PHẢN VỆ (ANAPHYLAXIS) - Phần 2 ppsx

PHẢN VỆ (ANAPHYLAXIS) Phần 2 16/ LATEX LÀ GÌ ? Latex phát xuất từ nhựa của cây cao su Ba Tây. Có nhiều proteins trong sản phẩm này co thể gây nên các phản ứng dị ứng. Các sản phẩm latex ( như ca-pốt cao su, diaphragm, bao tay) có thể khác nhau nhiều về số các chất dị nguyên được phát hiện trong sản phẩm. 17/ LIỆT KÊ NHỮNG CƠ QUAN MỤC TIÊU (TARGET ORGANS) THÔNG THƯỜNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? Da : mày đay (urticaria), phù nề mạch (angioedema). Niêm mạc (phù). Đường hô hấp trên (phù và tăng tiết dịch). Đường hô hấp dưới (co thắt phế quản). Hệ tim mạch ( giãn mạch và trụy tim mạch ). 18/ NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA MÀY ĐAY (URTICARIA) VÀ PHÙ NỀ MẠCH (ANGIOEDEMA HAY PHÙ QUINCK) ? -Vị trí : Mày đay (urticaria) xảy ra trong bì (dermis) (liên quan đến đám rối mạch máu ngoại biên), trong khi phù nề mạch (angioedema) xảy ra trong tổ chức dưới da (liên quan đến đám rối mạch máu sâu). - Các thương tổn mày đay ngứa và riêng rẽ : trong bì, nơi các tế bào được tập hợp dày đặc hơn, sự tràn dịch ra ngoài đám rối mạch máu, gây nên sần mày đay được giới hạn rõ rệt. Bệnh nhân thường mô tả ngứa dữ dội, do mật độ các bó thần kinh cảm giác trong da. - Phù nề mạch (angioedema) hay phù Quinck có thể không ngứa và ít được giới hạn hơn : Các biên giới tế bào ít được định rõ hơn trong mô dưới da, và phù nề trộn lẫn vào da vùng kế cận . Trong phù nề mạch dị ứng (allergic angioedema), thường có ngứa (do hoạt hóa các dưỡng bào) ; tuy nhiên trong phù nề mạch không dị ứng (nonallergic angioedema), không có ngứa. 19/ NHỮNG DẤU HIỆU VA TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? - Bệnh cảnh lâm sàng biến thiên từ nhẹ đến đe dọa mạng sống. Những biểu hiện nhẹ xảy ra nơi hầu hết mọi người gồm có mày đay (urticaria) và phù nề mạch (angioedema). Những biểu hiện đe dọa đời sống liên quan đến các hệ hô hấp và tim mạch. Những dấu hiệu và triệu chứng hô hấp gồm có nghẽn cấp tính đường hô hấp trên với thở rít (stridor) hay những biểu hiện đường hô hấp dưới với co thắt phế quản với wheezing tỏa lan. Trụy tim mạch thể hiện dưới hình thức ngất xỉu, hạ huyết áp, tim đập nhanh, và loạn nhịp tim. - Các dị ứng nguyên được đưa vào cơ thể bằng đường toàn thân, như các vết chích của côn trùng, các thuốc cho bằng đường tĩnh mạch, các sản phẩm của máu, và điều trị giải mẫn cảm dị ứng, thường gây nên phản ứng chủ yếu tim mạch với hạ huyết áp. Thức ăn và các dị ứng nguyên được hít vào có thể gây nên phù mặt và đường hô hấp hơn, liên kết với những vấn đề về hô hấp. 20/ VAI TRÒ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? Không có vai trò của các xét nghiệm chẩn đoán trong phản vệ bởi vì chẩn đoán và điều trị được căn cứ duy nhất trên các dấu chứng và triệu chứng lâm sàng. 21/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? Choáng nhiễm khuẩn và do tim (septic and cardiogenic shock), hen phế quản, viêm tắt thanh quản (croup) và viêm nắp thanh quản (epiglottitis), ngất xỉu mạch-phế vị (vasovagal syncope) hay bất cứ trụy tim mạch hay hô hấp không rõ nguyên nhân. 22/ DẠNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Mày đay (Urticaria) hoặc là đơn thuần hoặc là kết hợp, là biểu hiện lâm sàng lành tính nhất và thông thường nhất. Mày đay được cho là do rò mao mạch (capillary leak) dưới tác dụng trung gian của histamine được phóng thích. Mày đay có thể được điều trị với antihistamines (đường miệng, tiêm mông, hay bằng đường tĩnh mạch) hoặc epinephrine tiêm dưới da. 23/ TÓM TẮT ĐIẾU TRỊ BAN ĐẦU CỦA CÁC DẠNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? 1. Nghẽn đường hô hấp trên với thở rít (stridor) và phù được điều trị với oxy lưu lượng cao cho bằng khí dung, racemic epinephrine, và epinephrine cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu nghẽn đường hô hấp nặng hay gia tăng, thực hiện thông nội khí quản hay cricothyroidotomy. 2. Co thắt phế quản cấp tính (acute bronchospasm) được điều trị với epinephrine. Tiếng thở khò khè (wheezing) mức độ nhẹ hoặc trung bình với huyết áp bình thường có thể được điều trị với epinephrine 1/1000 với liều lượng 0,01 mg/kg, tiêm dưới da hay tiêm mông. Nếu bệnh nhân bị nguy khốn hô hấp nghiêm trọng hay có một lồng ngực yên tĩnh (quite chest), cho epinephrine bằng đường tĩnh mạch bằng cách tiêm truyền : 1mg epinephrine trong 250 ml glucose 5% với tốc độ ban đầu 1 microgram/phút và định chuẩn tùy theo hiệu quả mong muốn. Co thắt phế quản không đáp ứng với epinephrine có thể đáp ứng với bêta-agonist dùng bằng đường khí dung, như albuterol sulfate hay metaproterenol, với liều lượng được khuyến nghị. 3. Trụy tim mạch với hạ huyết áp được điều trị bằng cách truyền epinephrine liên tục, định chuẩn tốc độ để đạt huyết áp thu tâm 100mmHg hay huyết áp trung bình 80 mmHg. 4. Đối với những bệnh nhân ngừng tim, cho epinephrine 1/10.000 với liều lượng 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc cho qua ống nội khí quản. Nên thực hiện thông nội khí quản tức thời hay cricothyroidotomy. 24/ KẾ CÁC TÁC DỤNG CỦA EPINEPHRINE ? Trong phản vệ, epinephrine có những tác dụng như sau : - làm ngưng sự phóng thích các chất trung gian (mediator). - làm hủy bỏ nhiều tác dụng của các chất trung gian. - co mạch ngoại biên. - làm giảm rò mao mạch (capillary leak). - làm giãn cơ trơn phế quản. - làm gia tăng nhịp và tính co bóp của tim. 25/ CÁC ĐIỀU TRỊ PHỤ SAU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VỚI EPINEPHRINE VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP ? - Nếu thông nội khí quản không thành công và cricothyroidotomy bị chống chỉ định, percutaneous transtracheal jet ventilation qua needle cricothyroidotomy nên được xét đến, đặc biệt là nơi các trẻ nhỏ. - Diphenhydramine (1mg/kg) bằng đường tĩnh mạch nên được cho tất cả các bệnh nhân. Diphenhydramine (H-1 blocker), 25-50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. - Cho đồng thời bằng đường tĩnh mạch một H2 blocker, như cimetidine, 300mg, có thể hữu ích. - Thuốc làm giãn phế quản dưới dạng khí dung, như metaproterenol, hữu ích nếu có co thắt khí quản. - Đối với hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị ban đầu với epinephrine, có thể cho các chất tăng áp (pressors), như norepinephrine hay dopamine. - Glucagon, 1 mg cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 5 phút, có thể hữu ích nơi những bệnh nhân đề kháng với epinephrine, những bệnh nhân đang được điều trị mãn tính với các tác nhân phong bế beta-adrenergic, như propranolol. Các bệnh nhận được điều trị với bêta-blockers có thể có một đáp ứng tồi đối với điều trị chống hạ huyết áp. - Corticosteroid (hydrocortisone 200mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông) có lợi ích hạn chế bởi vì khởi đầu tác dụng chậm, nhưng chúng có thể có lợi nơi những bệnh nhân với co thắt phế quản hay hạ huyết áp kéo dài. 26/ CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CỐ HỮU ÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ KHÔNG? Khi sự co thắt phế quản được phát hiện, cần điều trị tích cực. Những phương thức điều trị gồm có cho bổ sung oxy, bêta-2 agonists dưới dạng khí dung, và những tác nhân khác nếu có chỉ định. 27/ VAI TRÒ CỦA H-1 BLOCKERS VÀ H-2 BLOCKERS TRONG ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? - Các H-1 blockers dùng đơn độc hay kết hợp với các H-2 blockers có thể ngăn ngừa co thắt phế quản và những thay đổi huyết động do sự phóng thích không đặc hiệu histamine. - H-1 blockers được dùng như thuốc bổ trợ có tác dụng hiệp lực với epinephrine, bằng cách phong bế những tác dụng của histamine. Chúng nên được cho nơi các bệnh nhân với phản vệ toàn thân (systemic anaphylaxis) ngay khi sự điều trị đầu tiên các triệu chứng đe dọa mạng sống đã được bắt đầu. Diphenhydramine (1-2 mg/kg, tối đa 50 mg) được sử dụng trong mục đích này. - Ngoài H-1 blockers, vài tác giả khuyên cho thêm H-2 blockers (cimetidine 5mg/kg, tối đa 300 mg; hay ranitidine 1-2 mg/kg, tối đa 50 mg), đặc biệt là đối với những phản ứng nặng hơn. Những tác nhân này tác dụng hiệp lực với H-1blockers. 28/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIỆC CHO EPINEPHRINE TRỰC TIẾP BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Khi epinephrine 1/10.000 được cho bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp nơi những bệnh nhân có huyết áp có thể đo được hay mạch có thể bắt được, có khả năng bị điều trị quá mức (overtreatment) với cao huyết áp, tim đập nhanh, đau ngực do thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain), nhồi máu cơ tim và loạn nhịp thất (ventricular arrhythmia). Phải hết sức thận trọng nơi người già và nơi những bệnh nhân có bệnh động mạch vành. An toàn hơn là cho tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch có thể định chuẩn với sự theo dõi liên tục nhịp tim và huyết áp. 29/ CÓ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRONG PHẢN VỆ KHÔNG ? ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ? Khi các lợi ích tiềm tàng của điều trị hay chẩn đoán lớn hơn các nguy cơ (ví dụ : tiêm huyết thanh chống nọc (antivenom) trong những trường hợp rắn cắn đe dọa mạng sống hay đe dọa chi), cần có sự đồng ý sau khi đã đả thông bệnh nhân, nếu bệnh nhân có đủ khả năng. Nên thực hiện điều trị trước (pretreatment) với diphenhydramine (Benadryl) và corticosteroids. Tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine nên được chuẩn bị. Bệnh nhân nên được đặt tại phòng hồi sức với monitoring liên tục huyết áp, nhịp tim, và độ bảo hòa oxy. Dụng cụ để thông nội khí quản và cricothyroidotomy nên đặt ở cạnh giường. Sự tiêm kháng nguyên (ví dụ huyết thanh chống nọc rắn chuông (rattlesnake antivenom) nên được tiêm chậm lúc bắt đầu, với thầy thuốc ở cạnh giường, như thế có thể tiêm tĩnh mạch epinephrine và xử lý đường hô hấp tức thời. Thuốc cản quang không ionic để thăm dò hình ảnh chẩn đoán nên được cho những bệnh nhân với một bệnh sử phản vệ đối với chất cản quang ionic. 30/ VAI TRÒ CỦA CORTICOSTEROIDS TRONG PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? - Bởi vì các corticosteroids có một khởi đầu tác dụng khoảng 4 đến 6 giờ sau khi tiêm, nên chúng có lợi ích hạn chế hoặc không có trong điều trị cấp tính ban đầu của choáng phản vệ. Cho hydrocortisone (250-1000mg bằng đường tĩnh mạch) hay methylprednisolone (125-250 mg bằng đường tĩnh mạch), tiếp theo sau với một liều lượng giảm dần trong vòng 7 đến 10 ngày, là một phương thức có thể chấp nhận được sau khi đợt choáng phản vệ ban đầu biến mất. [...]... phòng hồi sức (ICU) 32/ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN HAY NGOÀI BỆNH VIỆN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? Các bệnh nhân được biết là có nguy cơ cao (ví dụ phản ứng phản vệ trước đây với hymenoptera (sâu bọ cánh màng) nên được kê toa epinephrine và hướng dẫn để tự tiêm epinephrine với một autoinjector khi thấy dấu hiệu đầu tiên của các phản ứng phản vệ Uống thuốc diphenhydramine để tự điều trị các phản ứng nhẹ như mày.. .- Hydrocortisone, 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, được khuyên sử dụng, đặc biệt nếu có co thắt phế quản hay trở ngại đường hô hấp 31/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ SAU KHI BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG BAN ĐẦU VỚI ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC ? Mặc dầu hầu hết các bệnh nhân đáp ứng dương tính với trị liệu sớm và tích cực và có thể trở nên không có triệu chứng, tất cả các bệnh nhân với phản ứng phản vệ thật sự nên được . sung oxy, bêta -2 agonists dưới dạng khí dung, và những tác nhân khác nếu có chỉ định. 27 / VAI TRÒ CỦA H-1 BLOCKERS VÀ H -2 BLOCKERS TRONG ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ? - Các H-1 blockers dùng. đích này. - Ngoài H-1 blockers, vài tác giả khuyên cho thêm H -2 blockers (cimetidine 5mg/kg, tối đa 300 mg; hay ranitidine 1 -2 mg/kg, tối đa 50 mg), đặc biệt là đối với những phản ứng nặng. không có trong điều trị cấp tính ban đầu của choáng phản vệ. Cho hydrocortisone (25 0-1 000mg bằng đường tĩnh mạch) hay methylprednisolone ( 12 5 -2 50 mg bằng đường tĩnh mạch), tiếp theo sau với một