Giáo trình Miễn dịch học thú y - Chương 11 pptx

147 Chương 11 ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH I Đại cương Trong thập kỷ gần phát triển mạnh mẽ miễn dịch học sinh học phân tử giúp cho điều trị học thêm nhiều biện pháp chẩn đốn, phịng bệnh chữa bệnh có kết bệnh thuộc hệ thống miễn dịch Những tiến mở thêm hẳn chương gọi “điều trị miễn dịch” Đáp ứng hệ thống miễn dịch trường hợp bệnh lý giảm tăng, có rối loạn tạo sản phẩm bất thường khơng giữ cân tự nhiên Mục đích điều trị miễn dịch lập lại cân Do có hai hướng làm tăng cường đáp ứng (immunostimulating) có suy giảm hay chưa đủ làm giảm (immunosupressing) có đáp ứng mức hay rối loạn Nhưng chế điều hoà tương tác hệ thống miễn dịch có nhiều khâu khác tác dụng thuốc sử dụng chưa thật rõ vào khâu nhiều chát gọi chất điều biến miễn dịch II Tăng cường đáp ứng miễn dịch Khi đáp ứng miễn dịch chưa đủ nhu cầu hay có suy giảm cần phải tăng cường đáp ứng nhiều biện pháp khác Đó vacxin, huyết chất kích thích miễn dịch Vaccine 1.1 Nguyên lý Kể từ E Jenner tìm cách dùng đậu bò chủng cho người chống lại bệnh đậu mùa đến phát minh L.Pasteur dùng vi khuẩn chết hay làm giảm độc lực để làm vacxin nguyên lý gây thể sống đáp ứng chủ động hệ miễn dịch nhằm tạo kháng thể dịch thể hay tế bào chống lại nhóm định kháng nguyên yếu tố có khả gây bệnh 1.2 Đặc tính vacxin - Tính sinh miễn dịch hay tính mẫn cảm: Trước tiên khả gây đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào hay hai Tính phụ thuộc kháng nguyên lẫn thể nhận kích thích Trong thực nghiệm (sốc phản vệ thực nghiệm) cho thấy rõ với kháng nguyên 148 mà vật khác cho đáp ứng khác thực tế sống cho thấy có bệnh riêng biệt người với vật Vacxin đưa qua niêm mạc giúp sinh nhiều kháng thể IgA có hiệu lực để bảo vệ đường tiêu hố, cịn đưa vào da tốt cho đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Đáp ứng miến dịch phụ thuộc vào tuổi vào tình trạng thể nhận mà ln ln cần ý - Tính kháng ngun hay tính sinh kháng thể Những khái niệm hapten chất mang tải giúp hiểu rõ tính kháng nguyên Bản thân hapten có phân tử lượng nhỏ không gây phản ứng sinh kháng thể nên cần thiết phải liên kết với chất mang tải Yếu tố gây bệnh có nhiều epitop khác có nhỏ nên khơng có tính sinh kháng thể để nguyên Nếu muốn chúng sinh kháng thể bảo vệ chống lại bệnh cần đổi chúng thành có tính kháng ngun Người ta phải kết hợp chúng protein mang tải vô hại Thường hay dùng kết hợp với vacxin khác vacxin đậu mùa hay trộn nhiều vacxin với - Tính hiệu lực Các kháng thể tạo khơng phải kháng thể có hiệu lực tức tiêu diệt yếu tố gây bệnh Do yếu tố gây bệnh có nhiều kháng nguyên khác nên sản xuất vacxin trước tiên phải cho đáp ứng miễn dịch chống lại nhóm định kháng nguyên “sinh tử” nghĩa đánh vào yếu tố gây bệnh bị tiêu diệt hay khơng cịn khả sinh hại Trước đây, qua kinh nghiệm người ta biết số kháng nguyên sinh kháng thể bảo vệ kháng thể chống độc tố uốn ván, bạch hầu Hiện có cố gắng phân lập kháng nguyên hay nhóm định “sinh tử” để làm cho vacxin tinh khiết tiến tới tổng hợp chúng Ví dụ loại kháng thể virus viêm gan B sinh có kháng thể chống kháng ngun bề mặt HBs có tác dụng bảo vệ cịn kháng thể chống vỏ nhân HBc khơng có tác dụng Tính hiệu lực hay khả bảo vệ đánh giá thực nghiệm thực địa qua đánh giá sau tiêm chủng khả phòng dịch bệnh yếu tố gây bệnh gây Tính hiệu lực cần đánh giá bình diện cá thể bình diện nhóm (Herd immunity = miễn dịch quần thể) Trong việc đánh giá nhóm hiệu lực vacxin cịn phụ thuộc nhiều yếu tố khác việc bảo quản, vận chuyển cách sử dụng vaccine Tất tạo nên môn khoa học gọi vaccinology mà mục đích nghiên cứu biện pháp từ lúc sản xuất đến lúc tiêu dùng, để tăng tính hiệu lực vaccine bình diện nhóm 149 - Tính vơ hại Đó địi hỏi tất nhiên sử dụng vaccine Cũng thuốc điều trị khác, vaccine phải thử qua nhiều bước phịng thí nghiệm invitro tế bào, invivo súc vật khác sử dụng đại trà Tần suất mức độ nặng nhẹ phản ứng phụ có, phải xác định trước đem dùng đại trà phải theo dõi cẩn thận 1.3 Phân loại vaccine 1.3.1 Vaccine chết Là loại kinh điển mà nguyên tắc làm chết yếu tố gây bệnh (virus vi khuẩn) giữ tính mẫn cảm tính kháng nguyên Người ta thường dùng biện pháp hoá học formol, βpropiolacton hay vật lý sức nóng, tia xạ (UV, X quang) Hiện vaccine loại hay dùng vaccine chống bại liệt tiêm kiểu Salk, vaccine chống bệnh dại hay vaccine kinh điển chống thương hàn, tả Nói chung tính hiệu lực chúng khơng cao, cịn thơ phải dùng nguyên virus hay vi khuẩn, song lại an toàn vaccine sống 1.3.2 Vaccine sống, giảm độc Là loại vacxin làm từ chủng virus hay vi khuẩn khơng có hay khơng cịn độc lực sống nghĩa khả sinh trưởng thể vật chủ Xưa vaccine chống đậu mùa đậu bò Virus đậu bò sinh bệnh đậu người nhẹ nên khơng gây nguy hiểm Nó có kháng ngun “bảo vệ” chung với virus đậu người mà lại không độc với người Chính nhận xét dẫn E Jenner dùng để chủng cho người BCG (Bacille Calmette Guerin) Là chủng trực khuẩn lao bò, sau ni cấy nhiều lần khơng cịn độc lực giữ tính kháng nguyên dùng vacxin phòng lao Hiệu lực thực nhiều bàn cãi (việc tiêm chủng BCG bắt buộc nước Pháp nước ảnh hưởng Pháp) Cơ chế đột biến làm độc lực chưa rõ Với thương hàn người ta tìm chủng Ty21a dùng làm vacxin giảm độc uống Nghiên cứu thực địa cho thấy có tác dụng phòng cho cá thể cộng đồng, Thuỵ Sỹ sản xuất bán thị trường 150 Đối với virus có vacxin chống bại liệt Sabin uống, vacxin thuỷ đậu chủng OKA Nhật vacxin chống cytomegalovirus chủng Towne Mỹ Nói chung vacxin sống người ta khuyên không nên dùng loại vacxin cho người có suy giảm miễn dịch (trẻ em suy dinh dưỡng, phụ nữ có thai, bệnh nhân bị ung thư, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch ) Lý hoàn cảnh sức đề kháng miễn dịch yếu nên vi sinh vật khơi phục lại độc lực mà sinh bệnh Công nghệ gen học gây đột biến tạo chủng virus hay vi khuẩn nguyên có độc lực thành khơng độc Khi làm gen thymidin-kinaz chủng virus herpes (chủng đột biến tk) khơng gây biến chứng não nên dùng làm vaccine Chủng vi khuẩn thương hàn Ty21a nói tự nhiên đột biến nên giảm số enzyme chuyển hố galactose mà Cũng tạo chủng giảm độc cách gây đột biến gen chịu trách nhiệm độc lực Cịn ken vào đoạn ADN di động gọi transposon (gây đột biến ken ADN) Cơng nghệ gen học cịn cho người nhiều mơ ước sản xuất vaccine 1.3.4 Vaccine đơn vị Đó kháng nguyên tương đối tinh khiết phân lập từ virus hay vi khuẩn sinh bệnh Đầu tiên vaccine chống độc tố Một số vi khuẩn gây tác hại độc tố chúng sinh ra, điển hình uốn ván bạch hầu Người ta phân lập độc tố làm tính độc chúng yếu tố hóa học theo nguyên lý loại vaccine chết Các độc tố hoạt tính gọi anatoxin dùng làm vaccine Mức độ tinh khiết toàn vi sinh có tính mẫn cảm, sinh kháng ngun tính hiệu lực cao Vaccine toàn phần vi khuẩn Bordet-Gengou sinh ho gà có tác dụng cịn cho nhiều biến chứng phụ vỏ polyliposaccharide sinh Người ta phân lập phần LPF (lymphocytosis promoting factor) khử độc dùng làm vaccine có kết tốt Những nghiên cứu phẩy trùng tả cho thấy chế tác dụng chúng làm rối loạn chuyển hoá nước màng tế bào ruột thông qua độc tố gọi enterotoxin Một phân tử độc tố gồm đơn vị A độc nhóm đơn vị B khơng độc Dưới nhóm đơn vị B có tính sinh kháng thể bảo vệ nên phân lập riêng dùng làm vaccine uống có kết Loại vacxin thử đại trà 151 Một ví dụ điển hình tiến vaccine từ loại thô đến loại tinh vaccine chống viêm gan virus B Đầu tiên Krugman dùng huyết người có mang virus, làm bất hoạt hố chất mà tiêm cho người tình nguyện; kết có kháng thể bảo vệ Trepo sâu chiết tách từ huyết có virus, kháng nguyên HBs bất hoạt dùng làm vacxin Đó vacxin hệ đầu mà hạn chế số lượng huyết người lành có mang nhiều virus Nhưng công nghệ gen học cho phép đưa nguyên virus viêm gan B vào bên tế bào chủ tế bào gan hay tế bào trứng chuột hamster chủ động nuôi cấy đại trà loại tế bào Cùng với sinh sôi nảy nở tế bào chủ, virus sản xuất kháng nguyên, người ta phân lập, làm bất hoạt dùng làm vacxin Đó vacxin hệ thứ hai mà hạn chế kỹ thuật chiết tách kháng nguyên khỏi hỗn hợp tế bào vừa lâu công vừa đắt tiền Gần nghiên cứu cấu trúc virus người ta mô tả loại protein vỏ khác nhau: protein S, protein pre-S1 pre-S2 pre-S2 có khả gây đáp ứng miễn dịch bảo vệ nhanh mạnh Gen mã cho protein phân lập tái tổ hợp vào nhân tế bào trứng chuột hamster (CHO) bắt tế bào sản xuất kháng nguyên pre-S2 mà với số lượng tuỳ ý dùng làm vaccine Đó vaccine hệ thứ ba bắt đầu dùng đại trà giới * Tá chất hay tá dược Trong vaccine, người ta hay cho thêm tá chất để tăng hiệu lực Đấy thường hạt mịn muối silicat hay phosphat alun, hạt bột talc Chúng có tác dụng kích thích miễn dịch thân gây viêm nhẹ, kéo đại thực bào tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác tới Chúng làm cho kháng nguyên vacxin lâu tiêu kéo dài trình diện kháng ngun Trong phịng thí nghiệm người ta hay dùng tá chất Freund (dầu khống parafin + BCG chết) có tác dụng mạnh chưa áp dụng người hay mưng mủ kéo dài nơi tiêm có khả gây viêm khớp kiểu dạng thấp (đã gây thực nghiệm chuột) Đối với kháng nguyên có phân tử lượng nhỏ người ta gắn với protein mang tải tổng hợp hay lấy từ huyết người Song nghiên cứu chất mang từ hạt mỡ nhỏ gọi liposon đại phân tử gọi iscon Nhưng nghiên cứu phạm vi thử nghiệm, chưa áp dụng người cịn nhiều rủi ro Một cách nghiên cứu nhiều tái tổ hợp gen mã cho kháng nguyên nhiều vi sinh gây bệnh khác vào vi 152 khuẩn không gây bệnh, tạo vaccine đa giá Trên súc vật thí nghiệm người ta thành công tạo vaccine cách đưa gen Salmonella Shigella vào trực khuẩn không độc Điều trị miễn dịch huyết Việc sử dụng huyết có chứa kháng thể đặc hiệu chống lại virus hay vi khuẩn gây bệnh có từ thời Pasteur Đó phương pháp điều trị huyết (serotherapy) (Huyết phải hiểu huyết có chứa kháng thể đặc hiệu đó) 2.1 Nguyên lý Khi thể mắc bệnh cấp mà chưa có miễn dịch sử dụng kháng thể có huyết vật khác hay người khác mà đưa vào tạm thời thay để qua khỏi lúc nguy hiểm Đó biện pháp thụ động mang lại hiệu đáng kể có biến chứng nguy hiểm 2.2 Huyết khác lồi Ngày xưa chưa có kháng sinh, người ta dùng huyết ngựa hay cừu siêu mẫn cảm với vi khuẩn gây bệnh điều trị Hay dùng huyết chống uốn ván, chống bạch hầu, chống hoại thư sinh chống nọc loại rắn độc Trị liệu huyết dị loài giúp cứu sống nhiều ca nguy kịch (bạch hầu ác tính, rắn độc cắn, ) Nhưng lần phải dùng nhiều huyết dị loài (200ml/lần) hay sinh biến chứng sốc phản vệ (do hình thành IgE) hay bệnh huyết (do hình thành phức hợp miễn dịch) Sau để giảm lượng tiêm, người ta chiết tách lấy phần γ-globulin Nhưng huyết dị loài nên khả sinh sốc phản vệ cao phải tiêm lần sau mà vô ý khơng hỏi kỹ để biết mà phịng giải mẫn cảm trước Hiện sử dụng nhiều kháng huyết chống nọc độc rắn Mỗi loại nọc rắn độc cần phải có loại huyết đặc hiệu riêng nước cần tạo loạt huyết chống nọc riêng 2.3 Huyết loài Hiện người ta hay dùng γ-globulin chiết tách từ người, trách sốc phản vệ hay bệnh huyết Có loại chế biến từ huyết chung nhiều người gọi γ-globulin đa hố trị, có loại làm từ huyết người khỏi bệnh, hiệu giá kháng thể cao đặc hiệu với bệnh; gọi γ-globulin đặc hiệu Giá thành cao ngun liệu phải xét nghiệm khơng có loại virus nguy hiểm HBV hay HIV phải xử lý chất bất hoạt virus 153 Dùng huyết điều trị có tác dụng vài tuần thời gian kháng thể tồn - γ-globulin đa hoá trị dùng trạng thái suy giảm miễn dịch dịch thể bẩm sinh hay mắc phải γ-globulin giảm xuống 4g/l (bình thường 11g/l) Thường phải tiêm tuần lần với liều khoảng 0,2-3g/kg cân nặng mang lại có IgG Trong trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh vi khuẩn Gram âm tuần phải tiêm mũi (0,5-2g/kg) - γ-globulin đặc hiệu lấy từ huyết người vừa khỏi bệnh hay người khoẻ mạnh có hiệu giá kháng thể chống bệnh cao Tuỳ theo nguồn gốc mà gọi chống uốn ván, chống bạch hầu, chống viêm gan B, Chúng đem lại cho bảo vệ tức khắc nên định hoàn cảnh sau: + Cần chữa khỏi hay mang lại thuyên giảm cho bệnh phát triển viêm gan cấp, bạch hầu cấp, + Phòng bệnh chuyển thành dịch cúm, viêm não, Nếu dùng phối hợp huyết lẫn tiêm chủng Trong trường hợp người mẹ Rh – mang thai, muốn tránh có mẫn cảm với hồng cầu Rh+ tiêm kháng thể chống Rh Biện pháp định theo dõi số hồng cầu có HbF máu mẹ Cơ chế chưa rõ song tác dụng phản hồi kìm hãm sinh kháng thể bệnh lý 2.4 Kháng thể đơn clon Nhờ phát kiến Milstein Kohler, người ta tạo tế bào lai (hybridome) sản xuất kháng thể chống lại có nhóm định kháng nguyên thơi Do tính đặc hiệu cao nên kháng thể đơn clon chủ yếu dùng chẩn đốn (kỹ thuật đánh dấu enzym hay phóng xạ) điều trị Hơn chúng nguồn gốc súc vật thí nghiệm nên việc sử dụng có khó khăn tính chất dị lồi Người ta tìm cách khắc phục tính dị lồi cách lai phân tử Đem cắt riêng phần đặc hiệu tức mảnh F(ab) phân tử kháng thể đơn clon chuột, sau gắn với phần Fc người Như phân tử kháng thể gồm có nửa đặc hiệu dị lồi cịn nửa định đồng loài nhờ khả dung nạp dễ Loại kháng thể đơn clon gọi người hoá (humanized antibodies) 154 Kháng thể đơn clon dùng nhiều chẩn đốn cịn điều trị miễn dịch cịn giai đoạn thử nghiệm Chúng dùng để: - Trung hoà chất độc Kháng thể đơn clon chống lại chất độc thuốc (digitalin) hay vi khuẩn (nội độc tố vi khuẩn Gram âm) dùng có kết Những kháng thể có tác dụng trung hồ độc tố đào thải chúng - Tập trung thuốc vào đích định điều trị mơ ung thư Ngun lý đem gắn chất độc ricin vào kháng thể đơn clon đặc hiệu với mô u Sau đưa vào thể, kháng thể tập trung nơi mơ ung thư giải phóng chỗ làm chết tế bào ung thư Cũng theo nguyên lý gắn chất đánh dấu phóng xạ hay chất cảm quang khu trú vị trí khối u III Ức chế miễn dịch Đã từ lâu người ta thấy phản ứng miễn dịch dù chất để bảo vệ thể nhiều lại có hại có lợi Cái xảy trạng thái miễn dịch bệnh lý có kháng thể dịch thể hay kháng thể tế bào không bình thường Điều trị miễn dịch nhằm loại bỏ hay ngăn cản thể không sản xuất chúng Điều trị loại bỏ kháng thể thay huyết tương Nhiều trường hợp bệnh lý kháng thể dịch thể lưu hành tuần hoàn mà gây rối loạn ý nghĩ thay chúng huyết tương bình thường thực có kết có tác dụng thời Thay huyết tương lấy khoảng 500ml máu, tách tiêm trả lại số hồng cầu với chất khác thay huyết tương hay huyết tương lành Làm 2-3 lần rút 500-900 huyết tương có kháng thể muốn loại tổng số 2500 ml máu toàn thể Tỷ lệ loại bỏ (30-40%) khơng đáng kể song có phương pháp điều trị cho thấy có hiệu Như trường hợp người mẹ bị mẫn cảm với yếu tố Rh có kháng thể chống D mà muốn có thai Nếu tiến hành thay huyết tương lần tuần làm giảm tới lần hiệu giá anti D tức nồng độ nguy hiểm (5-10 μg/ml) xuống 1-2,5 μg/ml, nồng độ nguy hiểm cho thai Biện pháp khơng có hiệu hiệu giá cao 10 μg/ml Thay huyết tương có bất tiện sau: - Giá đắt tốn công phải làm theo phương pháp thủ công - Rủi ro truyền bệnh qua dịch hay huyết tương thay (HBV, HCV, HIV) 155 - Rủi ro xảy tai biến “kiểu phản vệ” dù nguy hiểm Cơ chế có lẽ bổ thể bị hoạt hố tiếp xúc với đồ truyền (phóng thích chất C3a, C5a) Thay huyết tương định để loại bỏ kháng thể có hại mà phức hợp miễn dịch chất độc khác như: - Trong bệnh đơn clon: đa u tuỷ Waldenstrom, độ nhớt máu tăng cao (10g/l) có nguy tai biến tim hay não Thay huyết tương tạm thời tránh nguy hiểm song phải tích cực điều trị ức chế miễn dịch thuốc - Khi có kháng thể khơng mong muốn anti D người mẹ muốn có thai lần đầu, anti HLA ghép tạng, anti-yếu tố VIII điều trị bệnh ưa chảy máu nặng - Khi có nhiều tự kháng thể bệnh tự mẫn: nhược nặng có khó thở, hội chứng Goodpasture - Khi có nhiều phức hợp miễn dịch: thay huyết tương dùng thể nặng lupus ban đỏ rải rác, viêm hạch toàn thân Thay huyết tương cịn có tác dụng ức chế sản xuất kháng thể có hại theo chế ức chế phản hồi Điều trị ức chế thuốc Tác dụng gây tổn thương đáp ứng miễn dịch bệnh lý chủ yếu viêm huỷ hoại tổ chức Cho nên chất chống viêm có tác dụng đáp ứng miễn dịch Thường người ta gọi chung thuốc ức chế không đặc hiệu phân biệt thuốc ức chế (hay chất chống viêm) steroid thuốc steroid 2.1 Các thuốc steroid Đó chất ức chế miễn dịch thơng dụng gồm glucocorticoid dẫn xuất Cơ chế tác dụng steroid đa dạng chủ yếu chống viêm Chúng tác dụng lên đại thực bào nên dùng hay thấy giảm bạch cầu đơn nhân chức đại thực bào suy giảm giảm sản xuất IL-1 TNF không tăng lyzosom Cơ chế sâu bên liên kết với ADN nhân tế bào có thẩm quyền miễn dịch; liên kết ngăn cản chép ARN phong bế trình sinh tổng hợp protein Các corticoid ức chế trực tiếp tế bào lympho phong bế tổng hợp interleukin – chất tăng cường hoạt động tế bào diệt tự nhiên (NK) lympho Tc Chúng làm giảm bạch cầu toan tính, tăng bạch cầu trung tính ngăn chúng khỏi lòng mạch, giảm hạt tế bào kiềm giảm bổ thể máu 156 Những dẫn xuất hay dùng prednisolon methylprednison Liều công bệnh tự mẫn hay ghép thận 2mg/kg/ngày giảm dần xuống 0,5-1 mg/kg/ngày Sau tiếp tục giảm nữa, nói chung tránh giảm đột ngột gây rối loạn nội tiết Trong ghép có triệu chứng thải cấp liều cần cao nhiều (45mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch cách 12 sau trở liều điều trị thông thường Dùng corticoid có sinh tác dụng phụ dùng nhiều lâu hội chứng kiểu Cushing, tăng huyết áp, xốp xương dễ gảy người có tuổi, đái tháo đường, loét hành tá tràng trẻ em dễ làm chậm lớn, rối loạn tâm thần có thành giật 2.2 Các chất ức chế miễn dịch steroid Thường chất hay dùng điều trị ung thư nói chung có tác dụng ức chế phân bào Thường chất: - Chống chuyển hoá 6-mercaptopurin mà dẫn xuất hay dùng azathioprin (Imurel) Cơ chế tác dụng ức chế enzym xúc tác chuyển đổi acid inosinic thành acid adenylic, tiền thân guanin adenin Aziathioprin tác dụng chủ yếu lên tế bào lỵmpho T tế bào gốc sinh huyết Khi có suy thận cần giảm liều không dùng với allopurinol, chất ức chế tổng hợp acid uric Nếu khơng dễ sinh vô sinh tuỷ; dùng cần theo dõi huyết đồ để kịp thời ngừng bạch cầu xuống 3000/μl, liều thường dùng 1,5-3mg/kg/ngày Thuốc thường định ghép tạng hay bệnh tự mẫn nặng phối hợp với glucocorticoid corticoid không tác dụng hay gây biến chứng Gần đây, dùng với corticoid để chữa bệnh viêm gan mạn tính tự mẫn, nhờ mà giảm liều corticoid phải dùng Methotrexat chất chống chuyển hoá chế lại phong bế tổng hợp acid folic: ức chế men dihydro-folat-reductase xúc tác việc chuyển acid dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, phong bế sinh tổng hợp ADN sinh sản tế bào Chỉ định với azathioprin - Các chất alkyl hoá gắn với guanin AND tạo nên bắt chéo chuỗi gây thoái hoá chúng Các tế bào phân chia bị ngừng thời kỳ tiền phân bào Chất alkyl hố có tác dụng mạnh tế bào lympho B Chất hay dùng cyclophosphamid (Endoxan) định với azathioprin (1-2,5mg/kg/ngày) Vì độc tính cao nên chủ 157 yếu dùng điều trị ung thư Chlorambucil (Chloramnophen) độc hiệu 2.3 Những chất sinh học có tính ức chế miễn dịch Năm 1969 người ta tìm thấy Na-Uy loại nấm Tolypocladium inflatum gams có tính kháng sinh năm 1972 Borel phát tính chất ức chế miễn dịch chiết từ chất đặt tên Cyclosporin-A (Cs-A) Đó peptid vịng có tác dụng chọn lọc Cs-A khơng có tác dụng lên tế bào lympho dòng B mà dòng T hoạt hố CsA chủ yếu ức chế TCD4 khơng sản xuất IL-2 tổng hợp chuỗi α receptor với IL-2 tức IL-2R (CD25, p55) Cơ chế tác dụng đường chuyển tin bên tế bào T Bình thường kháng nguyên kết hợp với kháng thể mặt tế bào tạo tín hiệu đưa vào bên thông qua hệ thống đưa tin thứ Tin đưa vào tận nhân để hoạt hoá số gen sớm gen mã cho IL-2, cần thiết cho tế bào G0 chuyển sang trạng thái G1 Cs-A liên kết với cyclophillin, tác động lên calcineurin nội tế bào ngăn cản kênh ion calci hoạt động Tế bào bị ức chế khơng hoạt hố không sinh tổng hợp tiết IL-2 Tác dụng ức chế chọn lọc tế bào TCD4, khơng tác động dịng T khác T nhớ hay tuỷ xương Đối với ghép tạng việc phát Cs-A coi cách mạng giúp ngăn chặn tượng thải loại mảnh ghép Trước có Cs-A ghép thận có kết lâu dài khoảng 50% mà sau có Cs-A tỷ lệ kết lên tới 80-85% Nhưng Cs-A có tác dụng phụ gây độc cho thận Nó gây tổn thương cầu thận, ống thận kẽ thận nên bị nhiễm độc nhanh chóng dẫn đến suy thận cao huyết áp khó hồi phục Cho nên người ta tìm dẫn xuất khác hay khơng độc cách thay vài acid amin bên phân tử ví dụ cyclosporin G Gần người ta chiết từ Streptomyces tsukubaensis chất FK-506 có tác dụng ức chế miễn dịch Cs-A mạnh có chế hoạt động tương tự nghĩa chủ yếu sản xuất IL-2 Còn chất rapamycin chiết từ Streptomyces hygrocopius chất ức dịch ghép có hai loại cản IL-2 tác dụng lên tế bào để không chế miễn Mảnh lại ngănphân tử MHC, tương tác tế bào Hình 45 chuyển từ G1 sang S Hai chấtvà tế bào TCD4 thời kỳ nghiên cứu chưa APC trình diện kháng nguyên sau CD8) qua cytokin dùng đại trà (Theo Ian R Tizard 2004) 158 Những biện pháp ức chế khác It dùng song nhiều nên biết để dùng chất thường dùng trở thành lờn (quen) độc mà bắt buộc phải thay 4.1 Huyết chống lympho SAL (serum anti-lympnocytaire) sản xuất cách mẫn cảm thỏ hay ngựa với tế bào lympho người Huyết có tác dụng mạnh chống thải cấp mảnh ghép hay phản ứng ghép chống vật chủ Nhưng có hai nguy hiểm: gây giảm lympho nặng tức suy giảm miễn dịch tế bào nặng gây phản ứng huyết protein dị loài 4.2 Kháng thể đơn clon chống phân tử làm bong mảnh ghép Hiện nghiên cứu kháng thể đơn clon chống CD3 (OKT3), chống CD2 tức chống tế bào lympho nói chung Có kháng thể chống IL-2R tức CD25, chống LAF1 (tức phân tử bám dính) Chúng có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh liều dùng thường thấp thấy xuất biến chứng bệnh huyết protein dị loài nên có kháng thể chống lại dần làm tác dụng tốt ban đầu - Chiếu tia cục hay toàn thân, nhằm loại bỏ bạch cầu biện pháp làm giảm tế bào lympho hay dùng bệnh ác tính dịng này; cắt bỏ tuyến ức có tác dụng lên số bệnh tự mẫn nhược nặng phụ nữ có thêm viêm tuyến Cắt bỏ lách dùng thiếu máu dung huyết tự mẫn có nhiều nguy hiểm rủi ro gây nhiễm trùng cao - Như nói chương ghép, truyền máu trước ghép cho người nhận làm cho mảnh ghép dễ bắt Cơ chế xuất tế bào ức chế hay tác dụng phản hồi mạng lưới idiotip 4.3 Giải mẫn cảm đặc hiệu Đó phương pháp điều trị nhằm làm giảm đáp ứng miễn dịch mức kháng nguyên đặc hiệu có lẽ bắt nguồn từ thời vua Mithridat cổ xưa Để tránh bị đầu độc ông làm quen với thuốc độc cách dùng ngày với liều tăng dần Trong phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu Bedredska đề xướng người ta đưa kháng nguyên dị ứng ban đầu với liều ít, sau tăng dần với liều cao mà không xuất triệu chứng mẫn cảm Cơ chế q trình giải mẫn cảm cịn bàn cải nhiều có nhiều cách giải thích khác 159 - Kích thích kháng thể phong bế nói Chúng IgG4 có tác dụng trung hồ dị ngun trước chúng có thời gian cố định lên IgE có bề mặt tế bào kiềm tính - Làm giảm sản xuất IgE sinh dị ứng Sau mũi đầu thấy IgE tăng sau giảm IgE đặc hiệu với dị nguyên mà giảm kéo dài suốt thời gian bệnh nhân giải mẫn cảm - Làm giảm tính phản ứng tế bào đích Sự phóng thích liên tiếp hố chất trung gian từ tế bào kiềm tính làm tổng hợp chưa kịp nên tính phản ứng chúng giảm Có thể có phối hợp chế Các di nguyên hay dùng hình thức chất chiết hồ tan nước thêm tá chất hydroxid alumin hay phosphat calci chuẩn hoá invitro invivo bán thị trường Song hoàn cảnh nơi khác dị nguyên tự tạo chỗ có hiệu lực Đưa dị nguyên vào để giải mẫn cảm dù liều thấp có tai biến nhẹ, chỗ viêm, hen nặng sốc Cho nên phải cẩn thận có đủ phương tiện cấp cứu va Có biện pháp hay dùng: - Giải mẫn cảm trước mùa bị dị ứng với phấn hoa trước mùa hoa tiến hành giải mẫn cảm để đến mùa cần dùng liều trì thấp mà có hiệu Hiện nghiên cứu kết hợp dị nguyên với tá chất làm chậm phosphat calci để tiêm nhiều lần - Giải mẫn cảm cấp tốc hay thực bệnh viện cần thiết phải nhanh chóng đạt liều cao Hay dùng có dị ứng với kháng sinh Tất nhiên có nguy hiểm nên định bất đắc dĩ phải chuẩn bị mặt chu đáo Theo cách làm Beredska trước 10-15 phút lại tiêm dị nguyên lần với liều 1/10 liều điều trị lần, liền sau tăng liều lên 1/5 cuối hết số lại IV Những chất điều biến miễn dịch Trong đáp ứng miễn dịch, mối tương tác tế bào trực tiếp hay gián tiếp qua sản phẩm chúng, gần xa, tạo mạng lưới phức tạp Mỗi tế bào có nhiều loại receptor khác lại sản xuất nhiều sản phẩm khác chưa có mơ hình tổng hợp hết tương tác Khi tác động lên yếu tố, 160 khơng có hiệu ứng yếu tố tương ứng mà cịn có nhiều tác động phụ chưa lường trước mà hậu cuối làm tăng đáp ứng làm giảm đáp ứng Do mà sinh danh từ “điều biến miễn dịch” phần lớn cho thấy có tác dụng tăng cường ức chế Nguồn gốc chúng khác tạm xếp thành nhóm lớn: chất có nguồn gốc vi khuẩn, chất có nguồn gốc tuyến ức chất tái tổ hợp công nghệ gen học cung cấp Những chất điều biến miễn dịch có nguồn gốc từ vi khuẩn Những chất có nguồn gốc từ vi khuẩn tinh khiết hay khơng có nhiều tác dụng khác hệ thống đáp ứng miễn dịch có tác dụng phụ mà ta thường hay thấy xuất nhiễm trùng sốt, đau mẩy, khó chịu tồn thân,… Trong thực nghiệm chúng có tác dụng làm tăng sức đề kháng miễn dịch không đặc hiệu, có hiệu lực dùng trước gây nhiễm trùng hay trước ghép mơ ung thư (tác dụng phịng) cịn khơng có hiệu lực dùng sau để điều trị 1.1 Các chất từ trực khuẩn Ngay từ cuối kỷ trước người ta có nhận xét số ung thư thu hẹp lại chí hẳn sau tiêm cho bệnh nhân vi khuẩn sống hay chết Từ lâu BCG dùng tá chất để tăng cường vacxin động vật thí nghiệm Vào kỷ BCG chứng minh invitro invivo có tác dụng kích thích miễn dịch Nó làm tăng tương tác tế bào lympho đại thực bào, kích thích đại thực bào tiết IL-1 TNF Mathé Pháp thu số kết khích lệ việc dùng BCG điều trị leukemia cấp Sau lại dùng để điều trị lymphosarcom melanoma, ưng thư phổi ung thư buồng trứng Kết dùng BCG dẫn tới việc dùng Corynebacterium (parvum hay granulosum) thấy có kết melanom, kích thích đại thực bào mà lại ức chế tế bào lympho Pseudomonas aeruginosa thử làm thuyên giảm leukemia cấp dòng tuỷ Những cơng trình sử dụng chất chiết tách thành phần vi khuẩn cho thấy có phần có hiệu lực Từ Klebsiella pneumoniae tách biệt dược Biostim hay RU41740 (Roussel-Uclaf) có tác dụng kích thích chống lại nhiễm khuẩn đường hơ hấp Chế phẩm OK-432 hãng Ortho từ liên cầu trùng có tác dụng làm tăng tổng hợp interferon hoạt NK Trên súc vật đem tiêm chất vào phúc mạc hay phế mạc thấy ngăn u thực nghiệm phát triển 161 Tiến thêm bước người ta tổng hợp số có cấu trúc gần giống chất lấy từ vi sinh vật nói MDP (muramyl dipeptid), MTP (muramyl tripeptid) hay LTP (lauryl tetrapeptid) có tác dụng gây tăng tổng hợp kháng thể, tăng chức đại thực bào MDP có tác dụng rõ loại nhiễm kí sinh trùng ức chế phát triển khối u; nhỏ mũi chất MTP làm tăng tế bào NK ngăn di 1.2 Các chất từ nội độc tố vi khuẩn Đặc biệt nội độc tố vi khuẩn LPS hay chất chiết từ Step pyrogenes (Picibanil-Nhật) từ Klebsiella pneumoniae (Biostim-châu Âu) có tác dụng mạnh tế bào lympho B đại thực bào Chất tinh khiết lipid A chất tương tự monophosphoryl lipid A dùng tá chất Trên thực nghiệm kết hợp với BCG cho kết tiêu khối u thông qua gây tiết mạnh TNF Ubenimex (Biostatin) dipeptid khơng độc chiết từ Step olivoreticuli kích thích NK đại thực bào in vitro in vivo Đã dùng với hoá chất điều trị có kết leukemia khơng phải dịng lympho, kéo dài thời kỳ thoái lui Những chất từ nấm thảo mộc Nấm có polysachrid có chứa glycan với giây nối β 1,3 glycosidic có tác dụng tăng cường khả diệt khuẩn tế bào u đại thực bào, tăng sản xuất IL-1, TNF CSF Nhật có bán tên Lentinan, Krestin để chữa ung thư Một số chất thảo mộc lấy từ y học cổ truyền có nhiều tác dụng điều biến miễn dịch Trong y văn có kể hạ khơ thảo, hồng bì, bồ hồng Ở nước ta có số cơng trình nghiên cứu rễ nhàu huyết áp, xơ cứng mạch đáp ứng miễn dịch; vỏ đậu xanh (vigna aureus) chống viêm không đặc hiệu hay vỏ chay bệnh nhược Những kết bước đầu đáng khích lệ Những chất từ tuyến ức có tính điều biến miễn dịch Sự hiểu biết tuyên ức sơ sài, có lẽ nhờ chất từ tuyến mà có biệt hố tế bào lympho T Cho nên số chất chiết từ chất nghiền đun chín tuyến ức gọi hormon tuyến ức Một số tương đối thô dùng lâm sàng Chúng không tạo tế bào lympho T mà hoạt hoá tăng cường tế bào có sẵn Kết có tăng sức đề kháng miễn dịch nhiễm khuẩn hay công mô ung thư làm chậm trình lão hố tức chết theo chương trình Một số biệt dược thymostimulin, T-activin, thym- 162 uvocal thymomodulin bán để dùng phụ thêm điều trị ung thư hay nhiễm khuẩn Hiện có chất peptid tổng hợp gọi peptid tuyến ức dùng thử: thymopentin, thymosin-α, thymulin yếu tố hormon tuyến ức Thymopentin dùng Đức Italia cho ung thư suy giảm miễn dịch hay kết hợp với zidovudin để chữa nhiễm HIV In vitro làm tăng biệt hoá T sản xuất IL Thymosin α làm tăng IL-2 IL-2R tế bào lympho T thử Mỹ để chữa ung thư viêm gan mãn tính Yếu tố hormon tuyến ức thử để chữa trạng thái tiền AIDS Italia Chất thẩm tích từ chất chiết bạch cầu (DLE: dialysed leucocyte extract) mà Lawrence gọi yếu tố chuyển (TF: transfer factor) mà Kirpatrick tách sắc kí, có tác dụng tăng cường miễn dịch qua trung gian tế bào dùng nhiễm candida albicans nặng, HIV,… Một chất tetrapeptid lấy từ mảnh Fc Ig gọi Tutsin tăng cường đại thực bào, NK bạch cầu trung tính Các hố chất có tính điều biến miễn dịch Một số thuốc với mục đích khác lại thấy có tác dụng kích thích miễn dịch nên đặt tên thuốc tác dụng tuyến ức (thymomimetic drugs) Ditiocarb (Imuthiol) nghiên cứu điều trị HIV cho thấy làm giảm nhiễm trùng hội Inosin, methyl inosin monophosphat ban đầu thuốc chống virus song tăng cường miễn dịch nên dùng bệnh có suy giảm miễn dịch ung thư nhiễm virus, suy dinh dưỡng,… Nhưng thuốc phụ trợ thêm vào thuốc đặc hiệu chữa bệnh khác Các interferon Interferon cytokine mà tế bào sản xuất chống lại virus, đặc biệt lympho T hoạt hố Một số chất có khả cảm ứng tế bào tiết IFN chất polynucleotid tổng hợp: poly AU, poly IC (Ampligen) nên dùng làm tăng sức đề kháng chống virus mà chống ung thư (hình 46) Các cytokine tự nhiên tái tổ hợp Những tiến miễn dịch học ngày phát nhiều chất tiết tế bào có thẩm quyền miễn dịch mà gọi chung cytokine Sự hiểu biết tác dụng chúng cho phép hiểu sâu mối tương tác điều hoà phức tạp hệ thống miễn dịch 163 Nhưng vòng 10 năm gần đây, sinh học phân tử đặc biệt công nghệ gen học cho phép phân lập xác định đoạn gen mã cho thứ cuối tái tổ hợp cytokine Hiện nhiều hãng đưa thị trường cytokine tái tổ hợp IFN-α, IFN-γ, IL-2, CSF, … để dùng điều trị miễn dịch cịn nhiều cytokine khác hồn chỉnh nghiên cứu Có người coi cách mạng điều trị miễn dịch Thêm vào cách mạng xuất kháng thể đơn clon mang cho người ta nhiều hy vọng chữa bệnh nan y Hình 46 Sơ đồ mơ tả vị trí tác dụng chất điều hịa miễn dịch hệ thống miễn dịch (Theo Ian R Tizard 2004) 164 V Kết luận Trong vòng 100 năm tiến miễn dịch học làm thay đổi cách nhìn đáp ứng có nhiều thành áp dụng vào điều trị Về mặt tăng cường miễn dịch, vacxin ngày cải tiến triển vọng vacxin tổng hợp, tinh khiết hơn, đặc hiệu có hiệu lực thay vacxin cũ đến lúc cần liều đủ phòng bệnh cho suốt đời Huyết trị liệu đặc hiệu khơng cịn mang tính chất kháng ngun dù nguồn gốc xử lý để người dung nạp Các kháng nguyên tính chất đặc hiệu đa dạng nên chất dược lý nguyên tắc tới cấu trúc cho tác dụng sinh học chưa lường hết Hiện chúng có vị trí rõ ràng điều trị miễn dịch Đặc biệt lĩnh vực chất kích thích miễn dịch có nhiều chất sinh học hoá học tổng hợp hay lấy từ thảo mộc, có tác dụng kích thích chọn lọc Chúng tăng cường đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu giúp thể chống lại yếu tố gây bệnh chung suy giảm miễn dịch nhiều nguyên nhân khác Những chất điều biến miễn dịch tăng cường mà cần ức chế, tuỳ theo cân miễn dịch không gian thời gian Riêng kho thuốc y học cổ truyền có nhiều chất có tác dụng dược lý điều biến miễn dịch mà chủ yếu chống viêm không đặc hiệu cần khai thác Đặc biệt công nghệ gen mang lại cách mạng sản xuất chất có hoạt miễn dịch đường tái tổ hợp Các cytokin trung gian thông tin bên hệ thống miễn dịch, hệ thống với hệ thống khác thể Xác định rõ chức thứ giúp nhiều cho việc điều trị miễn dịch sau sản xuất chúng đường tái tổ hợp Đó cách mạng điều trị học Nhưng hành động tế nhị ngày thấy tính chất phức tạp tinh tế mạng lưới cytokin Trong lĩnh vực ức chế miễn dịch vậy, tìm tính chất thích hợp giúp người thầy thuốc ngăn hệ thống miễn dịch phản ứng khơng có lợi cho người bệnh Cũng với thuốc tăng cường miễn dịch việc hiểu sâu chế phản ứng miễn dịch giúp tìm nhiều loại chất dùng có hiệu ghép mô tạng Thành công mở rộng ghép giới tiến miễn dịch học nói chung tiến thuốc ức chế miễn dịch nói riêng  ... tổng hợp gọi peptid tuyến ức dùng thử: thymopentin, thymosin-α, thymulin y? ??u tố hormon tuyến ức Thymopentin dùng Đức Italia cho ung thư suy giảm miễn dịch hay kết hợp với zidovudin để chữa nhiễm... bệnh chung suy giảm miễn dịch nhiều nguyên nhân khác Những chất điều biến miễn dịch tăng cường mà cần ức chế, tuỳ theo cân miễn dịch không gian thời gian Riêng kho thuốc y học cổ truyền có nhiều... buộc phải thay 4.1 Huyết chống lympho SAL (serum anti-lympnocytaire) sản xuất cách mẫn cảm thỏ hay ngựa với tế bào lympho người Huyết có tác dụng mạnh chống thải cấp mảnh ghép hay phản ứng ghép