U LYMPHO ÁC TÍNH TS. BS Phạm Quang Vinh MỤC TIÊU: Trang bị cho học viên kiến thức để có thể chẩn đoán được u lympho và điều trị, theo dõi điều trị được u lympho Hodgkin và không Hodgkin ĐẠI CƯƠNG U lympho ác tính là bệnh ung thư hạch lympho. Tuỳ theo đặc điểm về tế bào, cấu trúc của hạch, tiến triển của bệnh mà có thể chia ra hai loại là u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin. U LYMPHO HODGKIN 1. ĐẶC ĐIỂM. - Bệnh thường xuất phát từ một nhóm hạch và tiến triển tiếp tục trong hệ thống hạch. - Tỷ lệ khoảng 1 - 2 trường hợp / 100 000 dân, cả nam và nữ đều mắc bệnh. - Tuổi mắc bệnh thường gặp là 20 - 30 và trên 50 tuổi, hiếm ở trẻ em 2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 2.1. Triệu chứng lâm sàng - Hạch to: 80% trường hợp có hạch to, trong đó hạch cổ chiếm 60 - 70% - U ngoài hạch: Có trường hợp xuất hiện tổ chức lympho ngoài hạch. - Lách to: có thể lách to, và đó là dấu hiệu bệnh nặng - Thâm nhiễm da tạo nên các hạt, đám thâm nhiễm. - Có thể mệt mỏi, sốt, ra mồ hôi trộm, sút cân, ngứa, rối loạn tiêu hoá. 2.2. Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm hạch đồ: hình ảnh đa dạng tế bào, điển hình là có tế bào Sterngberg, ngoài ra gặp nhiều tế bào viêm như lympho, tương bào 182 - Xét nghiệm sinh thiết hạch: thấy cấu trúc hạch bị phá vỡ. Tuỳ tình trạng cấu trúc và thành phần tế bào mà chia ra 4 thể. + Thể chủ yếu là lymphoxit + Thể xơ hòn + Thể tế bào hỗn hợp + Thể mất lymphoxit - Xét nghiệm khác: có thể gặp các triệu chứng như tăng bạch cầu máu ngoại vi, tăng tế bào ưa axit, tăng lympho ở giai đoạn đầu, thiếu máu bình sắc. Tăng canxi, giảm plospho máu. - Chụp X quang: trung thất, lồng ngực, ổ bụng thấy hạch to. 3. XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN BỆNH: Xác định giai đoạn bệnh có ý nghĩa trong điều tri bệnh. Căn cứ là số lượng và vị trí hạch (lâm sàng), triệu chứng toàn thân, kết quả xét nghiệm 3.1. Căn cứ vào số lượng và vị trí hạch to. - Giai đoạn I: biểu hiện một hoặc 2 nhóm hạch kề nhau cùng phía cơ hoành. - Giai đoạn II: bị từ 2 nhóm hạch trở lên, không gần nhau cùng phía cơ hoành. - Giai đoạn III: biểu hiện các nhóm hạch ở hai phía cơ hoành. - Giai đoạn IV: tổn thương phủ tạng. 3.2. Giai đoạn theo triệu chứng toàn thân. - Giai đoạn A: không có triệu chứng toàn thân. - Giai đoạn B: có một hoặc nhiều triệu chứng toàn thân + Sốt trên 38 0 C hơn một tuần mà không thấy vị trí nhiễm trùng. + Ra mồ hôi trộm: mồ hôi vã ra trong lúc ngủ. + Sút cân: sút trên 10% trọng lượng trong thời gian 6 tháng 3.3. Giai đoạn theo dấu hiệu sinh vật. 183 - Giai đoạn a: không hoặc có một triệu chứng sinh vật - Giai đoạn b: có mặt hai hoặc hơn trong năm triệu chứng sinh vật áau: + Tốc độ lắng máu bằng hoặc hơn 40 mm giờ đầu. + Sắt huyết thanh ≤ 70mg/100ml + Fibrinogen > 0,5g/100ml + Globulin > 1g/100ml + Bạch cầu hạt tăng > 9.10 9 /l 3.4. Giai đoạn theo tổ chức học: Theo 4 thể đã nêu trên. Xác định giai đoạn phối hợp là sử dụng cả 3 loại giai đoạn lâm sàng, toàn thân, xét nghiệm. Ví dụ: giai đoạn II Ba là: Giai đoạn II lâm sàng. Giai đoạn B toàn thân. Giai đoạn a về dấu hiệu sinh vật. 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. - U lymphô không Hodgkin: xét nghiệm hạch đồ cho thấy hình ảnh tế bào đồng nhất đó là một loại tế bào lympho non, - Bệnh lơ xê mi: xét nghiệm máu và tủy phát hiện bạch cầu non ác tính. - Hạch viêm và phản ứng viêm: không thấy tế bào Sternberg, sinh thiết hạch giúp phân biệt với u lympho Hodgkin. - Hạch thoái hoá dạng tinh bột: triệu chứng toàn thân nhẹ. Xét nghiệm hạch đồ và sinh thiết hạch phân biệt. - Ung thư di căn hạch: xét nghiệm thấy tế bào ung thư nguyên phát. 5. ĐIỀU TRỊ Điều trị cụ thể phải căn cứ vào giai đoạn bệnh. Có 2 phương pháp chủ yếu là quang tuyến và hoá trị liệu. 5.1. Điều trị tia xạ: - Giai đoạn I và IIA có thể điều trị khỏi bằng tia xạ. - Yêu cầu tia rộng hết các vùng có hạch tổn thương. Tia đủ: 4 000 rad tổng liều 184 5.2. Hoá trị liệu: Dùng cho giai đoạn III và IV. Có thể giai đoạn IB, IIB. Nếu có kết hợp giai đoạn b sinh vật. Phối hợp tia xạ: điều trị xen kẽ giữa các đợt điều trị bằng tia xạ. ⊕ Phổ biến là phác đồ MOPP (1đợt 15 ngày) + Mustine (azot moutarde, TM) 6mg/m 2 da ngày 1 và 8. + Oncovin (Vincristine) 1,4mg/m 2 da (TM). ngày 1 & 8 + Procarbazine 100mg/m 2 uống ngày 1 đến ngày 15. + Prednisolon 40mg/m 2 uống ngày 1 đến ngày 15 (đợt 1 và 4) 1 tháng 1 đợt và tiến hành điều trị từ 6 đến 12 đợt Trong quá trình điều trị cần theo dõi số lượng bạch cầu và tiểu cầu, nếu số lượng bạch cầu < 1,5. 10 9 /l thì giảm liều thuốc xuống một nửa. Có thể dùng Cyclophosphamide: 200mg/ ngày x 15 ngày. Sau đó giảm liều xuống một nửa. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN Bệnh thường tiến triển nhanh, rầm rộ & đa dạng hơn so với U lympho Hodgkin. Ở Việt Nam bệnh thường gặp hơn Hodgkin. 1. CHẨN ĐOÁN Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và kết quả thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt là kết quả xét nghiệm sinh thiết hạch. 1.1. Lâm sàng: - Hạch to: đa số bệnh nhân có hạch to, có thể một hoặc nhiều hạch, nhiều nhóm hạch, thường gặp là hạch vùng cổ, bẹn, nách, trên đòn - Chú ý: có tỷ lệ 10 - 15% u lympho ở ngoài hạch thường xuất hiện ở ống tiêu hoá, phổi, não, tinh hoàn - Toàn thân: Sốt, thiếu máu, sút cân, có thể gặp nhiễm trùng, xuất huyết. 185 - Gan, lách có thể to - Cơ quan khác: da, não có thể bị tổn thương 1.2. Cận lâm sàng: - Huyết học: Thiếu máu, có thể giảm bạch cầu, tiểu cầu - Giải phẩu bệnh: Hạch đồ: chọc hút hạch xét nghiệm thấy hình ảnh tế bào khá đồng nhất, đa số là tế bào lympho ác tính Sinh thiết hạch: phá vỡ cấu trúc hạch bình thường, tế bào hạch bị biến loạn, có thể chia nhiều thể. - Xquang & siêu âm: Xác định hạch to nhất là hạch mạc treo và các cơ quan bị xâm lấn: phổi, gan 2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Phân biệt với bệnh có hạch to khác và phân biệt với u lympho Hodgkin: (xem phần u lympho Hodgkin) - Phân biệt với bệnh nhân có lách to khác: Một số bệnh máu ác tính, tan máu, cường lách, bệnh tiêu hoá: xơ gan, có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm tương ứng theo từng bệnh, xét nghiệm sinh thiết hạch giúp phân biệt. 3. CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI: Ngoài phân theo giai đoạn lâm sàng tương tự u lympho Hodgkin đã nêu trên. Viện ung thư Quốc gia Mỹ đã đưa ra 10 thể từ nhẹ đến nặng dựa trên đặc điểm xét nghiệm về cấu trúc và tế bào hạch theo 3 nhóm gọi là xếp loại theo WF (Working Formulation of Clinical Usage) WF1- ULPKH lan toả lymphocyt. WF2- ULPKH hòn, tế bào nhỏ, nhân chẻ. WF3- ULPKH hòn, hỗn hợp WF4- ULPKH nang (hòn) tế bào to (rất ít) WF5- ULPKH lan toả, tế bào nhỏ, nhân chẻ WF6 - ULPKH lan toả, hỗn hợp tế bào WF7-ULPKH lan toả tế bào to (không phải nguyên bào miễn dịch.) 186 WF8-ULPKH lan toả, nguyên bào miễn dịch WF9 -ULPKH nguyên bào lympho WF10- ULPKH lan toả tế bào nhỏ, nhân không chẽ (dạng u Burkit) 4. ĐIỀU TRỊ: 4.1. Nguyên tắc: điều trị theo phân loại và phải phối hợp - Độ ác tính nhẹ: Chiếu tia vùng hạch tổn thương nhất là giai đoạn I, II Hoá chất: có thể dùng một mình hoặc phối hợp liều nhẹ: Chlorambucil: 6mg/m 2 da/ngày x 5 ngày (1 tháng 1 đợt), có thể dùng liều 0,4 - 1mg/kg/trong 1 lần và 2 tuần sau dùng lại Hay dùng phác đồ CVP: ⊕ Cyclophosphamid: 400mg/m 2 da/ngày TM, ngày 1 ⊕ Vincristine 1,4 mg/m 2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 ⊕ Prednisolon: 100mg, uống hàng ngày, từ 1 - 5 ngày. Cứ 21 ngày dùng một đợt - Độ ác tính vừa: Quang tuyến: dùng trong trường hợp tổn thương khu trú. Trường hợp lan rộng thì quang tuyến chỉ là phụ, phải tia xạ toàn thân. Hoá trị liệu: phối hợp với quang tuyến trong thể khu trú và là biện pháp chủ yếu trong thể lan rộng, phác đồ thường dùng là CHOP, - Độ ác tính cao: Điều trị hoá học mạnh, phác đồ CHOP, DHAP 4.2. Phác đồ cụ thể: Hiện nay người ta thường dùng phối hợp hoá chất theo Phác đồ CHOP - Cyclophosphamide: 750 mg /m 2 da ngày 1 TM - Hydroxo dauxorubixin: 50 mg /m 2 da ngày 1 TM - Vincristine 1,4 mg/m 2 da, ngày 1 TM - Prednisolon: 100 mg /m 2 da, ngày 1 - 5 187 Mỗi đợt điều trị là 28 ngày, điều trị tối thiểu 6 đợt CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: 1 Trình bày đặc điểm lâm sàng và xét nghiêm hạch đồ bệnh u lympho Hodgkin? 2 Hãy mô tả các giai đoạn lâm sàng dựa vào vị trí hạch to của u lymphô? 3 Hãy nêu các chẩn đoán phân biệt u lympho Hodgkin? 4 Hãy trình bày chẩn đoán xac định u lymphô không Hodgkin? 5 Hãy nêu chẩn đoán phân loại tổ chức học u lymphô không Hodgkin theo WF của viện ung thư quốc gia Mỹ? 188 . U lympho ác tính là bệnh ung thư hạch lympho. Tuỳ theo đặc điểm về tế bào, c u trúc của hạch, tiến triển của bệnh mà có thể chia ra hai loại là u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin. U LYMPHO. bạch c u và ti u c u, n u số lượng bạch c u < 1,5. 10 9 /l thì giảm li u thuốc xuống một nửa. Có thể dùng Cyclophosphamide: 200mg/ ngày x 15 ngày. Sau đó giảm li u xuống một nửa. U LYMPHO. U LYMPHO ÁC TÍNH TS. BS Phạm Quang Vinh MỤC TI U: Trang bị cho học viên kiến thức để có thể chẩn đoán được u lympho và đi u trị, theo dõi đi u trị được u lympho Hodgkin và