đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế

Mẫu số: 02/thẻ cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã Độc lập - Tự do - Hạnh phúc đơn đề nghị cấp lại thẻ bhyt Kính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ Tên tôi là Hà Văn Mão. Nam - Năm sinh 1963 Địa chỉ : .Vực Trờng Tam Nông Phú Thọ Đối tợng: Viên chức Thẻ BHYT số 25 01 489 482 9 hời hạn sử dụng từ ngày.01./.03 / 2009. đến ngày 31./.12 /.2010 Lý do cấp lại thẻ BHYT : Sai năm sinh Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tam Nông, Ngày 20.tháng 8 .năm 2009 Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị ( Hoặc UBND x phã ờng , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên) 1 Mẫu số: 02/thẻ cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã Độc lập - Tự do - Hạnh phúc đơn đề nghị cấp lại thẻ bhyt Kính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ Tên tôi là: Nam/ Nữ - Năm sinh Địa chỉ : Đối tợng: Thẻ BHYT số : Thời hạn sử dụng từ ngày / / đến ngày / / Lý do cấp lại thẻ BHYT : Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tam Nông, Ngày .tháng .năm 2009 Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị ( Hoặc UBND x phã ờng , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên) 2 Phòng GD - ĐT Tam Nông Trờng THCS Thanh Uyên C/VSố: 01 TrH (V/v cấp lại thẻ BHYT) cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Thanh Uyên, ngày 20 tháng 8 năm 2009 Kính gửi : Bảo hiểm x hội tỉnh Phú Thọã Bảo hiểm x hội Huyện Tam Nôngã Trờng THCS Thanh Uyên nhận đợc đơn đề nghị điều chỉnh và cấp lại thẻ BHYT của các cán bộ Giáo viên trong nhà trờng. Nhà trờng tiến hành kiểm tra lại nhận thấy còn nhiều sai sót trong quá trính lập danh sách.Hiện nay một số giáo viên thay đổi chỗ c chú. Để đảm bảo quyền lợi cho các cán bộ Giáo viên trong nhà trờng trong việc khám và điều trị, nhà trờng đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ, Bảo hiểm xã hội Huyện Tam Nông sửa và cấp lại những thẻ BHYT sai tên đệm, năm sinh theo danh sách đính kèm. Chúng tôi rất mong đợc sự giúp đỡ của các quý cơ quan . Chúng tôi xin chân thành cảm ơn.! T/ m nhà trờng Hiệu trởng Nguyễn Trọng Tấn 3 4 Mẫu số: 02/thẻ cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã Độc lập - Tự do - Hạnh phúc đơn đề nghị cấp lại thẻ bhyt Kính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ Tên tôi là: Nam/ Nữ - Năm sinh Địa chỉ : Đối tợng: Thẻ BHYT số : Thời hạn sử dụng từ ngày / / đến ngày / / Lý do cấp lại thẻ BHYT : Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. 5 Tam Nông, Ngày .tháng .năm 2009 Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị ( Hoặc UBND x phã ờng , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên) 6 7 8 . tợng: Thẻ BHYT số : Thời hạn sử dụng từ ng y / / đến ng y / / Lý do cấp lại thẻ BHYT : Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. 5 Tam. lại thẻ BHYT : Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tam Nông, Ng y .tháng .năm 2009 Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị (. chức Thẻ BHYT số 25 01 489 482 9 hời hạn sử dụng từ ng y. 01./.03 / 2009. đến ng y 31./.12 /.2010 Lý do cấp lại thẻ BHYT : Sai năm sinh Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận