BỆNH ZONA (Herpes Zoster, shingles, zoster) (Kỳ 2) Thể lâm sàng: Theo hình thái học: Tổn thương trong bệnh Zona thường phân bố theo một hay vài dây thần kinh cảm giác (các dermatom). Hình sau thể hiện các dermatom của cơ thể (Hình 1). Hình 1: Dermatom Zona mắt (Herpes zoster ophthalmicus (HZO)) chiếm khoảng 10-15% các ca Zona. HZO do virus xâm nhập vào hạch Gasserian. - Người ta chưa rõ tại sao nhánh mắt của dây V (V1) gấp 5 lần so với nhánh V2 , V3. Tổn thương phân bố ở trán và mi trên, ngoài ra còn có thể có ở trước tai, hạch dưới hàm. - Đau đầu, buồn nôn, nôn. - Tổn thương ở mắt thường có dấu hiệu Hutchinson: mụn nước ở đỉnh mũi. Có thể gặp: viêm mống mắt, iridocyclitis, tăng nhãn áp, loét giác mạc. - Đau sau Zona rất hay gặp ở HZO hơn những loại hình Zona khác, gặp ở hơn nửa bệnh nhân HZO, có thể nặng và kéo dài. Sẹo cũng là biến chứng thường gặp. Zona nhánh V2: tổn thương ở má, mi dưới, bên cạnh mũi, mi trên, đau răng hàm trên, niêm mạc mũi, mũi hầu, amydal, vòm miệng. Zona nhánh V3: một bên đầu, vành tai, ống tai ngoài, môi dưới, niêm mạc miệng. Hội chứng Ramsay-Hunt: dễ nhầm với eczema. bệnh Ménière, liệt Bell, đột quỵ, áp xe tai. Đặc trưng: đau tai, mụn nước ở ống tai ngoài có thể có dấu hiệu liệt mặt, thính giác (điếc ), triệu chứng tiền đình. Zona dây thần kinh tuỷ sống. Theo tính chất tổn thương: Zona lan toả (Disseminated zoster): khi mụn nước lưu vong (mụn nước xuất hiện ở ngoài vùng tổn thương điển hình) nhiều hơn 10-12 mụn nước trong vòng 7-14 ngày sau khi khởi phát thì gọi là Zona lan toả. Khó phân biệt được với thuỷ đậu. Thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân này cần cảnh giác viêm phổi và viêm màng não Zona hai bên (Bilateral zoster). Zona nhiều dây thần kinh: đây là dấu hiệu chỉ điểm của sự suy giảm miễn dịch: AIDS, ung thư, hoá trị liệu Zona tái phát (Recurrent zoster): hiếm gặp. Zona bàng quang (Zoster involving the urinary bladder): hiếm gặp, thường đi kèm với những tổn thương ở mông (L1, L2, S2, S3, S4). Tổn thương ở bàng quang có thể gây bí đái, mụn nước vỡ có thể gây đái máu. Viêm não màng não Zona (meningoencephalitis) Viêm tuỷ sống Zona (Zoster myelitis). Cận lâm sàng Tế bào Tzanck, nuôi cấy virus, kháng thể huỳnh quang trực tiếp, sinh thiết da nếu lâm sàng không điển hình. HIV. Mô bệnh học. Biến chứng Biến chứng của bệnh Zona bao gồm da, mắt, thần kinh và nội tạng (bảng) Bảng : Biến chứng của bệnh Zona Da: bội nhiễm, sẹo lồi Mắt: 20-70% bệnh nhân Zona dây V1. VZV còn có thể gây hoại tử võng mạc cấp (acute retinal necrosis). Thần kinh: Đau sau Zona (post-herpetic neuralgia (PHN)) thường gặp nhất và được chú ý nhiều nhất. Đây là loại đau nổi tiếng khó điều trị. Đau sau Zona được định nghĩa là đa sau khi lành tổn thương; hoặc đau 1 hoặc 3 tháng sau khi xuất hiện tổn thương. Người ta thường dùng định nghĩa đau sau 1 tháng xuất hiện tổn thương. Các yếu tố nguy cơ của đau sau Zona: - Tuổi là yếu tố nguy cơ rất quan trọng: ≥50 tuổi. - Biểu hiện đau của thời kỳ tiền triệu, đau trong thời kỳ tổn thương cấp tính. Đau sau Zona ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân: ngủ, tắm rửa Điều trị Điều trị tại chỗ: dịu da, giảm viêm, chống nhiễm khuẩn. Các thuốc bôi chống virus không hiệu quả. Thuốc chống virus: Acyclovir và các dẫn xuất của nó (valacyclovir, famciclovir, penciclovir và desciclovir) an toàn và hiệu quả trong việc rút ngắn thời gian điều trị và ngăn chặn đau sau Zona. Điều trị càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong vòng 72h kể từ khi khởi phát. Acyclovir là một chất tương tự nucleosid. Để có tác dụng acyclovir phải được phosphoryl hoá thành dạng có hoạt tính acyclovir triphosphat. Acyclovir triphosphat ức chế tổng hợp DNA của virus và sự nhân lên của virus mà không ảnh hưởng gì đến tế bào bình thường. Acyclovir có sinh khả dụng thấp (10-30%). Các dẫn xuất của Acyclovir (valaciclovir, famciclovir) hấp thu tốt hơn qua đường tiêu hoá, tần số sử dụng ít hơn (do thời gian bán huỷ dài hơn). Foscarnet Ở những người <50 tuổi, nguy cơ đau sau Zona là rất nhỏ nên liệu pháp chống virus có giá trị thấp. Bảng : Điều trị bệnh Zona Corticoid: giảm đau trong thời kỳ cấp tính và nhiều tác giả còn cho rằng thuốc có tác dụng giảm tỷ lệ đau sau Zona. Varicella-zoster vaccine Kể từ năm 1995, vaccine virus thuỷ đậu sống giảm độc lực được dùng ở Mỹ và có hiệu lực tới 99% trong việc phòng bệnh thuỷ đậu. Năm 2005, Merck đưa ra vaccin có hiệu lực cao hơn trong việc phòng bệnh Zona. Người ta cho rằng: bệnh Zona biểu hiện khi nồng độ kháng thể và những tế bào miễn dịch đặc hiệu với VZV giảm xuống tới mức chúng không thể khống chế virus hoạt động trở lại. Bằng chứng cho giả thuyết này là các bác sĩ nhi khoa, những người thường xuyên tiếp xúc với VZV, rất hiếm khi bị thuỷ đậu. Dùng Varicella zoster vaccine có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Zona ở những người trên 60 tuổi và nếu bị Zona thì giảm đau so với những người không dùng vaccin. Varicella-zoster immune globulin: Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ khuyến cáo dùng globulin miễn dịch Varicella-zoster (varicella-zoster immune globulin (VZIG)) để phòng hoặc làm giảm triệu chứng lâm sàng cho những người phơi nhiễm với bệnh thuỷ đậu hoặc Zona mà dễ bị bệnh hoặc suy giảm miễn dịch. VZIG có hiệu quả lớn nhất là dùng ngay sau khi phơi nhiễm và muộn nhất là sau phơi nhiễm 96h. Thời gian bảo vệ của VZIG trung bình khoảng 3 tuần. Điều trị đau sau Zona Thường dùng Gabapentin. Thuốc bôi Capsaicin. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic antidepressants): - Amitriptylin bắt đầu với liều thấp 1-25mg sau đó có thể tăng liều tới 5- 75mg/ngày. - Nortriptylin: 25-75mg/ngày. Gây tê ngoài màng cứng. . BỆNH ZONA (Herpes Zoster, shingles, zoster) (Kỳ 2) Thể lâm sàng: Theo hình thái học: Tổn thương trong bệnh Zona thường phân bố theo một hay vài dây. HIV. Mô bệnh học. Biến chứng Biến chứng của bệnh Zona bao gồm da, mắt, thần kinh và nội tạng (bảng) Bảng : Biến chứng của bệnh Zona Da: bội nhiễm, sẹo lồi Mắt: 20-70% bệnh nhân Zona dây. với thuỷ đậu. Thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân này cần cảnh giác viêm phổi và viêm màng não Zona hai bên (Bilateral zoster). Zona nhiều dây thần kinh: đây là