Phiến Huyết Nhỏ - Nhiệm Vụ (Platelet Function) docx

Phiến Huyết Nhỏ - Nhiệm Vụ (Platelet Function) There is a new blood test now: The Platelet Function Test which will be replacing the Bleeding Time Test (which was not often ordered anyway). NTMai cho biết ý kiến về test này. Đại khái xin cho biết: 1. khi nào thì order? 2. nếu kết quả abnormal thì nghĩa là gì? 3. how accurate it is? 4. nếu abnormal thì làm gì? và những gì primary care MD cần biết Cám ơn Mai trước Phạm Anh Dũng http://honque.com/phamanhdung/ Bs Nguyễn Tài Mai trả lời: Kg BS Phạm Anh Dũng: Tôi vừa đọc message của BS PA Dũng sáng nay, trong lúc đang ở clinic về máu và ung thư, vội trả lời vắn tắt ngay: Chuyện platelet function là một chuyện rất dài, và không có cách gì viết hết trong vài bài được, nhưng chỉ nói ngay là máu chỉ đông được khi hội đủ mấy yếu tố (1) yếu tố mạch máu - vascular (2) yếu tố các proteins đông máu, tức là các yếu tố đông máu - coagulation factors (3) platelet - phiến huyết nhỏ. Nay chỉ nói về (3) tức là phiến huyết nhỏ thì chỉ nói về phần quantitative (định lượng) và qualitative (phẩm chất của platelet). Về định lượng, tức là số đếm cuả platelet, thì không đề cập đến ở đây, tức là như ở trong Immune thrombocytopenic purpura (ITP) chẳng hạn, bnhân có thể tự nhiên chảy máu (spontaneous bleeding ) nếu đếm platelet xuống dưới 15 nghìn /mm3 máu . Những người bi. ITP, platelet có thể xuống đến 1 nghìn /mm3 (bình thường 150 nghìn - 350 nghìn/mm3), và lý do tử vong là thường là chảy máu não (độ xuất hiện: 1% bnhân ITP bị chảy máu đến chết - mà không làm gì đuợc). Bs nói về platelet function test tức là bây giờ ta chỉ nói về phẩm chất (quatitative) của platelet. Môt. thí dụ dễ hiểu: quân đội có thể có 1 triệu quân, nhưng một triệu đó không đánh ai được vì phẩm chất của quân lính kém qúa, ai cũng bị AIDS cả chẳng hạn, thì đánh ai , mặc quân phục cho đẹp thôi ("Qúy hồ tinh, bất qúy hồ đa" : quân đội qúy ở chỗ tinh nhuệ, chứ chả phải qúy ở chỗ đông người - platlet cũng thế ). Thế cho nên nhìn vào số lượng cuả platelet không đủ, mà phải tnhìn vào phẩm chất , tức là khả năng cuả platelet (function- nhiệm vụ). Dĩ nhiên các thuốc như Aspirin, Plavix etc ảnh hưởng đến phẩm chất cuả platelet, làm cho máu không đông được. Cho nên các thuốc này làm cho platelet "tê liệt". Mà ta cũng đã biết đời sống của Platelet độ 6-7 ngày, từ khi bắt đầu ra máu ngoại biên (peripheral blood) cho đến khi nó chết. Vì thế khi bảo bnhân ngưng Aspirin để đi mổ chẳng hạn thì khuyên bnhân ngưng Aspirin 6-7 ngày trước (thường chỉ cần ngưng độ 4-5 ngày cũng đủ rồi, vì trong khi đó, đã có platelet mới sinh ra - tân tạo- ; và cái mớ platelet tân tạo đó cũng đủ chống đỡ cho việc đông máu - vì không cần 100% platelet mới đông máu được - chỉ cần độ trên 80 nghìn /mm3 là đủ rồi, dù rằng con số bình thường là 150 nghìn - 350 nghìn platelet/mm3) - chỉ cần vài tay súng cừ khôi, có thể đã giữ được thành). Nay chỉ nói đến nhiệm vụ của Platelet trong việc đông máu: Để thử xem nhiêm vụ của platelet ra sao thì xưa nay chỉ có vài lối. Lối thứ nhất như BS PA Dũng đã đề cập, tức là "bleeding test". Test này xa xưa, và vô ích; còn lối kia là đo độ tụ lại (aggregation) của platelet. Tại sao "bleeding time" lại vô ích, và chả ai muốn làm nữa? Bởi vì dù rằng nhiêm vụ cuả platelet ảnh huởng đến test này (làm cho "bleeding time" kéo dài ra (prolonged) nhưng các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến việc prolonged bleeding time: chẳng hạn như vascular factor, như sẽ giải thích dưới đây. Test này - bleeding time- (thời gian chảy máu) lúc đầu tiên (và ngay cho đến bây giờ) không ai đồng ý với ai. Khi khởi thuỷ, thì làm test này như sau: Lấy một mũi dao rất nhọn, rất sắc - lưỡi dao mổ chẳng hạn - "chích" vào phần thòng xuống của tai (có người gọi là "dái tai") (ear lobe, tiếng Anh). Rồi cứ để tự nhiên cho máu rỉ ra thành giọt. Khi máu đọng thành giọt sắp rơi xuống, thì lấy một cái giấy thấm (giấy chậm) thấm nó đi, chờ cho dái tai lại rỉ ra thêm giọt nữa, rồi cứ thế thấm đi, cho đến khi không thấy máu rỉ ra nữa thì bấm cái đồng hồ. Tính từ lúc mình bắt đầu chích máu, cho đến khi máu ngưng chảy, cái khoảng ấy gọi là "bleeding time" . Bleeding time có lắm vấn đề, chẳng hạn: có người chích vào ear lobe, nhưng trúng phải bnhân không đông máu được, máu cứu thế chảy lận xuống cổ (dissecting hematoma), không cầm được- mà khi máu cứ thế chảy xuống cổ thì nguy (đường thở ngay ở đấy). Thế cho nên có người mới đề nghị đừng làm ở dái tai nữa, mà làm ở phần truớc của cánh tay dưới (lower arm - phần giữa cổ tay và khủy tay, khi bàn tay ngửa ra ở vị trí ngửa - suppination - tức là volar aspect of the lower arm). Nhưng mà cái này cũng chưa "chắc ăn" vì có nguời mập, người ốm. Các cụ đã già chỉ còn có da mà không còn nhiều mô dưới da (subcutaneous tissue) thì khi chỉ hơi chích nhẹ, các cụ cứ thế chảy máu (vì yếu tố mạch máu - vascular- mạch máu không có đủ support cuả subcutaneous tissue). Cứ thế chảy máu lâu ở đây tại vì vascular factor chứ chả dính dáng gì đến platelet lắm. Rồi khi chích máu, anh ấn mũi dao xuống sâu, tôi ấn nông: vết thương của anh tạo ra phải "toác ra" hơn, và bnhân của anh phải chảy máu lâu hơn, "bleeding time" vì thế không thể so với nhau được Văn chương về "bleeding time" rất lung tung (hồi 1984 khi còn ở fellowship, hồ sơ collection riêng cuả tôi về "bleeding time" đã hơn 600 trang). Cho nên độ 1985 mới có một dụng cụ (gọi là template) ra đời, cái template này, khi để bằng mặt xuống da, ấn nó xuống, thì có một mũi dao "quét " xuống da, quệt và "khắc xuống" "cắt xuống" (nicks) đúng bằng ấy độ sâu, bằng ấy độ dài, ai cũng như ai , và rồi hy vọng có thể so sánh "thời gian chảy máu " với nhau được. Nói dễ nhưng trên thực tế, test này BS ra chỉ thị, rồi technicians của lab đến giường bệnh mà làm, một năm họ làm có 1 - 2 lần, cho nên họ loay hoay, không biết đường nào mà mò, làm sao tin đuợc, có nhiều lần hồi đó chính tôi phải lên trại bệnh chỉ cho họ làm. Vì thế hồi 1984, BS Oscar Ratnoff (GS máu viết cuốn sách đầu tiên về đông máu (hemostasis) ở HKỳ) (tôi làm fellow về máu duới GS Ratnoff): Ông này không bao giờ chịu tin "template" mà ông ấy luôn luôn "biểu diễn" cho các fellows: "đây là lối tôi làm bleeding time" - (và ông ấy cứ chậm rãi thấm máu ở dái tai (bây giờ chả ai làm lối này nữa - có muốn làm thì chính hematologist phải đích thân làm !!! ) Thế cho nên suốt một thời gian dài, vẫn cãi nhau như mổ bò v/v platelet function, test nó ra làm sao, không ai đồng ý với ai, rồi bây giờ bỏ luôn, trừ bất đắc dĩ trong academic. Tôi đoán BS PA Dũng muốn đề cập đến những tests gần đây hơn: chẳng hạn: PFA-100 system; test nàykhông có giìmới (Seminars Thromb Hemost 1998; 24(2): 195-202: Mammen EF et al: PFA-100 system: a new method for assessment of platelet dysfunction - bài này từ Michigan) BS PADũng và các bạn có thể vào abstract này để rõ chi tiết hơn. Thật ra test này cũng không thông dụng. Ở quanh vùng này thì chỉ có Massachusetts General Hosp Lab làm mà thôi (một teaching hosp chính của Harvard, mà mỗi tuần đều có đăng case records trên New England Jnl Med, gửi đi khắp thế giới). Làm test này cũng nhiêu khê lắm: họ chỉ làm test ngày thứ hai, thứ tư, thứ sáu; phải gọi trước để làm hẹn, lấy hai ống máu trong ống nút màu xanh dương - blue top tubes - tức là có chứa Sodium Citrate) rồi phải cho người cầm tay đưa đến (courrier) cho lab, và luôn luôn phải giữ ống máu ở nhiệt độ cố định - 72 độ F - room temperature trong khi di chuyển - tôi vừa bảo technician cuả tôi nói chuyện với họ sáng nay, họ bảo như thế). Còn một test nữa, cũng hơi "mới": đăng trong báo "Perfusion, 2002 Jan; 17(1):27-31 "Platelet function test HemoSTATUS 2: tool or toy for an optimized management of hemostasis, các tác giả từ Germany: Isgro F et al). Nếu có rảnh thì giờ thì tôi sẽ bàn về những tests này, nhưng thú thật tôi vẫn còn đang bận tối mắt tối mũi, không thể vào chi tiết hơn, xin trả lời vội như vậy thôi, và xin BS PADũng vui lòng hiểu cho. NTM Nói tóm lại, ngày nay vẫn chưa có một test thoả đáng để thay thế hẳn "bleeding time". Mà chính ngay "bleeding time", ngày nay cũng rất ít khi được dùng, bởi vì kết quả lắm khi "đáng nghi ngờ" (in doubt). Còn các tests ngày nay tương đối mới về nhiệm vụ của platelet, tuy mới đấy nhưng vẫn chưa thông dụng vì khó làm (cumbersome), không thực tiễn (impractical), và tiêu chuẩn về test có nghiã như thế nào (interpretation) thì cho đến nay vẫn chưa thống nhất, các tests này thường phải làm trong các research laboratories, và không tiện có hàng ngày (not readily available). Note: "bleeding time" (làm theo lối chích máu ở dái tai - earlobe) lần đầu tiên do Duke mô tả năm 1910 (cho nên còn gọi là Duke's bleeding time). Cho đến đời của Ivy (Ivy et al, 1935) thì mới dùng một tiêu chuẩn hợp nhất (standardized) là tạo một áp suất 40 mm Hg ở cánh tay trên, và đổi cách làm ở tai sang làm ở cánh tay dưới (volar aspect of the forearm) (cho nên gọi là Ivy's bleeding time). Cho đến ngày nay, cũng không thay đổi gì mấy, chỉ thêm vào một cái template cho mọi người làm giống nhau mà thôi (template này lần đầu tiên được mô tả trong báo Blood hồi 1969 nhưng đến khoảng 1980 thì mới thịnh hành). Nay thì không ai làm theo lối Duke nữa (kết quả khác nhau qúa: difficult to reproduce the results), mà nếu có làm thì làm theo lối Ivy. Hồi đó Bleeding time (bình thường 5.5 phút) thường dùng nhất trong trường hợp đi tìm Von Willebrand disease (nay thì lối đó quá xưa rồi, có cách khác đi tìm Von Willebrand đúng hơn). Bleeding time cũng kéo dài (prolonged) trong những trường hợp: giảm phiến huyết nhỏ (thrombocytopenia), sai hỏng về nhiệm vụ platelet (platelet dysfunctions): Về sai hỏng nhiệm vụ cuả platelet thì chia ra làm hai: bẩm sinh và thụ nhận. Bẩm sinh : (1) Bernard Soulier syndrome (bleeding time kéo dài, giảm phiến huyết, và phiến huyết khá to) (một bệnh bẩm sinh, mô tả 1948), đây là một sai hỏng về glycoprotein, cho nên cũng gọi là bệnh thiếu glycoprotein Ib/IX. (2) Glazmann's syndrome (mô tả 1918), cũng gọi là Glazamann's thrombasthenia (bệnh platelet nó "lười" "làm biếng" asthenia: uể oải) (thiếu glycoprotein IIb/IIIa ở màng bao platelet): chảy máu vì platelet không tụ với nhau được (aggregation). (3) Rối loạn về platelet secretion (chẳng hạn Gray platelet syndrome). Thụ nhận (acquired) (đẻ ra chưa bị, bị sau này): (a) Ảnh hưởng cuả thuốc: Aspirin, NSAID, trụ sinh, anesthetics, cardiovasc drugs, Psychotropic drugs và vân vân (danh sách rất dài, không có cách gì nhớ được, bí thì cứ giở sách ra cho chắc, chớ đoán). (b) các bệnh khác: suy thận kinh niên chronic renal failure: uremic syndrome, bệnh gan, DIC Dissem. Intravasc. Coag. Cardiopulm bypass Surgery, Antiplatelet antibodies - ITP (Immune thromcytopenic purpura). (c) chronic myeloprolif disorders. [...]...(d) Dysproteinemias: chẳng hạn thấy trong Waldenstrom's macroglobulinemia - tức là bệnh của IgA (ít khi thấy trong bệnh của Ig G) Note: chuyện chữa loại bệnh nhẹ của Von Willebrand disease bằng ĐAVP là một chuyện rất hay - (fascinating), sẽ không có thì giờ kể ra đây Xin lỗi đã trả lời một cách rất dài dòng, vì không có thì giờ để viết ngắn hơn (Đây . tố mạch máu - vascular (2) yếu tố các proteins đông máu, tức là các yếu tố đông máu - coagulation factors (3) platelet - phiến huyết nhỏ. Nay chỉ nói về (3) tức là phiến huyết nhỏ thì chỉ. Phiến Huyết Nhỏ - Nhiệm Vụ (Platelet Function) There is a new blood test now: The Platelet Function Test which. (prolonged) trong những trường hợp: giảm phiến huyết nhỏ (thrombocytopenia), sai hỏng về nhiệm vụ platelet (platelet dysfunctions): Về sai hỏng nhiệm vụ cuả platelet thì chia ra làm hai: bẩm