Viêm cầu thân mạn tính (Chronic glomerulonephritis) (Kỳ 4) BS. Hoàng Đàn (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Triệu chứng của viêm cầu thân mạn. Triệu chứng viêm cầu thân mạn tính hết sức đa dạng, với những hình thái khác nhau. Có thể biểu hiện kín đáo chỉ có protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng; hoặc biểu hiện rầm rộ với các triệu chứng: phù to toàn thân, protein niệu nhiều, giảm protein máu, tăng lipit máu và không ít trường hợp biểu hiện của suy thân mạn tính giai đoạn mất bù. Triệu chứng chủ yếu của viêm cầu thân mạn tính là: 4.1. Phù: Phù là một triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho bệnh lý cầu thân, các loại bệnh thân khác không có phù. Chính vì vậy, khi xuất hiện phù không rõ căn nguyên là phải nghĩ đến phù do bệnh lý cầu thân, cần kiểm tra nước tiểu cẩn thân để xác định nguyên nhân của phù. Rất nhiều trường hợp, triệu chứng lâm sàng duy nhất của viêm cầu thân mạn là phù, có thể phù kín đáo không ảnh hưởng đến sức khoẻ, bệnh nhân lao động làm việc, ăn ngủ sinh hoạt bình thường, thậm chí bệnh nhân không biết mình bị phù; nhưng có thể phù rất to: phù dưới da, quanh mắt cá trước xương chày, vùng cùng cụt, phù dưới da đầu; phù mềm ấn lõm rõ; có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn. + Cơ chế bệnh sinh của phù: - Do tăng tính thấm của thành mạch, tăng tính thấm các hệ thống mao mạch ngoại vi. - ứ nước và muối do giảm mức lọc cầu thân, cường aldosteron thứ phát và tăng bài tiết ADH, kích thích ống thân tăng hấp thu muối và nước. - Giảm áp lực keo của máu do giảm protein máu, giảm albumin máu dẫn đến rối loạn vận chuyển nước và muối, gây ứ nước và muối ở khoang gian bào. 4.2. Tăng huyết áp (THA): Tăng huyết áp có thể xuất hiện bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. - Tăng huyết áp xuất hiện ngay từ đầu cùng với các triệu chứng của viêm cầu thân mạn tính, tăng huyết áp không thường xuyên, tăng từng đợt. Một số trường hợp tăng huyết áp xuất hiện sau một thời gian tiến triển của bệnh. Khi suy thân chưa xuất hiện, tăng huyết áp là một triệu chứng báo hiệu bệnh đang ở thời kỳ tiến triển, báo hiệu một đợt bột phát của bệnh, một quá trình tăng sinh phù nề xuất tiết ở cầu thân dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống RAA (renin angiotensin aldosterone). Tăng huyết áp xuất hiện trong viêm cầu thân mạn tính có ý nghĩa về tiên lượng, tình trạng suy giảm chức năng và suy thân mất bù diễn ra sớm hơn so với những trường hợp viêm cầu thân mạn không có tăng huyết áp. Vì vậy, trong viêm cầu thân mạn tính cần phải theo dõi huyết áp thường xuyên và phải duy trì huyết áp ở mức bình thường bằng mọi biện pháp. Một số trường hợp tăng huyết áp là dấu hiệu mở đầu của suy thân mạn tính ở những bệnh nhân viêm cầu thân mạn tiềm tàng từ trước và ngoài tăng huyết áp còn thường xuất hiện tình trạng thiếu máu . - Tăng huyết áp kéo dài gây tổn thương đáy mắt và dày đồng tâm thất trái, suy tim mạn tính; tăng huyết áp kịch phát gây suy tim cấp tính dẫn đến phù phổi cấp. 4.3. Thiếu máu: Một bệnh nhân viêm cầu thân có thể có thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, hay chóng mặt, đau đầu, trí lực giảm. Thiếu máu xảy ra trong 2 trường hợp: - Do bệnh lâu ngày kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm, kiêng khem một cách kham khổ, không dám ăn thịt, trứng, cá dẫn đến thiếu máu do thiếu đạm, thiếu các yếu tố vi lượng; thiếu máu do thiếu sắt.Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng thường là loại thiếu máu mức độ nhẹ và trung bình, ít khi thiếu máu nặng. - Thiếu máu xuất hiện khi có suy thân mạn tính: 100% các trường hợp suy thân mạn tính đều có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn của suy thân. ở bệnh viêm cầu thân mạn tính, vừa có tăng huyết áp vừa có thiếu máu, đó là những dấu hiệu của suy thân mất bù. Nguyên nhân của thiếu máu là do thiếu erythropoietin. 4.4. Những biến đổi ở nước tiểu: Triệu chứng lâm sàng của viêm cầu thân mạn tính có khi rất nghèo nàn, đến nỗi bệnh nhân không biết mình bị bệnh nếu không làm xét nghiệm nước tiểu. Ngược lại biến đổi ở nước tiểu bao giờ cũng có và hằng định. - Protein niệu trong 24 giờ gần như thường xuyên dương tính và giao động trong khoảng 0,5-3 g/ngày. Protein niệu (+++) thường gặp ở mẫu nước tiểu lúc sáng sớm mới ngủ dậy. Những mẫu nước tiểu kế tiếp sau đó có thể âm tính; protein niệu cách hồi. Vì vậy khi protein niệu (-) thì phải làm protein niệu 24h. Số lượng protein niệu ít có giá trị về tiên lượng nhưng có ý nghĩa về chẩn đoán và là chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị. - Hồng cầu niệu: 60- 80% viêm cầu thân mạn tính có hồng cầu niệu. Theo nhiều tác giả, hồng cầu niệu là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang ở giai đoạn tiến triển. ở bệnh nhân viêm cầu thân mạn tính, sau điều trị mà protein niệu âm tính nhưng hồng cầu niệu vẫn dương tính thì nguy cơ bệnh tái phát vẫn còn. - Trụ niệu: . Trụ trong là những protein khuôn theo lòng ống thân chưa thoái hoá hoàn toàn, giống như những sợi miến chín. . Trụ sáp: là những protein niệu đã thoái hoá do môi trường toan của nước tiểu. . Trụ hình hạt, trong đó có nhiều hạt nhỏ: trước đây người ta cho rằng trụ hình hạt là dấu hiệu đặc trưng của viêm cầu thân mạn tính. Một số tác giả cho rằng thành phần của trụ hình hạt là IgM. Hiện nay, người ta cho rằng các trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt là biểu hiện của protein niệu. . Viêm cầu thân mạn tính (Chronic glomerulonephritis) (Kỳ 4) BS. Hoàng Đàn (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Triệu chứng của viêm cầu thân mạn. Triệu chứng viêm cầu thân mạn tính hết sức. Hồng cầu niệu: 60- 80% viêm cầu thân mạn tính có hồng cầu niệu. Theo nhiều tác giả, hồng cầu niệu là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang ở giai đoạn tiến triển. ở bệnh nhân viêm cầu thân mạn tính, . xuất hiện khi có suy thân mạn tính: 100% các trường hợp suy thân mạn tính đều có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn của suy thân. ở bệnh viêm cầu thân mạn tính, vừa có tăng huyết