BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HÔÏI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc Mẫu số 01-TBH TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI,BẢO HIỂM Y TẾ Số sổ : A-NGƯỜI LAO ĐỘNG - Họ và tên : NGUYỄN TẤN ĐẠT Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh : 17 / 07 /1988 Dân tộc : Kinh Quốc tòch : Việt Nam - Nguyên quán : Thới Long-môn-Cần Thơ - Chứng minh thư số : 362153259 Nơi cấp : Cần Thơ Ngày cấp : 13 / 05 / 2003 - Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có ) : ………………………………………. - Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : BVĐK Ômôn - Quyền lợi khám chữa bệnh : + Người có công : . Loại A : . Loại B : + Sống hoặc làm việc ở khu vực I , II , III : * Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội : Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc,chức vụ,chức danh nghề,công việc,tên cơ quan,đơn Tiền lương Phụ cấp Chức vụ TN VK TN nghề Khu vực 1 2 3 4 5 6 7 8 9 07/09 08/09 Y tá trường TH Đông Bình 1- Huyện Thới Lai 1,65 85% B.THÂN NHÂN : STT Họ và tên Ngày tháng năm sinh Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú 01 Nguyễn Văn Tám 1967 Cha Giáo Viên Đông lợi-Đông Bình- H.Thới lai-TPCT 02 Trần Thò Chi 1965 Mẹ Làm Ruộng Đông lợi-Đông Bình- H.Thới lai-TPCT Cam Kết : Những nội dung trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chòu trách nhiệm trước pháp luật Thới Lai , ngày 11 tháng 08 năm 2009 Người khai NGUYỄN TẤN ĐẠT C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỮ DỤNG LAO ĐỘNG : Cơ quan,đơn vò,tổ chức : ……………………………………………………………………… Sau khi kiểm tra,đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)ø : Nguyễn Tấn Đạt Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật. Thới lai, ngày 11 tháng 08 năm 2009 Người sữ dụng lao động D.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI : - Bảo hiểm xã hội ……………………………………sau khi kiểm tra,đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân ng (Bà) Nguyễn Tấn Đạt Xác nhận các nội dung kê khai là đúng ……………………,ngày…………….tháng………………năm……………. Cán bộ thẩm đònh GIÁM ĐỐC BHXH TP CẦN THƠ