Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 4) 2.3.1.1 Xử lý tối thiểu + Chọc hút màng tim: Có thể chọc dưới mũi ức tỳ sát mặt sau xương ức( kỹ thuật Diêu-Lafoy). + Dẫn lưu màng tim: dẫn lưu màng ngoài tim do đường Marfan ( đi từ mũi ức lên) hoặc cắt bỏ đầu trong của sụn sườn thứ 5, đẩy màng phổi ra ngoài để vào thẳng màng tim. Có thể chỉ dẫn lưu đơn thuần hoặc phối hợp dẫn lưu tới rửa để di chứng màng tim. 2.3.1.2 Cắt bỏ màng tim Một số trường hợp mủ màng tim lâu ngày, dùng nhiều kháng sinh nên mủ co đặc và đóng bánh trong màng tim , chọc hút hoặc dẫn lưu không kết quả, nên mổ cắt bỏ màng tim bên trái để tránh di chứng dày dính màng tim; gây mê nội khí quản, mở ngực trái phía trước khoang liên sườn 5, cắt bỏ phần màng tim phía trước thần kinh hoành và phía sau xương ức, dẫn lưu màng tim vào màng phổi bằng một đường rạch màng tim sau thần kinh hoành. 2.3.2 Viêm màng ngoài tim co thắt lao màng ngoài tim hoặc còn gọi là hội chứng pick) hoặc dày dính màng ngoài tim (di chứng của viêm mủ màng ngoài tim hoặc tràn máu màng tim). Lâm sàng thể hiện Viêm màng ngoài tim co thắt có thể do vôi hoá màng tim (di chứng của bệnh iên hội chứng suy tim phải tăng dần mà không có biểu hiện bệnh lý van tim. Chụp điện quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá màng tim hoặc khi soi không thấy co bóp. Điện tâm đồ thể hiện giảm điện thế, rối loạn tái cực, blốc nhánh và nếu như quá trình bệnh diển biến lâu, cơ tim bị ảnh hưởng, thể hiện rung nhĩ và loạn nhịp hoàn toàn. Siêu âm thấy màng tim dày hoặc vôi hoá, không có dịch màng tim, thất trải giãn và thất trái nhỏ. Thông tim cho biết áp lực nhĩ phải tăng và điển hình là đường biểu diễn áp lực thất phải có hình ảnh cao nguyên ở cuối thì tâm trương. Kỹ thuật mổ xẽ: mổ dọc xương ức, cắt bỏ màng tim tối đa phái trước, phải giải phóng được thất phải, động mạch phổi, nhĩ phải và hai lỗ tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới, thất trái. Lưu ý và giải phóng đến sát lớp thượng tâm mạc của cơ tim. [newpage] 3. Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh được chia làm hai loại : các loại bệnh không tím và các loại bệnh có tím . 3.1. Các bệnh tim bẩm sinh không tím . Các bệnh tim bầm sinh không tím gổm những bệnh tim bầm sinh không có hiện tượng trộn máu của tim phải ( máu đen ) sang máu buồng tim trái . Thương tổn giải phẫu nhóm bệnh này thường đơn giản và nói chung bệnh dung nạp tốt . Loại này được chia làm 3 nhóm : nhóm có lổ thông , nhóm cản trở tuần hoàn và dị tật mạch vành . Các triệu chứng lâm sàng và địên quang thông thường chỉ có tính chất gợi ý . Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm hay bình diện , siêu âm doppler màu hoặc thông tim 3.1.1 Nhóm bệnh có các lổ thông . Nhóm này gồm các bệnh : _ Tĩnh mạch phổi đổ về nhỉ phải hoặc tĩnh mạch chủ . _ Thông liên nhỉ. _ Tồn tại lổ nhĩ . _ Thông liên thất . _ Vỡ túi phình xoang Valsava vào buồng tim phải . _ Rò động mạch chủ và động mạch phổi . _ Còn ống động mạch . _ Rò động mạch vành vào buồng tim phải . Rối loạn sinh lý bệnh chủ yếu của nhóm bệnh này là do các lổ thông máu từ buồng tim trái chảy sang các buồng tim phải do chênh lệch áp lực sẽ làm tăng lưu lượng máu qua phổi làm tăng áp lực động mạch phổi . Hậu quả sẽ làm cho sức cản của phổi tăng cao và tác động trở lại làm tăng áp lực trong buồng tim phải để tăng sức cản và khí làm cho áp lực buồng tim phải cao hơn buồng tim trái , luồng máu chảy sẽ đổi chiều từ buồng tim phải qua lổ thông sang buồng tim trái và bệnh nhân trở nên tím . Chỉ định mổ cần đặt ra sớm ở các lứa tuổi nhỏ trứơc khi tình trạng tăng áp phổi cố định . Đối với trẻ lớn hay người trưởng thành , chỉ mổ đặt ra khi có nguy cơ bị Osler. Chẩn đoán xác định dựa trên siêu âm hai bình diện cho thấy thương tổn giải phẫu ( khoảng 85% các trường hợp ) ; siêu âm doppler cho thấy hình ảnh dòng rối của luồng máu thông ; thông tim dựa trên đường đi của ống thông , đo áp lực buồng tim và sự thay đổi bảo hoà oxy trong các buồng tim phải . Điều trị ngoại khoa là đóng lại các lổ thông , nên mổ ở lứa tuổi trẻ em để tránh hậu quả tăng sức cản ở phổi (hình 4). Trừ bệnh còn ống động mạch là mổ cắt óng thông bằng phương pháp mổ tim kín, còn lại tất cả đều phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể đẻ vá lại các lỗ thông. Một số trường hợp hãn hữu tăng cao áp lực phổi trong thời kỳ sơ sinh và nhũ nhi (thường do bệnh thông liên thấp kèm theo còn ống động mạch), người ta tiến hành phẫu thuật tạm thời là làm hẹp bớt động mạch phổi, giảm bớt lưu lượng máu lên phổi để chờ đợi phẫu thuật triệt để . 3. Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh được chia làm hai loại : các loại bệnh không tím và các loại bệnh có tím . 3.1. Các bệnh tim bẩm sinh không tím . Các bệnh tim bầm sinh. Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 4) 2.3.1.1 Xử lý tối thiểu + Chọc hút màng tim: Có thể chọc dưới mũi ức tỳ sát mặt sau xương ức( kỹ thuật Diêu-Lafoy). + Dẫn lưu màng tim: dẫn. bảo hoà oxy trong các buồng tim phải . Điều trị ngoại khoa là đóng lại các lổ thông , nên mổ ở lứa tuổi trẻ em để tránh hậu quả tăng sức cản ở phổi (hình 4). Trừ bệnh còn ống động mạch là mổ