LEUCELIE CẤP A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LEUCEMIE CẤP 1. Định nghiã: Leucemie là một bệnh máu ác tính có tăng sinh loại TB non không biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít, có nguồn gốc từ tuỷ xương, gây ra các tr/c LS và CLS sau: 2. Lâm sàng thể điển hình: Khởi phát: - Thường đột ngột trong vài ngày hoặc vài tuần: biểu hiện sốt cao, xuất huyết, da xanh, mệt lả, gầy sút . - Có TH biểu hiện kín đáo hơn: suy nhược từ từ, sốt âm ỉ không cao, có xu hướng XH hoặc NK. Toàn phát: có đầy đủ các h/c: H/c suy tuỷ xương: biểu hiện bằng: H/c thiếu máu: - Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường ko cân xứng với tình trạng chảy máu. BN rất kém thích nghi. - Không tìm thấy nguyên nhân mất máu. - Các tr/c: + Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ. BN có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng. + Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch. Móng tay nhợt, có khía và dễ gãy. + Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu. H/c XH: đặc điểm của XH giảm TC. Tuỳ mức độ giảm TC mà có tr/c XH từ nhẹ ( dưới da) đến vừa ( niêm mạc) và nặng ( các tạng, não, màng não). - XH dưới da với các đặc điểm: + XH tự phát. + XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH. + Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể. + Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì. - XH niêm mạc: chảy máu niêm mạc mũi( chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt. - XH các tạng: + Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau + Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen + XH thận TN: đái máu + XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não, màng não( buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng ). + XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần. - XH thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ( tiêm, nhổ răng) hoặc do một số yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc. Nhiều khi HX nhẹ nhưng BN vẫn TM rõ. H/c nhiễm khuẩn: - Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu hiện viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở thôi - Có thể gây NK huyết trong một số ít TH - Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi hoặc biểu hiện NK ở cơ quan khác H/c thâm nhiễm: - Hạch to, u trung thất - Gan to, lách to thường vừa phải - Thâm nhiễm các cơ quan khác: Đau xương, phì đại lợi (đặc biệt thể mono), u dưới da. - Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú hoặc dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị. H/c loét và hoại tử mồm họng: - Viêm loét họng miệng - Hoại tử mồm họng - Viêm răng lợi 2.2.4 Tình trạng toàn thân bệnh ác tính: suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ 3. Thể không điển hình: - Là thể thiếu các tr/c, chỉ gặp một vài tr/c nên rất khó chẩn đoán - Hoặc là thể có các tr/c hiếm gặp như liệt nửa người, đau nhức xương, to mào tinh hoàn, u xương, u dưới da 4. Cận lâm sàng: TB máu ngoại vi: - Thiếu máu bình sắc kích thước HC bình thường, không hồi phục, HC lưới giảm. - Số lượng BC thường tăng, có thể giảm, hoặc bình thường, thường khoảng 5- 30 x 10 9 / lít. - Xuất hiện một tỷ lệ BC non trong công thức BC( thường > 30%). Tuy nhiên không có TB non trong máu ngoại vi cũng không thể loại trừ Leucemie. - Số lượng TC giảm các mức độ. Tuỷ đồ: là xét nghiệm bắt buộc để quyết định chẩn đoán - Tuỷ tăng sinh: số lượng TB tuỷ có khi tăng rất cao ( BT 30- 100 G/l) , nhưng có thể bình thường hoặc giảm - Giảm sinh 3 dòng TB: HC, TC( trong TH Leucemie cấp ko phải dòng HC, TC). Giảm sinh các TB BC đoạn và lympho trưởng thành. - Tăng sinh TB non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít >= 30% các TB có nhân trong tuỷ . Sinh thiết tuỷ: tiến hành khi không chẩn đoán xác định được bằng tuỷ đồ. Cho biết mật độ TB tạo máu, có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các TB ác tính, tình trạng xơ và tình trạng dòng mẫu HC, TC.no Nhuộm hoá học TB: để phân loại leucémie cấp. - Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan đen (+), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) nhưng ko bị ức chế bởi NaF. - Dòng mono: Peroxydase (+) yếu, Soudan đen (+) yếu, PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) bị ức chế bởi NaF - Dòng lympho: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế bởi NaF - Dòng hồng cầu: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế bởi NaF Miễn dịch TB: nghiên cứu các dấu ấn trên màng TB ác tính. - Dòng hạt: CD 13(+), CD 33(+), CD 41(+), CD 14(-) - Dòng mono: CD 13(+), CD 15(+), CD 33(+), CD 14(-) - Dòng lympho: dòng B CD 10(+), CD 19(+), dòng T CD 3(+), CD 5(+) - Dòng mẫu TC: CD 41(+), CD 61(+) Di truyền TB: những bất thường NST có giá trị chẩn đoán: t ( 8,21) trong thể M2, t ( 15, 17) trong dòng tuỷ M3. t( 9;22) trong dòng lymphô Các xét nghiệm khác: - RL đông máu ở thể M3: đông máu rải rác nội mạch, tiêu sợi huyết hoặc đơn thuần là giảm tỷ lệ prothrombin - Cấy máu khi có NK - Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có h/c màng não - Soi đáy mắt khi nghi ngờ XH sau đáy mắt - Chụp X quang phổi khi có bội nhiễm hoặc thâm nhiễm. - Siêu âm ổ bụng, C/n gan thận B. ĐIỀU TRỊ LEUCEMIE CẤP THỂ TUỶ Leucemie cấp là bệnh tăng sinh loại TB non ác tính làm giảm TB trưởng thành -> các phương pháp tập trung: - Tiêu diệt TB ác tính, gây được lui bệnh hoàn toàn - Duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn, tránh tái phát 1. Điều trị đặc hiệu: Nguyên tắc: - Sử dụng phác đồ đủ mạnh: đa hoá trị liệu và TR giám sát chặt chẽ - Phác đồ điều trị được chia thành 2 gđ lớn: + Gđ điều trị tấn công để có lui bệnh hoàn toàn + Gđ sau: điều trị kéo dài tối đa thời gian lui bệnh hoàn toàn, gồm điều trị củng cố, tái tấn công và duy trì - Phối hợp điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ ( chống thiếu máu, XH, NT) và chăm sóc tốt BN - Điều trị bắt buộc phải qua gđ suy tuỷ xương mới đảm bảo lui bệnh chắc chắn. Quy trình điều trị: Gđ tấn công để đạt lui bệnh: - Đối với leucemie cấp dòng lympho thường dùng phác đồ có Vincristin + corticoid và 1 số thuốc khác như :Anthracyclin, L asparaginase, 6MP, methotrexat hoặc cyclophosphamid. + Vincristin 1mg x 1ống TMC/ ngày x 1- 2 lần / tuần. + Cyclophosphamid + Daunorubicine 45- 60 mg/ m 2 / ngày x 3 ngày ( 1- 2- 3) + Prednisolon 5mg x 8- 10 viên/ ngày, uống hàng ngày. - Đối với leucemie cấp thể tuỷ thường dùng phác đồ 7 + 3 có Anthracyclin + Cytarabine + Cytarabine ( Cytosine arabinoside) 100- 200 mg/ m 2 / ngày 1 -> 7 + Daunorubicine 45- 60 mg/ m 2 / ngày x 3 ngày ( 1- 2- 3) hoặc Doxorubicine 45 mg/ m 2 / ngày 1 -> 3. - Đặc biệt thể leucemie cấp thể M3( tiền tuỷ bào): dùng ATRA 40 mg/ ngày x 3- 4 tuần đơn độc hoặc phối hợp với phác đồ 7 + 3. - Gđ điều trị tấn công được tính đến khi BN đạt lui bệnh hoàn toàn. Kiểm tra huyết tuỷ đồ ngày 8- 20 của điều trị, nếu đạt được lui bệnh -> dừng liều tấn công, nếu không đạt được thì điều trị phác đồ tái tấn công - TD phụ của thuốc: suy tuỷ, rụng tóc, RL tiêu hoá, nôn, chán ăn, và bệnh cơ tim. Gđ củng cố: để kéo dài thời gian lui bệnh hoàn toàn, giảm tối đa nguy cơ tái phát. Thường tái tấn công sau 2 tuần hoặc 1 tháng bằng cách dùng lại phác đồ trên hoặc phác đồ khác có độ mạnh tương tự. Có thể điều trị lại nếu như BN chưa hết KQ ác tính. Gđ duy trì: có thể dùng 1 hoặc 2 loại thuốc đều đặn hàng tháng, có thể duy trì liên tục nhiều năm hoặc định kỳ tái tấn công bằng các phác đồ trên. Điều trị khác: Khi có thâm nhiễm TK TW: hải đối với leucemie cấp thể lympho hoặc dòng tuỷ khác( đặc biệt thể mono) nếu có thâm nhiễm TK TW( thậm chí ở cả gđ lui bệnh) -> điều trị bằng tiêm Methotrexat tuỷ sống x 3 ngày. Riêng thể M3: Cần điều trị chống đông vì nguy cơ đông máu nội mạch lan toả có hoặc không có biểu hiện LS. Thuốc: Heparin 10000 UI/ ngày. Có thể truyền TC hoặc huyết tương tươi đông lạnh Ghép tuỷ xương: nhằm phục hồi lại khả năng tạo máu sau điều trị hoá trị liệu tăng cường. - Phương pháp ghép tuỷ có thể là: + Ghép tuỷ đồng loài: tốt nhất là người có HLA phù hợp + Ghép tuỷ tự thân: + Ghép TB gốc của máu ngoại vi - Gđ tiến hành thực hiện ghép tủy là ở gđ lui bệnh hoàn toàn lần thứ 2. - Biến chứng của ghép tuỷ đồng loài là ghép chống chủ, nhiễm trùng, viêm tắc TM, nhất là TM trên gan. 2. Điều trị hỗ trợ: - Chống thiếu máu: + Chế độ dinh dưỡng và nâng cao thể lực, bổ sung các loại Vit B1, B6, C + Truyền máu khi BN HC < 2 T/ l, có tr/c suy tim và thiếu máu não. Tốt nhất là khối HC, có thể truyền máu tươi. Liều lượng tuỳ từng TH, thường 1 đơn vị/ lần, 1- 2 tuần/ lần - Chống chảy máu -> truyền TC: + Chỉ định khi XH nặng hoặc đe doạ tính mạng như XH não màng não hoặc TC < 10 G/ l. + Truyền TC, tốt nhất là khối TC cùng nhóm. Nên truyền số lượng lớn 4- 6 đơn vị/ ngày - Có thể dùng yếu tố kích thích tạo HC hoặc yếu tố kích thích tạo BC hạt( GM - CSF, G - CSF) -> rút ngắn thời gian suy tuỷ sau điều trị hoá trị liệu - Chống NK: + BN được điều trị trong phòng vô trùng + Dùng các TA đã được vô trùng + TH NT: dùng kháng sinh phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ. - Chống độc thận do tăng acid uric: nên điều trị 12- 48h trước khi điều trị đặc hiệu + Lợi niệu mạnh và uống nhiều nước + Hạn chế TA nhiều purin như thịt cá nạc, chim, gà + Tthuốc Allopurinon 200 – 400 mg/ ngày + Kiềm hoá nước tiểu - Chăm sóc cá nhân: + Vệ sinh các nhân, vệ sinh ăn uống + Nâng cao thể trạng . LEUCELIE CẤP A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LEUCEMIE CẤP 1. Định nghiã: Leucemie là một bệnh máu ác tính có tăng sinh loại TB. khi có bội nhiễm hoặc thâm nhiễm. - Siêu âm ổ bụng, C/n gan thận B. ĐIỀU TRỊ LEUCEMIE CẤP THỂ TUỶ Leucemie cấp là bệnh tăng sinh loại TB non ác tính làm giảm TB trưởng thành -> các phương. ác tính, tình trạng xơ và tình trạng dòng mẫu HC, TC.no Nhuộm hoá học TB: để phân loại leucémie cấp. - Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan đen (+), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) nhưng ko