toán nh sau: HĐPX vùng cổ - phông ĐTT 131 I (%) x 100 HĐPX của chuẩn - phông e. Thiết bị ghi đo: Thờng dùng các thiết bị đo có đầu dò (detector) NaI(Tl) tinh thể, đờng kính 5cm và dày 5cm, với một hệ thống ống nhân quang (photomultiplier tube: PMT) và bao định hớng (collimator). Cự ly từ tuyến giáp tới tinh thể thờng là 25 ữ 30cm. Năng lợng: 364 keV, cửa sổ: 20%. f. Đánh giá kết quả: Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 - Độ tập trung 131 I của ngời Việt Nam bình thờng, trởng thành là: Sau 2 giờ: 14,5 3,9 % Sau 24 giờ: 32,5 7 % ĐTT 131 I tăng trong các trờng hợp: - Cờng năng giáp - Đói iốt - Một số bệnh ngoài TG: xơ gan, thận h Giảm trong các trờng hợp: - Suy giáp - Thừa iốt. - Dùng iodua, các chế phẩm có chứa iốt hữu cơ. - Dùng một số thuốc kháng giáp, kích tố giáp - Một số bệnh ngoài TG: Suy tim. - Đánh giá kết quả qua đồ thị: Có thể vẽ đồ thị HĐPX ở TG theo từng thời điểm đo: + Trong cờng giáp: Dạng 1(loại 1): đồ thị lên nhanh trong những giờ đầu và vẫn giữ ở mức cao. Dạng này thờng gặp ở những bệnh nhân mới mắc, dự trữ kích tố giáp còn nhiều. Dạng 2 (loại 2): đồ thị lên cao trong những giờ đầu sau đó giảm nhanh và tạo thành góc thoát, dạng này thờng gặp ở những bệnh nhân Basedow nặng, dự trữ hormon giáp đ cạn. 131 I vào tuyến nhiều, đợc sử dụng để tổng hợp kích tố ngay và đa nhanh vào máu. + Trong suy giáp: Đồ thị luôn ở mức thấp do các liên bào tuyến không hoạt động hoặc hoạt động rất kém (loại 1), hoặc đồ thị lên cao trong những giờ đầu sau đó tụt xuống nhanh, do có sự sai sót trong khâu tổng hợp hormon giáp (loại 2). Hình 4.2 : Máy đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp Hình 4.3 : Đồ thị độ tập trung 131 I tại tuyến giáp ở ngời bình thờng và trong một số bệnh tuyến giáp. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 1.2.2. Một số nghiệm pháp động: Các nghiệm pháp động (Dynamic Tests) thờng đợc làm để thăm dò mối tơng quan của trục yên - giáp nh nghiệm pháp hm với T 3 , nghiệm pháp kích thích với TSH hoặc phát hiện các rối loạn tổng hợp hormon giáp bên trong tuyến giáp nh nghiệm pháp đuổi bằng thiocyanat hay perclorat a. Nghiệm pháp hm của Werner: Nghiệm pháp này do S.C. Werner thực hiện năm 1955. Nguyên lí của phơng pháp nh sau: Trong điều kiện bình thờng, tuyến giáp hoạt động dới sự kích thích của TSH (một hormon của tiền yên). Khi nồng độ các hormon TG (T 3 , T 4 ) giảm sẽ kích thích tiền yên tăng tiết TSH để tuyến giáp tăng sản xuất và đa nồng độ T 3 , T 4 về mức bình thờng. Ngợc lại khi nồng độ T 3 , T 4 tăng cao, theo cơ chế điều khiển ngợc âm tính (negative feed back) sẽ là yếu tố ức chế tiết TSH, kết quả là tuyến giáp giảm hoạt động và nồng độ T 3 , T 4 trong máu lại trở về giới hạn bình thờng. Khi bị bệnh cờng giáp thực sự (bệnh Basedow, nhân độc tự trị: bệnh Plumer), tổ chức giáp bị bệnh không chịu sự chi phối bởi TSH của tuyến yên mà bởi một số globulin miễn dịch. Do vậy khi cho bệnh nhân uống hormon giáp (T 3 ) để nâng nồng độ của chúng trong máu vẫn không làm giảm hoạt động chức năng tuyến giáp. Nh vậy, nếu đánh giá chức năng tuyến giáp bằng cách đo độ tập trung 131 I ta sẽ thấy ở các bệnh nhân bị cờng giáp thực sự ĐTT 131 I tại tuyến giáp sau khi uống T 3 vẫn ở mức cao (không hm đợc), ngợc lại khi không bị cờng giáp thì ĐTT 131 I sẽ giảm xuống thấp hơn so với trớc khi uống T 3 (hm đợc), tức là hệ thống điều chỉnh yên - giáp bình thờng. Nghiệm pháp này thờng đợc chỉ định cho các trờng hợp sau: - Những bệnh nhân có ĐTT cao bất thờng cần chẩn đoán phân biệt giữa háo iốt với cờng giáp thực sự. - Những bệnh nhân cần đợc xác định chẩn đoán nhân độc tự trị (autonomous toxic nodule) làm kèm với ghi hình tuyến giáp. - Những bệnh nhân có mắt lồi nghi mắt lồi nội tiết (endocrine ophtalmos). Để thực hiện nghiệm pháp này, ta phải đo ĐTT 131 I trớc (lần một), rồi cho bệnh nhân uống T 3 ( L-triiodothyronin), liều và thời gian tùy từng tác giả. Sau đó đo ĐTT 131 I lần thứ hai. Kết quả (Chỉ số hm: CSH) đợc tính nh sau: ĐTT lần 1 - ĐTT lần 2 CSH = (%) ĐTT lần 1 Hình 4.4a : Đồ thị tập trung 131 I ở bệnh Bawedow Hình 4.4b : Đồ thị tập trung 131 I ở bệnh nhân suy giáp trạng Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Kết quả đợc đánh giá nh sau: - Chỉ số hm trên 50%: là Bớu cổ đơn thuần. - Chỉ số hm dới 30%: là cờng giáp thực sự. - Chỉ số hm từ 30-50%: cần đánh giá thêm. b. Nghiệm pháp kích thích của Querido: Nghiệm pháp này cũng dựa trên mối liên hệ hoạt động chức năng của trục nội tiết yên - giáp. Trong điều kiện bình thờng, TSH của tiền yên có tác dụng kích thích tuyến giáp tăng cờng hoạt động (tăng tổng hợp các hormon giáp), ngợc lại nồng độ các hormon tuyến giáp là yếu tố kích thích hay ức chế tiền yên tiết TSH (cơ chế điều hòa ngợc). Đây là nghiệm pháp để chẩn đoán phân biệt nhợc năng tuyến giáp nguyên phát và thứ phát. Sau khi đo độ tập trung 131 I lần thứ nhất thấy thấp bất thờng, ta cho bệnh nhân dùng TSH (tiêm); sau đó đo ĐTT 131 I lần thứ hai. Nếu ĐTT tăng cao rõ rệt so với lần đầu ta chẩn đoán là nhợc năng tuyến giáp thứ phát (do tuyến yên nhợc năng, sản xuất không đủ TSH, trong khi tuyến giáp bình thờng). Nếu ĐTT không thay đổi hoặc tăng không đáng kể: đó là nhợc năng nguyên phát (tuyến yên bình thờng, nhng tuyến giáp đ bị suy). Cần lu ý là trong trờng hợp nhân độc tự trị thì phần tổ chức tuyến giáp lành có thể ngừng hoạt động, và chỉ sau khi tiêm một đợt TSH thì toàn bộ tuyến mới lên hình. 1.3. Ghi hình nhấp nháy tuyến giáp (xạ hình tuyến giáp) Là phơng pháp rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh TG. Năm 1952 H. Allen và W. Goodwin là những ngời đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để ghi hình tuyến giáp. Về sau phơng pháp này ngày càng càng đợc hoàn thiện và áp dụng rộng ri trong lâm sàng. 1.3.1. Nguyên lý: Ghi hình TG dựa trên khả năng bắt iốt với nồng độ cao và giữ lâu dài trong tuyến nên có thể ghi đợc hình TG sau khi đa vào cơ thể một lợng iốt phóng xạ (thờng dùng 131 I). Ngoài ra tuyến giáp cũng có khả năng bắt và cô đặc ion pertechnetat (TcO 4 - ) với phơng thức tơng tự nh bắt iốt. Nhng ion này không đợc hữu cơ hoá mà chỉ đợc giữ lại trong tuyến giáp một thời gian dài đủ để ghi đợc hình TG. Nh vậy để ghi hình TG ta có thể dùng 131 I hoặc technetium-99m ( 99m Tc). 99m Tc với u điểm là có liều hấp thụ thấp hơn và chất lợng ghi hình tốt hơn 131 I nên đợc dùng rộng ri trong ghi hình TG. Song 99m Tc không thay thế hoàn toàn 131 I trong ghi hình TG, đặc biệt khi cần đánh giá hoạt động chức năng của các nhân giáp, ung th tuyến giáp, hoặc trong các trờng hợp nghi có TG lạc chỗ (nh sau xơng ức hoặc dới lỡi) thì 99m Tc không cho đợc một chênh lệch nồng độ tại tuyến và tổ chức xung quanh đủ để lên hình tốt mà vẫn cần dùng 131 I. 1.3.2. Chỉ định: Ghi hình TG thờng đợc chỉ định cho các trờng hợp cần: - Xác định vị trí, hình dạng, kích thớc và giải phẫu bên trong (internal anatomy) của tuyến giáp. - Đánh giá các nhân tuyến giáp. - Xác định tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . iốt phóng xạ ( 131 I, I-131). a. Nguyên lý: có hai loại đồng vị phóng xạ thờng đợc sử dụng trong lâm sàng để đo độ tập trung tại tuyến giáp: - Đo độ tập trung tại tuyến giáp với 131 I: Tuyến. ngời đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để ghi hình tuyến giáp. Về sau phơng pháp n y ng y càng càng đợc hoàn thiện và áp dụng rộng ri trong lâm sàng. 1.3.1. Nguyên lý: Ghi hình TG dựa trên khả. kích thích với TSH , nhng nghiệm pháp đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp thờng đợc ứng dụng nhiều nhất trong lâm sàng. 1.2.1. Đo độ tập trung iốt phóng xạ tại tuyến giáp: Năm 1940, Hamilton