Trung tâm y tế: Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Trạm y tế: Độc lập Tự do Hạnh phúc , ngày tháng năm 2009 Giấy xác nhận (Dùng cho ngời tham gia kháng chiến bị nhiễm CĐHH) Trởng Trạm y tế: xác nhận I- Ngời tham gia kháng chiến: Họ và tên: Sinh năm: . Nam (nữ): Nơi c trú hiện nay: Hiện đang mắc bệnh gì: . Không còn khả năng lao động: . Bị suy giảm khả năng lao động: II- Có con đẻ dị dạng dị tật là: Họ và tên Ghi rõ tình trạng dị tật Khả năng lao động Không tự lực đ- ợc trong sinh hoạt Còn tự lực đợc trong sinh hoạt III- ý kiến của Trởng Trạm Y tế (Ghi rõ bệnh tật, khả năng lao động): Trởng Trạm y tế: (Ký tên, đóng dấu) Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập Tự do Hạnh phúc Bản khai cá nhân I- Ngời tham gia kháng chiến: - Họ và tên: Năm sinh: . . . - Nguyên quán: . - Trú quán: - Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày tháng năm - Thời gian ở chiến trờng: từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm - Địa bàn hoạt động: . Tình trạng bệnh tật và sức khoẻ hiện nay: . . . . . . . 2- Con đẻ bị dị dạng, dị tật của ngời tham gia kháng chiến: Họ và tên Năm sinh Loại dị dạng, dị tật Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao Dị dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt Ngày .tháng .năm 200 Ngời khai ký tên (Ghi rõ họ và tên) . tế: Độc lập Tự do Hạnh phúc , ngày tháng năm 2009 Giấy xác nhận (Dùng cho ngời tham gia kháng chiến bị nhiễm CĐHH) Trởng Trạm y tế: xác nhận I- Ngời tham gia kháng chiến: Họ và tên: Sinh năm: