NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM VIETNAM BANK FOR ARGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT GIẤY ĐĂNG KÝ THÔNG TIN KHÁCH HÀNG - CUSTOMER’S APPLICATION INFORMATION (Dành cho khách hàng là Tổ chức – For Corporation) Kính gửi: CHI NHÁNH (BRANCH):………………………………… NHNo&PTNT VIỆT NAM (ARGRIBANK VIETNAM) 1. Thông tin cơ bản của khách hàng – Base Information Tên Tiếng Việt: (IN HOA) *: ………………………………………………… VietNamese Full Name (CAPITAL) * Tên Tiếng Anh (IN HOA) *:…………………………………………………… English Full Name (CAPITAL) * Tên Tắt *: ………………………………………………………Tên Tắt (tiếng Anh)………………………………………… Short Name * Short Name (English) * Địa chỉ (Address) *:………………………………………………………………………………………………………………. Số điện thoại (Tel No) *:………………… Số Fax (Fax No):…………………….Email:…………………………………… Số quyết định thành lập*:……………………….Ngày cấp*:……./……./……… Nơi cấp*:………………………………… Established decision number* Issue Date* Issue By* Số ĐKKD*:…………………………………… Ngày cấp*:……./……./……… Nơi cấp*:………………………………… Business license number* Issue Date* Issue By* Mã số thuế *: Ngày cấp*:……./……./……… Nơi cấp*:……………………… Tax code number* Issue Date* Issue By* Ngày thành lập **:…………………………………………Tháng kết thúc năm tài chính……………… ………………… Incorporation Date ** Fiscal Year End (Month) 2. Thông tin doanh nghiệp – Corporation Information Loại tổ chức (Organization Type) *: Trụ sở chính Văn phòng đại diện Chi nhánh Khác…………………………. Headquarters Representative Office Branch Other Loại hình doanh nghiệp (Type of Enterprise) *: Doanh nghiệp nhà nước trung ương Doanh nghiệp nhà nước địa phương Công ty cổ phần nhà nước State-Owned Enterprise State-RegionalEnterprise Join stock company Công ty cổ phần khác Công ty TNHH Nhà nước Công ty TNHH tư nhân Công ty liên doanh Join stock Company Limited Company Limited Company Paper Company * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng Phần dành cho ngân hàng (Bank use only) Mã khách hàng:………………………… Customer No Mã tài khoản:………………….……… Account No Tên giao dịch viên:……………… …… Bank teller Name Mã giao dịch viên:……………………… Bank teller No Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài Doanh nghiệp tư nhân Foreign investment Company Private Enterprise Tổ chức tài chính Hợp tác xã Khác…………… Financial institution Coperative Other Tên công ty mẹ:………………………………………… Nước công ty mẹ hoạt động:………………………… ……………. Parent Company Parent Company Country Thương hiệu (Tiếng Việt):……………………………… Thương hiệu (Tiếng Anh):………………………………………… Commercial Name (Vietnamese) Commercial Name (English) Ngành nghề kinh doanh chính *:………………………………… Sản phẩm chính:…………………………………………… Business Line Type * Major Product Qui mô doanh nghiệp (Business Scale Type)*: Phạm vi kinh doanh (Business Scope)**: Lớn Trung bình Nhỏ Tỉnh, thành phố Toàn quốc Quốc tế Large Medium Small Province/City Nationwide International Số lao động hiện có*: ………………………………… Số lượng chi nhánh*:…………………………………………………. Number of Labors* Number of Location* Niêm yết trên TTCK: Có Không Đại diện:…………… ….Cơ quan chủ quản:………….……………. Registered on Stock market Yes No Representative The Organism in charge Tổng số cổ phần:………………Giá trị cổ phiếu nắm giữ (%):…………………….Thu nhập ròng: ……………………………. Total number of Shares Holding Percentage (%) Net Worth Doanh số bán hàng:……………Tổng thu nhập:…………………Tiền thuế:……………….Tổng tài sản:…………………… Net Sales Net Income Total Asset Doanh số thu chi tiền mặt Dưới 500 triệu Từ 500 triệu – 1 tỷ Trên 1 tỷ bình quân/tháng (VND) * < 500 Millions 500 Millions – 1 Billions > 1 Billions Average cash flow monthly* Từ 1 tỷ - 5 tỷ Từ 5 tỷ - 10 tỷ Trên 10 tỷ 1 – 5 Billions 5 – 10 Billions > 10 Billions Cốn điều lệ (Legal Capital)*:………………………… ….Vốn tự có của chủ sở hữu (Actual Capital)…… …………………. 3. Người liên hệ - Contact Person Họ và tên*:…………………………………Chức vụ:…………………………….Phòng ban:…………….…………………. Full Name* Position Division Số CMND/Hộ chiếu*:…………………… Ngày cấp*:…………………… …….Nơi cấp*:………………………………… ID No/Passport No* Issued Date* Issued By* Số điện thoại (Tell No)*:……………………Số Fax (Fax No):……………………Email:……………………………………. * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng 4. Thông tin quản lý và cổ đông (Management and Shareholders) 4.1. Thông tin quản lý (Management) STT (Seq) Chức vụ (Position) Họ và tên (Full Name) Giới tính (Sex) Ngày sinh (Birthday) Quốc tịch (Nationality) Số CMND /Hộ chiếu (ID No /Passport) Ngày cấp (Issue Date) Nơi cấp (Issue By) Địa chỉ nơi ở (Address) Chủ tịch HĐQT (Chairman of the Board) Tổng Giám đốc/Giám đốc (President/Director) Chủ tịch hội đồng thành viên Chủ tịch công ty (Chairman of Company) Trưởng ban kiểm soát (Chief Checker) 4.2. Thông tin cổ đông (Shareholders)** Tên cổ đông (Full Địa chỉ nơi ở/trụ sở chính Giới tính (Sex) Ngày sinh (DOB) Quốc tịch (Nationality) Loại nhận dạng Mã nhận dạng ( Identificatio n Code) Tỷ lệ cổ phần (Share CMND/ Hộ chiếu (ID No/ Passport) Số ĐKKD (Busines s license No) Mã số thuế (Tax No) * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng 4.3. Thông tin về đại diện góp vốn tại pháp nhân khác (Information about representative of capital contributed at other lega entity)** Họ và tên (Full Name) Giới tính (Sex) Ngày sinh (DOB) Quốc tịch (Nationality) CMND/ Hộ chiếu (ID No/ Passport) Ngày cấp (Issue Date) Nơi cấp (Issue By) Địa chỉ nơi ở (Address) Chức danh tại pháp nhân khác (Position) Tên công ty làm đại diện (The name of company representation) Ngân hàng chúng tôi cam kết những thong tin trên là đúng sự thật và tuân theo pháp luật của Nhà nước và quy định của Ngân hàng. We agree that this information is truly, obey the bank’s rules and regulation as well as the government’s law * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng 5. Mẫu dấu và chữ ký* Specimen signature and Stamp* Họ tên và chức vụ (Name and position) Chữ ký thứ nhất (First signature) Chữ ký thứ hai (Second signature) Mẫu dấu (Stamp) Chủ tài khoản (Account holder) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Người được ủy quyền (Authorized person) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Người được ủy quyền (Authorized person) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Người được ủy quyền (Authorized person) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Kế toán trưởng (Chief of Accountant) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Người được ủy quyền (Authorized person) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Người được ủy quyền (Authorized person) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… Người được ủy quyền (Authorized person) Họ tên (Full Name):……………………………… Chức vụ (Position):……………………………… …… Ngày ( date)… tháng ( monht )… năm ( year )…… Thủ trưởng đơn vị ký tên và đóng dấu Director’s signature and company’s stamp PHÂN DÀNH CHO NHÂN HÀNG/ Bank use only …… Ngày ( date)… tháng ( monht )… năm ( year )…… Chấp thuận (Approved by) Ngày hiệu lực: (Date)……………………………… Kế toán trưởng Giám đốc (Chief of Accountant) (Director) * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng . No):……………………Email:……………………………………. * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng 4. Thông tin quản lý và cổ đông (Management and Shareholders) 4.1. Thông tin quản lý (Management) STT (Seq) Chức. government’s law * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng 5. Mẫu dấu và chữ ký* Specimen signature and Stamp* Họ tên và chức vụ (Name and position) Chữ ký thứ nhất (First. ĐKKD (Busines s license No) Mã số thuế (Tax No) * Thông tin bắt buộc * * Thông tin bắt buộc đối với khách hàng quan hệ tín dụng 4.3. Thông tin về đại diện góp vốn tại pháp nhân khác (Information