BỆNH PARKINSON TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MUC TIÊU HỌC TẬP 1. Hiểu và định nghĩa được bệnh Parkinson 2. Trình bày được triệu chứng bệnh Parkinson 3. Trình bày được các thuốc điều trị bệnh Parkinson, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ, liều dùng. 1. ĐỊNH NGHĨA Parkinson (còn gọi là bệnh liệt rung) là một bệnh do tổn thương thoái hóa hệ thống ngoại tháp và được đặc trưng bởi run khi nghỉ, tăng trương lực cơ, bộ mặt bất động và bước đi chậm ngắn. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Bệnh Parkinson: do thoái hóa, thường xuất hiện ở tuổi 50-60, khởi đầu kín đáo, biểu hiện ở một bên và tiến triển chậm, nặng dần lên, khó hồi phục. 2.2. Hội chứng Parkinson thứ phát: do nhiễm độc (oxyde carbon, mangan, cobalt, thủy ngân), chấn thương nhiều lần (quyền anh), u não, viêm não hoặc do một số thuốc (chống trầm cảm 3 vòng, thần kinh, reserpin Bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình và hôi chứng ngoại tháp xuất hiện chậm. 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng ở người bị Parkinson giai đoạn đầu thường kín đáo, bốn dấu hiệu đặc trưng của bệnh: Tăng trương lực cơ, giảm vận động, run và mất phản xạ tư thế. Khác với nhóm tuổi trẻ hơn, ở người già, ngay từ khi khởi phát, các triệu chứng thường là cả hai bên với đầy đủ các triệu chứng cơ bản như giảm động tác, tăng trương lực, run và rối loạn thăng bằng. Các triệu chứng tiến triển nhanh hơn. Biểu hiện về tâm thần thường nặng và tiến triển nhanh. Lúc đầu đáp ứng tốt với điều trị dopamine, nhưng tác dụng điều trị giảm nhanh. 3.1. Run: 202 Run khi nghỉ chủ yếu ở ngọn chi nhất là bàn tay, run giảm đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý, hoặc thay đổi tư thế, tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi và biến mất khi ngủ. Lúc bắt đầu có thể chỉ run ở một bên. Trong các dạng nặng, thường có run lan toả đến gốc chi và thân, nhưng ít khi bị run ở đầu. Run trong Parkinson không phải là triệu chứng hằng định, nó có thể xuất hiện muộn, thậm chí có khi không có run. 3.2. Tăng trương lực Tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp có tính chất tạo hình và dấu hiệu răng cưa khi vận động thụ động cẳng tay gập vào cánh tay là các triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson. Tăng trương lực cơ thường xẩy ra ở các cơ đối trọng, làm cho bệnh nhân Parkinson có một tư thế đặc biệt, đầu nghiêng, lưng gù, đầu gối hơi gập. 50% bệnh nhân có biểu hiện ban đầu với các triệu chứng tăng trương lực. 3.3. Bộ mặt bất động: Các cơ ở mặt không vận động, bộ mặt vô cảm, vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm. 3.4. Giảm động tác Các động tác giảm và chậm. Bệnh nhân khó đứng lên khi đang ngồi ghế hoắc khi bắt đầu những đọng tác vậnh động. Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân nhỏ dần. 3.5. Rối loạn dáng đi Bước chân ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai tay rất đặc biệt ở bệnh Parkinson. Rối loạn các động tác vung tay giữ thăng bằng khi đi, khó giữ thăng bằng khi dừng lại. Bệnh nhân thường khó khi bắt đầu bước, bước đi không chắc chắn, có xu hướng bước giật lùi (rétropulsion) hoặc ngược lại, bước nhanh dần về phía trước (festination). Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước chân lên được gây hiện tượng giậm chân tại chỗ. 3.6. Rối loạn ngôn ngữ: Đó là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảm động tác. Lời nói chậm, đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần. 3.7. Rối loạn về tâm thần kinh 203 Suy giảm trí tuệ phát triển dần trong quá trình tiến triển của bệnh Parkinson, lúc đầu còn nhẹ càng về sau càng nặng dần từ rối loạn nhân thức nhẹ, trầm cảm và có thể gây sa sút trí tuệ thật sự. Bệnh nhân có xu hướng không muốn tiếp xúc với bên ngoài. 3.8. Các rối loạn về thần kinh thực vật 3.8.1. Rối loạn tiêu hoá Tăng tiết nước bọt, kèm theo với giảm nuốt là nguyên nhân làm cho bệnh nhân ăn rất lâu mới xong bữa. Giảm nhu động của dạ dầy và ruột gây rối loạn sự hấp thu thức ăn cũng như các thuốc điều trị. Táo bón cũng hay gặp (50 - 60% trường hợp), tuổi càng cao tỷ lệ càng tăng. 3.8.2. Rối loạn về tim mạch Tụt huyết áp tư thế đứng, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, biểu hiện bằng những cơn thỉu hoặc ngất. Có thể gặp tụt huyết áp sau khi ăn. Tình trạng tụt huyết áp có thể nặng lên do tác dụng của thuốc L-dopa và đặc biệt là nhóm chủ vận dopamine (bromocriptine) vì gây giãn mạch ngoại vi. 3.8.3. Những rối loạn thần kinh thực vật khác - Rối loạn tiểu tiện: hay gặp nhất là đái dắt thứ phát do tăng trương lực của cơ bàng quang. - Tăng tiết mồ hôi. - Đồng tử của bệnh nhân Parkinson thường co nhỏ. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Levodopa (L-dopa) Tác dụng chủ yếu trên các hội chứng tăng trương lực cơ và giảm động tác. Hiện nay, người ta thường phối hợp levodopa với một chất ức chế dopadécarboxylase như bensérazide và carbidopa để chẹn qúa trình chuyển dạng của levodopa ở ngoại vi. - Phối hợp giữa L-dopa và benserazide (MODOPAR), dạng viên nhộng 62,5mg, 125 và 250mg và dạng tác dụng chậm (Modopar 125LP). - Phối hợp giữa L-dopa và carbidopa (SINEMET), dạng viên nén có thể bẻ được 100mg, 250mg và 200mg LP. 204 Tác dụng của lévodopa ngày càng giảm dần sau một thời gian điều trị. Chia nhỏ liều hoặc phối hợp với các thuốc chủ vận dopamin có thể hạn chế hiện tượng này. ở một số bệnh nhân có tăng trương lực về đêm gây mất ngủ, nên tăng liều buổi chiều hoặc dùng một liều duy nhất vào buổi tối loại tác dụng chậm. Tác dụng của L-dopa phụ thuộc vào thời gian thuốc đi qua dạ dầy và hấp thu ở ruột non. Nếu uống thuốc trong bữa ăn, nhất là bữa ăn nhiều protein thì hấp thu thuốc sẽ giảm, thời gian thuốc tồn đọng trong dạ dầy làm thuốc bị thoái hoá và giảm tác dụng. Không dùng L-dopa nếu bệnh nhân có suy tim hoặc suy vành không ổn định, hoặc có loét dạ dày, tá tràng tiến triển, bệnh tâm thần nặng.Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân có tiền sử loét dạ dầy, bệnh mạch vành ổn định, suy tim còn bù hoặc loạn nhịp tim. 4.2. Các thuốc chủ vận dopamine Các thuốc chủ vận dopamine có tác dụng làm giảm hiện tượng giao động và theo một số tác giả có tác dụng chống độc tế bào. Thuốc tác dụng trực tiếp lên màng sau xynáp. - Bromocriptine (PARLODEL) là dẫn xuất của nấm cựa gà, kích thích các recepteur dopamine D 1 và D 2 . Thuốc tác dụng lên cả 3 triệu chứng chính của bệnh Parkinson (run, tăng trương lực - giảm động tác), có thể dùng như thuốc lựa chọn đầu tiên. Liều thay đổi từ 10-30mg/ngày. Thuốc có tác dụng phụ như hoang tưởng, mê sảng, mất ngủ (khi dùng liều trên 30mg/ngày), do vậy rất hạn chế sử dụng ở người già. Có dạng viên nén 2,5 và 5 mg; viên nhộng 10mg. - Apomorphine (APOKINON) là thuốc chủ vận dopamine. Có dạng viên ngậm dưới lưỡi, thời gian tác dụng ngắn khoảng 1 giờ, và dạng tiêm dưới da. Apomorphine cải thiện triệu chứng trong 70% trường hợp và sau nhiều tuần điều trị, cho phép giảm liều L-dopa ở 50% bệnh nhân. Tác dụng phụ là an thần mức độ vừa và gây nôn, do vậy có thể phối hợp với dompéridone (MOTILIUM) 20mg/ngày. - Pribédil (TRIVASTAL), Có dạng viên nén 50mg LP và viên 20mg. Có thể dùng một mình 3 - 5 viên/ngày, liều tăng dần hoặc dùng phối hợp với L-dopa, Thuốc có tác dụng yếu lên cả ba triệu chứng chính của Parkinson 205 nhưng chủ yếu là run. Các tác dụng phụ như rối loạn vận mạch, tiêu hoá, tụt huyết áp tư thế, ngủ gà, lũ lẫn do vậy cần dùng liều tăng dần. - Lisuride (DOPERGINE) là thuốc chủ vận D 2 , có dạng viên nén từ 0,2 - 0,5mg. Bắt đầu bằng liều nhỏ 0,1mg, tăng dần tới 0,8 - 1mg, chia 4 lần. Có các tác dụng phụ như nôn, tụt huyết áp tư thế đứng, có thể cần phải dùng dompéridon (Motilium) 1-2 viên/ngày để hạn chế các tác dụng này. Lisuride ức chế các recepteur dopamine ở ngoại vi. - Pergolide là thuốc chủ vận recepteur D 1 và D 2 , bắt đầu bằng liều nhỏ 0,1mg/ngày, tăng dần tới 3mg/ngày, chia 4 lần. 4.3. Thuốc kháng cholinergic Trihexyphénidyle (ARTANE) có tác dụng lên triệu chứng run, tăng tiết nước bọt, đái dắt. Chống chỉ định trong trường hợp có tăng nhãn áp góc đóng và suy giảm nhận thức. Cần thận trọng khi dùng ở những người trên 65-70 tuổi. Liều khởi đầu 2mg/ngày, tăng dần 1mg sau mỗi 3-5 ngày để đạt tới liều tối ưu, thường liều trung bình 4-10 mg/ngày. 4.4. Thuốc ức chế mono-amino-oxydase B Sélégiline (Déprényl) là chất ức chế đặc hiệu MAO-B, mặt khác cũng ức chế sự lấy lại của dopamine do vậy kéo dài thời gian hoạt động của dopamine trong thể vân, cho phép giảm tổng liều L-dopa. Ngoài ra, theo một số tác giả thuốc có tác dụng ngăn cản sự hình thành các gốc tự do gây độc cho tế bào, do vậy có thể có tác dụng tốt đến giai đoạn sớm của bệnh. 4.5. Điều trị các rối loạn thần kinh thực vật Điều trị chứng táo bón bằng chế độ ăn nhiều xơ, uống nước nhiều và dùng các thuốc nhuận tràng nhẹ. Với tình trạng tụt huyết áp tư thế, có thể áp dụng các biện pháp đơn giản như băng ép, uống đủ nước, nâng cao chân để giảm phù và tăng lượng máu tĩnh mạch trở về. Nếu tụt huyết áp hay xẩy ra sau bữa ăn thì nên chia làm nhiều bữa ăn nhẹ. Khi cần có thể dùng dihydroergotamine, phối hợp với caféine (2,5mg, uống trước bữa ăn). Các rối loạn co thắt bàng quang có thể cải thiện bằng Lévodopa. Apomorphine tiêm dưới da trước khi ngủ có thể làm giảm triệu chứng và đái dắt. Với các bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm có thể dùng các thuốc chống trầm cảm nhưng phải thận trọng để tránh nguy cơ gây hội chứng lũ lẫn ở người già. 206 Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng, nhất là vận động liệu pháp cho phép duy trì hoạt động chức năng của các khớp, tránh biến dạng cột sống, nhờ vậy hạn chế tình trạng phụ thuộc của bệnh nhân trong hoạt động hàng ngày. CÂU HỎI Chọn câu trả lời đúng nhất: khoanh tròn câu trả lời đúng nhất 207 1. Bệnh Parkinson là một bệnh: a. Tổn thương thoái hóa hệ thống tháp b. Tổn thương thoái hóa hệ thống ngoại tháp c. Tổn thương cả hai hệ thống trên 2. Chẩn đoán Parkinson dựa vào: a. Các triệu chứng lâm sàng b. Điện não, Xquang và CT scanne sọ não c. Kết hợp cả hai phương pháp trên 3. Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh Parkinson: a. Run khi đang vận động, giảm khi nghỉ ngơi b. Tăng trương lực cơ, giảm vận động, bộ mặt vô cảm c. Cả hai phương án trên Câu hỏi đúng sai: khoanh tròn vào ô trả lời đúng hoặc sai 4. Người bệnh Parkinson có thể có các triệu chứng: Đúng Sai a. Giảm tiết nước bọt Đ S b. Tăng tiết mồ hôi Đ S c. Hạ huyết áp tư thế Đ S d. Đi chậm, bước dài Đ S e. Nói nhanh Đ S 5. Trình bày các thuốc điều trị Parkinson 208 ĐÁP ÁN 1: b 2: a 3: b 4: a. S b. Đ c. Đ d. S e. S 209 . BỆNH PARKINSON TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MUC TIÊU HỌC TẬP 1. Hiểu và định nghĩa được bệnh Parkinson 2. Trình bày được triệu chứng bệnh Parkinson 3. Trình bày được các thuốc điều trị bệnh Parkinson, . chứng điển hình của bệnh Parkinson. Tăng trương lực cơ thường xẩy ra ở các cơ đối trọng, làm cho bệnh nhân Parkinson có một tư thế đặc biệt, đầu nghiêng, lưng gù, đầu gối hơi gập. 50% bệnh nhân có biểu. dùng L-dopa nếu bệnh nhân có suy tim hoặc suy vành không ổn định, hoặc có loét dạ dày, tá tràng tiến triển, bệnh tâm thần nặng.Thận trọng khi dùng ở bệnh nhân có tiền sử loét dạ dầy, bệnh mạch vành