TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 6) b. Triệu chứng: - Ðại đa số xảy ra đột ngột với đau đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ. Vị trí tổn thương hay gặp ở bao trong (50%). Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết, các dấu về nhãn cầu rất quan trọng. - Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường; xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng; khi xuất huyết thân não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện với tổn thương, kích thước đồng tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng. - Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ tổn thương, trên lều lớn hơn 5cm, dưới lều trên 3cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong. - Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử vong là do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, thay đổi tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não. - Thăm dò cận lâm sàng: nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy vùng tăng tỷ trọng, sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu đè ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng. Cộng hưởng từ não phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố sau (hình ảnh tăng tỷ trọng-màu trắng) và có thể cho biết dị dạng mạch. Hình ảnh xuất huyết não bao trong trái kèm phù nề xung quanh (CNCLVT) . Chụp động mạch não: vị trí khối máu tụ, di lệch mạch máu và dị dạng mạch. . Chọc dò dịch não tủy: nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não. . Xét nghiệm máu: bạch cầu cao chủ yếu trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn đông máu c. Ðiều trị: Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. @ Nội khoa: - Hồi sức hô hấp. - Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi khi HA tâm trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol (normodyne, trandate) 10-40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi ổn định huyết áp. - Thăng bằng nước điện giải. - Nuôi dưỡng thông thường qua sonde dạ dày. - Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60mg mỗi bốn giờ uống hay qua sonde dạ dày. - Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10 mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút. - Giảm đau bằng fentanyl 25-50 µg tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg tĩnh mạch mỗi vài giờ. - Chống phù não: mannitol 20%, liều 0,5 g/kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt/phút trong một giờ, sau đó VII giọt/phút trong 5 giờ tiếp theo và sau đó lặp lại. Hay có thể sử dụng dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch. - Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống loét bằng cách thay đổi tư thế hàng giờ hay nằm đệm nước. - Phục hồi chức năng. @ Ngoại khoa: Khi ổ trên lều > 5cm hay xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay có thể phẫu thuật bằng dao gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kỳ vị trí nào cũng đem lại kết quả khả quan. Bảng. Thái độ xử trí xuất huyết não Kết quả chụp động mạch não, CNCLVT Xử trí Xuất huyết không có tụ máu và không có dị dạng mạch. Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại. Có máu tụ, không có dị dạng mạch. Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm dị dạng mạch não. Có dị dạng mạch không có máu tụ. - Phẫu thuật sớm tránh tái phát - Có dị dạng và máu tụ. - Phẫu thuật sớm nếu là túi phồng động mạch. Mổ khi đã ổn định nếu là phồng động - tĩnh mạch. V. PHÒNG BỆNH 1. Phòng bệnh cấp 0: Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên. Do đó, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên để được theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn mặn, căng thẳng tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá; tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng chuyển sang lạnh hay đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột. Ngoài ra cần phòng thấp tim một cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh để tránh viêm họng khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng. 2. Phòng bệnh cấp 1: Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần theo dõi và điều trị tăng huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirine 150-300 mg/ngày hay disgren 300 mg/ngày khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống đông khi có rung nhĩ hay nông van hoặc thay van 3. Phòng bệnh cấp 2: Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể. 4. Phòng bệnh cấp 3: Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét. Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp. Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luyện vì hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến. . Chụp động mạch não: vị trí khối máu tụ, di lệch mạch máu và dị dạng mạch. . Chọc dò dịch não tủy: nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc. huyết não Kết quả chụp động mạch não, CNCLVT Xử trí Xuất huyết không có tụ máu và không có dị dạng mạch. Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại. Có máu tụ, không có dị dạng mạch. . TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 6) b. Triệu chứng: - Ðại đa số xảy ra đột ngột với đau đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch,