Nghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thì

Nếu chỉ quan tâm tới tổn thương gân gấp mà bỏ qua các tổnthương vùng ống ngón tay, đặc biệt là hệ thống ròng rọc thì kết quả điều trị cũngkhó trả lại hết chức phận của ngón tay.. Đối vớiNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thìNghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thì

-LƯU DANH HUY

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG NGÓN TAY,

ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG GÂN GẤP VÙNG II

BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP GÂN HAI THÌ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI- 2024

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG NGÓN TAY,

ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG GÂN GẤP VÙNG II

BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP GÂN HAI THÌ

Tôi xin chân thành cám ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc Học viện Quân y; Đảng

uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Phòng Sau đại học, Bộ môn Chấnthương chỉnh hình - Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập, thực hiện đề tài và cho phép tôi bảo vệ luận án

Tôi xin chân thành cám ơn Viện Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫuthuật Chi trên và Y học thể thao, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổnghợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Bộ môn Giải Phẫu – ĐH Y Dược Tp HồChí Minh đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án

Tôi xin trân trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai thầy hướng dẫn:

- PGS.TS Phạm Đăng Ninh, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Chấn thương

đỡ, động viên tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án

Tôi luôn ghi nhớ công ơn cha mẹ, người đã sinh thành ra tôi

Tôi cũng xin cám ơn gia đình, các bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trongquá trình thực hiện và hoàn thành luận án

Cuối cùng cho phép tôi xin trân trọng cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác đểtôi hoàn thành nghiên cứu

Lưu Danh Huy

Lưu Danh Huy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu gân gấp và liên quan 3

1.1.1 Hệ thống gân cơ 3

1.1.2 Hệ thống xương khớp và dây chằng 5

1.1.3 Hệ thống ròng rọc 6

1.1.4 Bao hoạt dịch gân gấp 10

1.1.5 Nuôi dưỡng gân gấp 11

1.1.6 Phân vùng gân gấp bàn tay 13

1.1.7 Sự liền sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng 16

1.2 Một số kỹ thuật khâu gân gấp 18

1.2.1 Thời gian sửa chữa gân gấp 18

1.2.2 Một số nguyên tắc khâu gân 18

1.2.3 Một số kỹ thuật khâu gân cơ bản 19

1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương gân gấp vùng II 21

1.3.1 Nối gân thì đầu 21

1.3.2 Ghép gân một thì 22

1.3.3 Ghép gân hai thì theo phương pháp Paneva-Holevich 23

1.3.4 Ghép gân hai thì bằng kỹ thuật Hunter 24

1.3.5 Lựa chọn gân ghép 31

1.3.6 Phương pháp tập phục hồi chức năng 31

1.4 Tình hình nghiên cứu liên quan tới đề tài luận án 34

1.4.1 Lịch sử phát triển kỹ thuật khâu gân gấp trên thế giới 34

1.4.2 Nghiên cứu trên thế giới 35

1.4.3 Nghiên cứu trong nước 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 40

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 41

3.1.2 Chiều dày và rộng đo tại ròng rọc 70

3.1.3 Khoảng cách từ khe khớp tới bờ gần ròng rọc 73

3.1.4 Chiều dài ống ngón tay 76

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 77

3.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương gân gấp ở vùng II 80

3.2.3 Kết quả phẫu thuật thì 1 82

3.2.4 Kết quả phẫu thuật thì 2 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91

4.1 Một số đặc điểm giải phẫu hệ thống ròng rọc 91

4.1.1 Ròng rọc ngón cái 91

4.1.2 Ròng rọc ngón dài 94

4.1.3 Vị trí của ròng rọc 95

4.2 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 96

4.2.1 Tuổi 96

4.2.2 Giới 97

4.2.3 Nguyên nhân gây tổn thương 97

4.2.4 Xử trí kỳ đầu 98

4.3 Đặc điểm lâm sàng tổn thương gân gấp ngón tay ở vùng II 99

4.3.1 Tần số bàn tay, ngón tay bị thương tổn 99

4.3.2 Tình trạng phần mềm tại chỗ 100

4.3.3 Tình trạng các khớp ngón tay 100

4.3.4 Tổn thương phối hợp 101

4.3.5 Tổn thương ròng rọc 101

4.4.2 Phương pháp xử trí thì 1 102

4.4.3 Phương pháp xử trí thì 2 111

4.4.4 Lựa chọn khâu gân cố định ở đầu trung tâm và ngoại vi 114

4.5 Biến chứng sau phẫu thuật 116

4.6 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật 117

4.6.1 Bất động sau mổ 117

4.6.2 Vận động sau mổ 118

4.7 Kết quả phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng II bàn tay tới muộn bằng phương pháp ghép gân hai thì 119

4.7.1 Cách đánh giá kết quả phẫu thuật 119

4.7.2 Kết quả phẫu thuật 119

KẾT LUẬN 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng Tên bảng Trang

2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu giải phẫu 48

2.2 Phân loại tổn thương trước mổ 50

2.3. Bảng đánh giá kết quả sau phẫu thuật ngón dài 62

2.4 Bảng đánh giá kết quả sau phẫu thuật ngón cái 63

3.1 Chiều dài ròng rọc A1 66

3.2 Chiều dài ròng rọc C 66

3.3 Chiều dài ròng rọc A1 67

3.4 Chiều dài ròng rọc A2 68

3.5 Chiều dài ròng rọc A4 69

3.6 Độ dày và rộng của ống ngón tay tại ròng rọc C 70

3.7 Độ dày của ống ngón tay tại ròng rọc A2 70

3.8 Độ dày của ống ngón tay tại ròng rọc A4 71

3.9 Độ rộng của ống ngón tay tại ròng rọc A2 72

3.10 Độ rộng của ống ngón tay tại ròng rọc A4 73

3.11 Khoảng cách từ khớp bàn ngón đến bờ gần ròng rọc chéo ngón cái 73

3.12 Khoảng cách từ khớp bàn ngón đến bờ gần ròng rọc A2 74

3.13 Khoảng cách từ khớp liên đốt gần đến bờ gần ròng rọc A4 75

3.14 Chiều dài ống ngón tay 76

3.15 Tuổi của các bệnh nhân 77

3.16 Nguyên nhân tổn thương 78

3.17 Xử lý thì đầu 78

3.18 Thời gian từ khi bị thương đến khi phẫu thuật Hunter 79

3.19 Thời gian giữa thì 1 và thì 2 79

3.20 Tần suất tay bị tổn thương 80

3.21 Tần suất ngón tay bị tổn thương 80

3.22 Tình trạng tổn thương phần mềm, khớp theo Boyes 81

3.23 Tổn thương ròng rọc 81

3.24 Tổn thương ròng rọc theo từng ngón 82

3.33 Kết quả phục hồi biên độ vận động ngón cái 87

3.34 Kết quả chung về chức năng 87

3.35 Kết quả phục hồi chức năng theo từng ngón 87

3.36 Liên quan giữa kết quả chung và nơi tập PHCN 88

3.37 Kết quả chung của 5 ngón với xử trí kỳ đầu 88

3.38 Liên quan giữa kết quả chung với thời điểm xử trí thì1 89

3.39 Liên quan giữa kết quả chức năng với thời điểm mổ thì 1 89

3.40 Kết quả chung liên quan với khoảng thời gian giữa hai thì 89

3.41 Liên quan giữa kết quả xa và phương pháp xử trí 90

3.42 Liên quan giữa kết quả xa và thời gian theo dõi 90

4.1 Bảng so sánh chiều dài ròng rọc với các tác giả khác 93

4.2. Tần số bàn tay, ngón tay bị tổn thương so với các nghiên cứu khác 99

4.3 So sánh kết quả giữa 2 nhóm đặt ống của Sahin E 104

4.4 Lựa chọn ống đặt và kết quả 106

4.5 Chiều dài gân ghép theo Brian M 112

4.6 Kích cỡ gân ghép và tần số xuất hiện theo Langer M 113

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77

1.5 Động mạch nuôi gân 12

1.6 Thiết đồ cắt ngang vùng V 14

1.7 Phân vùng bàn tay 15

1.8 Một số kỹ thuật khâu lõi gân 19

1.9 Kỹ thuật khâu gân Pulvertaft 20

1.10 Các đường rạch da cơ bản 21

1.11 Cố định silicon vào điểm bám gân gấp sâu 26

1.12 Khâu xuyên xương theo kỹ thuật Bunnell S 27

1.13 Kỹ thuật Pulvertaft khâu gân ghép và gân động lực 28

1.14 Một số phương pháp tạo hình ròng rọc 30

1.15 Minh hoạ tập vận động thụ động theo Duran 33

2.1 Thước kẹp điện tử 42

2.2 Khám đánh giá tiêu bản trước phẫu tích 43

2.3 Rạch da bộc lộ hệ thống ròng rọc 43

2.4 Phương pháp đo chiều dài ròng rọc A1 44

2.5 Phương pháp đo chiều dài ròng rọc A2 44

2.6 Phương pháp đo khoảng các từ khe khớp bàn ngón tới bờ dưới ròng rọc A2 45

2.7 Lấy bỏ gân gấp để tạo khuôn đúc thạch cao 47

2.8 Đúc thạch cao trong ống gân 47

2.9 Đo bề dầy của thạch cao đúc tại ròng rọc A2 47

2.10 Đo bề rộng của thạch cao đúc tại ròng rọc A2 47

2.11 Minh họa cách khám phát hiện tổn thương gân gấp nông và gân gấp sâu 50

2.14 Ống silicon các cỡ từ 8F-14F 54

2.15 Cố định silicon vào điểm bám tận gân gấp sâu 55

2.16 Thì 1 tạo hình ròng rọc bằng mảnh gân gấp nông 56

2.17 Kỹ thuật khâu Pulvertaft (giữa gân gấp sâu và mảnh gân ghép) 57

2.18 Xác định sự xuất hiện gân gan tay dài 58

2.19 Phương pháp lấy gân gan tay dài bằng dụng cụ 58

2.20 Chỉnh độ căng đoạn gân ghép theo tư thế trung gian các ngón dài 59

2.21 Nút buộc cố định gân tại móng tay và tư thế bàn tay sau ghép gân 59

2.22 Thước đo góc khớp ngón tay 62

2.23 Đo góc gấp chủ động khớp liên đốt ngón xa 62

2.24 Sơ đồ nghiên cứu 65

3.1 Bộc lộ và đo chiều dài ròng rọc A2 68

3.2 Bộc lộ và đo chiều dài ròng rọc A4 69

3.3 Đo chiều dài ống ngón tay 76

4.1 Hệ thống ròng rọc ngón cái kiểu 1 theo Shubert F.M 93

4.2 Dấu hiệu “dây cung” của gân gấp khi tổn thương ròng rọc A2 107

4.4 Kỹ thuật khâu cố định đầu ngoại vi 116

và cộng sự (2004-2010) tại Bắc Phần Lan đã đưa ra tỷ lệ tổn thương gân gấpngón tay là 7/100.000 người trong 1 năm và chiếm 83% ở nam giới [2].

Tổn thương đứt gân gấp ngón tay là phức tạp, đặc biệt là tổn thương tạivùng II do ở vùng này có cả gân gấp nông, gân gấp sâu và cùng nằm trong trongống sợi - xương chật hẹp Trước đây điều trị đứt gân gấp vùng II thường khâunối cả hai gân gấp nông và sâu Tuy nhiên kết quả sau phẫu thuật chức năng củangón tay bị hạn chế do dính 2 gân hoặc dính vào ống ngón tay Sau đó các phẫuthuật viên chú trọng khâu nối gân gấp sâu hoặc ghép gân một thì tùy theo điềukiện cụ thể [3], [4] Nếu chỉ quan tâm tới tổn thương gân gấp mà bỏ qua các tổnthương vùng ống ngón tay, đặc biệt là hệ thống ròng rọc thì kết quả điều trị cũngkhó trả lại hết chức phận của ngón tay

Đối với tổn thương đứt gân gấp đến muộn, đặc biệt là tại vùng II thường

có kèm theo các biến chứng như co rút cả hai đầu gân, tổn thương một hay toàn

bộ các ròng rọc, xơ dính và xẹp ống ngón tay Do vậy để phục hồi chức năngcủa ngón tay phải thực hiện phẫu thuật ghép gân hai thì, tạo hình ròng rọc, đặtsilicon ống ngón tay và ghép gân ở thì 2 Kỹ thuật này được Hunter J M vàSalisbury R E mô tả lần đầu vào năm 1971 và đến năm 1983 thì Hunter J Mhoàn chỉnh kỹ thuật [5] Theo đó thì 1 là tái tạo một ống sợi xương giả (pseudo-sheath) bao quanh ống silicon, và sau từ 3-6 tháng sẽ làm tiếp thì hai là ghépgân Đối với kỹ thuật này, việc tập luyện chuẩn bị trước mổ và tập phục hồi chứcnăng sau mổ một cách có hệ thống cũng đã được xây dựng thành một quy trìnhchuẩn

Để phẫu thuật tạo hình ròng rọc và ống ngón tay đảm bảo thành công,việc hiểu biết về hệ thống ròng rọc và ống ngón tay là rất cần thiết Trên thế giới

đã có nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu ròng rọc và áp dụng trong phẫuthuật ghép gân hai thì với các chất liệu đặt ống trượt khác nhau [6], [7], [8] Đã

có nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật này và công bố kết quả với tỷ lệ thànhcông khá cao như các nghiên cứu của Kuran I (1998) [9], Bekir A (2012) [10], Abed Y.Y (2018) [11] Tại Việt Nam, Ngô Văn Toàn mô tả một số chỉ số giảiphẫu của ròng rọc ống ngón tay Tuy nhiên chưa đề cập làm rõ về vị trí giải phẫucủa ròng rọc, kích thước của ống ngón tay [3] Từ đó cho thấy việc xác định rõhơn về vị trí bám của ròng rọc, kích thước của ống ngón tay đặc biệt là tại vị tríròng rọc A2, A4 là quan trọng trong phẫu thuật ghép gân hai thì Việc triển khai

xử trí tổn thương đứt gân gấp đến muộn theo kỹ thuật của Hunter đã được một

số phẫu thuật viên thực hiện và bước đầu cho kết quả khả quan Trong quá trìnhthực hiện kỹ thuật ghép gân hai thì, nhiều câu hỏi được đặt ra cho phẫu thuậtviên như chiều dài và độ dầy của các ròng rọc A2, A4, chiều dài và độ rộng củaống sợi xương là bao nhiêu; chọn vật liệu nào để sử dụng cho tái tạo lại ống sợixương và kết quả về chức năng có tốt không… Từ những lý do trên đây, chúng

tôi đã triển khai nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ống ngón tay, ứng dụng điều trị tổn thương gân gấp vùng II bằng phương pháp ghép gân hai thì

” với hai mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của ròng rọc A2, A4 ngón dài; ròng rọc chéo ngón cái và chiều dài ống ngón tay trên xác tươi và tiêu bản cẳng tay cắt cụt.

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đứt gân gấp vùng II đến muộn bằng phẫu thuật ghép gân hai thì theo kỹ thuật của Hunter.

Hệ thống gân gấp của các ngón tay được tạo thành bởi các cơ gấp bắtnguồn từ cẳng tay, bao gồm: Gân cơ gấp nông các ngón tay, gân cơ gấp sâu cácngón và gân cơ gấp dài ngón cái.

Hình 1.1 Hệ thống gân gấp

* Nguồn: theo Netter F.H (2008) [12 ].

1.1.1.1 Cơ gấp nông các ngón tay (M flexor digitorum superficialis).

Nguyên ủy của gân gấp nông các ngón gồm hai bó Bó cánh tay trụ bámvào mỏm trên ròng rọc và các vách liên cơ lân cận; mỏm vẹt, ở phía trong cơ sấptròn; Bó quay bám bởi các thớ gân, vào bờ trước xương quay Hai bó tụm lạithành một cung nối Giữa hai bó, có dây thần kinh giữa đi cùng với động mạchtrụ dưới vành cung nối Hai bó này khi tụm lại với nhau thì xếp thành hai lớp: bótrụ ở lớp sâu và bó quay ở lớp nông Ở lớp sâu, thân cơ ở bó cánh tay trụ thoát ramột gân, rồi từ gân này tạo thành một thân cơ nữa Nên lớp sâu là một cơ haithân, giữa là gân Cơ nhị thân này khi tới gần cổ tay, tách ra hai gân cơ để chạyvào ngón II và V Lớp nông, do các thớ của bó quay tạo thành Ở lớp này cũngtách ra hai gân, để chạy tới ngón 3 và 4

Bốn gân gấp nông của bốn ngón tay cùng chạy xuống cổ tay, chui vàoống cổ tay, qua bàn tay tới ngón tay Các gân này khi đến đốt gần của các ngóntay thì chia ra làm 2 trẽ để gân cơ các ngón sâu chui qua Cuối cùng các trẽ nàybám tận vào hai mặt bên nền đốt 2 của các ngón tay II, III, IV, V Gân cơ này tácdụng gấp khớp liên đốt gần các ngón tay tương ứng (gấp đốt giữa vào đốt gần)

và gấp cổ tay [13]

1.1.1.2 Cơ gấp sâu các ngón tay (M flexor digitorum profundus).

Nguyên ủy của cơ gấp sâu các ngón là mỏm vẹt; một phần ba trên của mặttrước và mặt trong xương trụ; bờ trong, dưới lồi củ nhị đầu xương quay và màngliên cốt

Từ thân cơ gấp sâu các ngón chia ra 4 gân cho các ngón II, III, IV, V Cácgân này chui qua mạc giữ gân gấp để xuống bàn tay, đến khớp bàn ngón taycùng gân cơ gấp nông ngón tay chui vào bao hoạt dịch ngón tay; sau đó xuyênqua giữa hai trẽ của gân cơ nông gấp ngón tay tới bám tận vào nền đốt xa của cácngón tay II, III, IV, V Diện tích trung bình của diện bám vào đốt xa của gân gấpsâu là 20% (từ 15% đến 27%) Khoảng cách trung bình từ chỗ bám của gân gấp

phần ba dưới thân xương.

Gân cơ gấp dài ngón cái bắt nguồn từ vùng cẳng tay sau đó đi xuống dưới

và được phủ bởi túi hoạt dịch quay ở gần cổ tay, cuối cùng đến bám tận vào nềnđốt xa của ngón cái Gân có tác dụng gấp đốt xa vào đốt gần và gấp đốt gần vàobàn tay [13] Đầu phụ của cơ gấp ngón cái dài hay còn có tên gọi là cơ Gantzernằm ở phía ngoài và giữa cẳng tay, nằm dưới cơ gấp các ngón sâu Đầu phụ này

có tỷ lệ xuất hiện là 48% [15] Khi dây thần kinh liên cốt trước đi ở phía dướibụng cơ có thể dẫn đến hiện tượng chèn ép dây thần kinh dẫn đến hội chứng dâythần kinh liên cốt trước

1.1.2 Hệ thống xương khớp và dây chằng

1.1.2.1 Hệ thống xương khớp

Các khớp bàn tay- đốt ngón tay, gọi tắt là khớp bàn ngón tay, kết nối giữachỏm xương đốt bàn tay với nền đốt gần của ngón tay tương ứng Các khớp nàythuộc loại khớp chỏm có biên độ gấp duỗi khoảng: 90-1000[13]

Khớp liên đốt ngón tay là khớp kết nối giữa hai xương đốt ngón tay vớinhau Loại này gồm 2 loại: khớp liên đốt gần kết nối giữa đốt gần và đốt giữacủa ngón tay; khớp liên đốt ngón tay xa, liên kết đốt giữa và đốt xa của ngón tay.Các khớp này đều có hình ròng rọc Biên độ gấp của khớp liên đốt gần từ 110-

1200, khớp liên đốt xa từ 80-900 [13]

1.1.2.2 Hệ thống dây chằng

Dây chằng (tấm) gan tay hay còn gọi là tấm gan tay bám ở mặt gan củakhớp bàn đốt ngón tay và khớp liên đốt ngón tay, có tác dụng tăng cường làmvững cho bao khớp, cố định khớp và hạn chế động tác duỗi quá mức

Dây chằng bên: bám mặt bên của các khớp theo hướng đi chéo từ sau trênxuống dưới trước Có tác dụng cố định khớp hoặc giới hạn động tác theophương giạng - khép của khớp [13].

1.1.3 Hệ thống ròng rọc

Ròng rọc cung cấp sức mạnh cho bao gân, bản chất là mô liên kết dầyđặc, phân bố dọc theo bao gân Có rất nhiều nghiên cứu mô tả hệ thống ròng rọc,tuy nhiên theo Kampen J R., danh pháp giải phẫu ròng rọc” được sử dụng phổbiến dựa trên mô tả giải phẫu của Doyle J R [16]

Hệ thống ròng rọc có tác dụng đảm bảo cho gân gấp gần với trục xoay củakhớp và chống lại dấu hiệu “dây cung” và nâng cao khả năng gấp ngón tay Hệthống này bao gồm 3 thành phần: mạc hãm gân gấp, ròng rọc cân gan tay và hệthống ròng rọc ống ngón tay [17] Hệ thống ròng rọc ống ngón tay được tạothành bởi các thành phần dây chằng vòng và dây chằng chéo bọc ở ngoài baokhớp dày lên Hệ thống này có tác dụng giữ các gân gấp cố định không bị bật ra

xa khớp khi gấp các ngón và cho phép gân trượt ra sau hoặc ra trước giúpchuyển đổi lực dịch chuyển tịnh tiến được tạo ra từ gân cơ gấp thành lực mô-men xoay tại các khớp ngón tay Có 2 hệ thống ròng rọc tại ống ngón tay: hệthống ròng rọc vòng hay ròng rọc nhẫn và hệ thống ròng rọc bắt chéo hay ròngrọc chữ thập Các ròng rọc này có chiều dài và độ dày khác nhau từ 0,1mm đến0,75mm

1.1.3.1 Ròng rọc ngón dài

Năm 1985, Strauch B nghiên cứu giải phẫu 72 ngón dài và đưa ra kếtluận có 2 dạng ròng rọc: 3 ròng rọc nhẫn và 2 ròng rọc chữ thập Ông dùng thuậtngữ “ròng rọc nhẫn gần và ròng rọc nhẫn xa”, tương tự như “ròng rọc chữ thậpgần và ròng rọc chữ thập xa” Ròng rọc nhẫn gần 1 (AP1): xuất phát cách khớp bànngón về phía gần kéo dài xuống dưới và kết thúc tại điểm nối giữa 2/3 gần và 1/3 xacủa đốt gần Ròng rọc nhẫn gần 2 (AP2) nằm tại vị trí của khớp liên đốt gần Ròng

tươi đã mô tả hệ thống ròng rọc ngón dài gồm 5 ròng rọc vòng nhẫn được kí hiệu

từ A1 đến A5, số thứ tự được đánh tăng dần từ đầu gần đến đầu xa của ngón tay.Các ròng rọc vòng rất dày có chức năng giữ cho gân gấp sát với xương đốt ngón,nhờ vậy mà gân không bật ra khi gấp ngón tay Ròng rọc vòng A2 và A4 lầnlượt gắn trực tiếp vào xương đốt gần và xương đốt giữa ngón tay Phần của A2

và A4 bám vào phần giữa của đốt gần và đốt xa là quan trọng nhất, giữ cho gântránh dấu hiệu dây cung và không mất lực kéo của gân Ròng rọc này cần đượcthay thế khi bị vắng mặt do tổn thương hoặc nhiễm trùng [18] Ròng rọc vòngA1, A3 và A5 hẹp hơn, linh hoạt hơn, gắn chủ yếu vào các tấm gan tay tươngứng với vị trí các khớp bàn ngón (MCP), khớp liên đốt gần (PIP) và khớp liênđốt xa (DIP) Trong các ròng rọc thì ròng rọc A2 và A4 là quan trọng nhất, cầnphải được phục hồi trong trường hợp bị tổn thương để chức năng ngón tay đạttối đa

Ròng rọc A1 là ròng rọc được kết dính với tấm tiếp hợp của diện khớp bàn

ngón, bắt đầu từ điểm cách phần trung tâm của diện khớp bàn ngón khoảng5mm về phía dưới Những sợi chính (2/3 gần) được xuất phát từ tấm ngang gantay và phần còn lại có vị trí tại nền đốt gần ngón tay Chiều dài trung bình là 7,9

mm, đôi khi xuất hiện 2-3 dải vòng (1 dải vòng 59%) Chủ yếu có sự tách biện

rõ ràng giữa ròng rọc A1 và A2 (95%) Chiều dài khoàng tách biệt này từ 4,1mm Điều này cho phép gấp tại khớp bàn ngón tay mà không làm biến dạngcấu trúc ròng rọc Giữa ròng rọc A1 và A2 có một khoảng tam giác rộng và mở

0,4-ra ngoài có tác dụng tránh kẹt và cọ xát khi gấp Hoạt dịch gân gấp thường tạonếp ở giữa hai khoảng này

Ròng rọc A2: là ròng rọc liên kết và gắn chặt vào xương từ nền cho tới

thân đốt gần của ngón Phần trung tâm cách diện khớp bàn ngón khoảng 5-7mm.Ròng rọc A2 có chiều dài trung bình 16,8mm và độ dày khoảng 0,25-0,75mm,phần bờ xa của ròng rọc là phần dày nhất Phần lớp sâu của những sợi vòngđược lát bởi những sợi chạy chéo Phần xa của ròng rọc A2 được tăng cường vàliên tiếp với ròng rọc chữ thập C2 Ròng rọc C2 rất mỏng

Ròng rọc A3: là ròng rọc nhẫn nhỏ hơn ròng rọc A1, A2 và đứng biệt lập

ở vị trí giữa của diện khớp liên đốt gần Xuất hiện khoảng 87% và có chiều rộngtrung bình 2,8mm Tiếp theo A3 là ròng rọc chữ thập C3, nằm ở vị trí tương ứngvới nền đốt 2 của ngón

Ròng rọc A4: là ròng rọc nhẫn mỏng hơn so với ròng rọc A1 và A2, nằm

ở vị trí tương ứng ở giữa của đốt 2 của ngón, tỷ lệ xuất hiện cao và chiều dài từ6,7mm, bờ xa của ròng rọc được phủ bởi các sợi chéo của ròng rọc C3 Ròng rọcnày liên quan mật thiết và gắn chặt với sự vận động của gân gấp sâu, ròng rọcA2 và A4 có vai trò quan trọng nhất đối với sự vững chắc cũng như vận độngcủa gân gấp các ngón dài

Ròng rọc A5: là ròng rọc cuối cùng trong hệ thống ròng rọc vòng, xuất

hiện với tỷ lệ gần 93%, rất mỏng và có chiều dài trung bình 4,1mm Bám vàotấm ngang gan tay khớp liên đốt xa, nơi bao hoạt dịch kết thúc ở đây Có 3 ròngrọc bắt chéo được kí hiệu từ C1 đến C3 Các ròng rọc chéo C1, C2, C3 lần lượtnằm giữa các ròng rọc vòng A2-A3, A3-A4 và A4-A5 Ròng rọc chéo cho phép

mở rộng trong quá trình duỗi ngón tay và không làm biến dạng hệ thống ròngrọc khi gấp ngón tay [6]

Hình 1.2 Hệ thống ròng rọc ngón dài.

* Nguồn: theo Tang J B (2019) [19 ]

Năm 1989, Lin G T qua nghiên cứu giải phẫu hệ thống ròng rọc trên xáckhẳng định lại một lần nữa ròng rọc A2 và ròng rọc A4 là hằng định, khỏe và dàinhất Hầu như không thay đổi chiều dài khi gấp ngón [20]

1.1.3.2 Ròng rọc ngón cái

- Ròng rọc ngón cái: Hệ thống ròng rọc ngón cái gồm 2 ròng rọc nhẫn và

1 ròng rọc chéo Ròng rọc nhẫn đầu tiên (A1) tại vị trí khớp bàn ngón có chiềudài 7-9mm và độ dầy 0,5mm, phần 2/3 gần của ròng rọc A1 bám tại tấm nganggan tay khớp bàn ngón, 1/3 xa có vị trí tại nền đốt gần ngón cái Ròng rọc thứ 2

có nguyên ủy tại bờ trụ tại nền đốt gần và chạy chéo xuống dưới phía bờ quaycủa đốt gần tại vị trí gần khớp liên đốt ngón Chiều dài của ròng rọc chéokhoảng 9-11mm, dầy 0,5-0,75mm Phần xuất phát của ròng rọc chéo C có liên

quan chặt chẽ với 1 phần bám tận của cơ khép ngón cái Ròng rọc thứ 3 (A2) gầnvới vị trí bám tận của gân gấp dài ngón cái và tại trung tâm của tấm ngang gantay khớp liên đốt Ròng rọc A2 mỏng (0,25mm) và dài 8-10mm Ròng rọc nàychạy ngang, điểm cuối của bao hoạt dịch (bao quay) cách ròng rọc 3-4mm vềphía dưới (hình 1.3) [21].

Hình 1.3 Hệ thống ròng rọc ngón cái.

* Nguồn: theo Tang J B (2019) [19 ]

1.1.4 Bao hoạt dịch gân gấp

Là một bao thanh mạc tiết dịch nhờn, bao bọc lấy các gân gấp làm chocác gân gấp này co rút dễ dàng và làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho gân Có 5 baohoạt dịch gồm 3 bao ngón tay ở các ngón II, III, IV; 2 bao ngón tay - cổ tay làbao trụ và bao quay ở các ngón I và V [7]

Hình 1.4 Bao hoạt dịch gân gấp

* Nguồn: theo Netter F.H (2008) [12 ]

a) Bao hoạt dịch các ngón tay giữa

Bọc gân gấp ngón trỏ, ngón giữa và ngón nhẫn, bắt đầu từ nền đốt 3 ngóntay đến trên khớp đốt bàn ngón

b) Bao hoạt dịch quay

Bọc gân gấp dài ngón cái, đi từ đốt 2 ngón cái, chạy qua ô mô cái và ống

cổ tay rồi đến trên mạc hãm các gân gấp 2 - 3 cm, nằm trên cơ sấp vuông

1.1.5 Nuôi dưỡng gân gấp

1.1.5.1 Mạch máu nuôi gân gấp

Nguồn mạch máu nuôi gân được bắt nguồn từ hệ thống mạch máu của cơ,xương và màng xương Đoạn gân nằm ở ngoài ống ngón tay được nuôi dưỡngbởi các mạch máu nhỏ xuất phát từ các mạch máu nuôi cơ Đoạn gân nằm trongống ngón tay, gân gấp được nuôi dưỡng bởi các nguồn nuôi từ các mạch máuchạy theo các mạc treo gân được gọi là “Vincula” Có hai loại Vincula dài vàngắn với mỗi loại gân gấp nông và sâu Các nguồn nuôi này xuất phát từ cácmạch máu bên của ngón tay Các mạch máu này đi vào gân và chạy dọc gân,nằm giữa các bó gân [22] Các mạch máu chia nhánh ôm lấy gân theo chiềungang từ sau ra trước Có hai đặc điểm cần lưu ý khi tiến hành khâu gân gấp:

- Mạc nuôi gân dài của gân gấp sâu liên tục với mạc nuôi gân ngắn củagân gấp nông, cho nên khi cắt bỏ gân gấp nông hay tạo hình các ròng rọc cầnchú ý bảo tồn các mạc nuôi gân

- Mạch máu đi từ phía sau ra trước nên khi khâu vắt xung quanh bao gân,chỉ được khâu 2/3 trước-bên, không khâu phía sau

Hình 1.5 Động mạch nuôi gân

* Nguồn: theo Green’s operative hand surgery sixth edition [23 ]

1.1.5.2 Hoạt dịch nuôi gân gấp

Gân được nuôi không chỉ nhờ tưới máu qua các mạch máu mà còn nhờ sựkhuếch tán chất dinh dưỡng từ hoạt dịch Sự khuếch tán có hiệu quả nuôi dưỡngcao hơn sự nuôi dưỡng bằng mạch máu nhỏ Hoạt dịch được sản xuất từ baohoạt dịch Hoạt dịch có hai chức năng: làm cho gân chuyển động dễ dàng vànuôi dưỡng gân Dịch hoạt dịch được sản xuất ra nằm trong bao hoạt dịch làmột túi kín Nhờ vận động của gân gấp, gây tăng áp lực trong bao hoạt dịch,dịch này thấm vào các thớ của gân để cung cấp các chất nuôi gân Sau khi thựchiện xong chúng dồn lại và đổ vào các mạch máu phía mặt sau của gân rồi quacác mạc nuôi gan về hệ mạch máu của bàn tay Chính vì vậy, luyện tập sớm sau

mổ, ngoài hiệu quả chống lại sự hình thành xơ dính, còn làm tăng sự nuôi dưỡngcủa gân Sự nuôi dưỡng bằng hệ thống mao mạch cũng như sự nuôi dưỡng bằngthẩm thấu của hoạt dịch là hai nguồn dinh dưỡng đối với gân Lundborg G cũngkhẳng định hoạt dịch đóng vai trò quan trọng trong nuôi dưỡng gân gấp [234]

1.1.6 Phân vùng gân gấp bàn tay

Năm 1980, Hiệp hội Phẫu thuật bàn tay đã thống nhất phân chia các vùnggân gấp bàn tay thành hai khu cơ bản gồm khu của các ngón dài và khu chongón cái [245]

1.1.6.1 Phân vùng gân gấp cho ngón dài

Vùng I: được tính từ đầu tận của gân gấp sâu cho tới chỗ bám của gân

gấp nông Vùng này chỉ có một gân gấp sâu, nằm trong bao gân ở trong ống sợixương còn gọi là ống ngón tay Đối chiếu lên xương ngón tay, bắt đầu từ nền đốt

3 đến nền đốt 2 của ngón tay Vùng này có ròng rọc A4, A5 và C3 Ròng rọc A4(chiều dài 6,7mm) bám vào phần giữa của đốt 2 Ròng rọc A5 (dài 4mm) bámvào tấm ngón tay ở ngay trước khớp đốt bàn ngón II, III Ròng rọc C3 là cấu trúcgồm các dải xơ đan chéo nhau, nên có người gọi là gọi là ròng rọc hình chữ thập,nằm giữa hai ròng rọc trên

Vùng II: được tính từ chỗ gân gấp nông và gân gấp sâu chui vào bao hoạt

dịch (tương ứng nếp gấp xa bàn tay) cho tới chỗ bám tận của gân gấp nông ởgiữa đốt 2 ngón tay Ở vùng này, các gân nằm trong ống sợi xương Nền của ống

là mặt gan các xương đốt 1, 2 và phần dày lên của bao khớp liên đốt 1,2 gọi làtấm ngón tay Trần của ống là thành của bao hoạt dịch được tăng cường bởi cácròng rọc A1, A2, A3, C1, C2 Đây còn gọi là vùng "No man's land"

Vùng III: nằm trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay

cho đến chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay (tương ứng với nếp gấp xa củabàn tay) Ở vùng này có cơ giun bám vào gân gấp sâu

Vùng IV: vùng ống cổ tay, gồm có 4 gân gấp nông và 4 gân gấp sâu chui

qua, xếp thành 2 lớp, gân gấp dài ngón cái ở ngoài cùng Mạc hãm gân gấp cóvai trò như một ròng rọc lớn nhất của hệ thống gân gấp, có vai trò giới hạn hiệntượng dây cung khi gấp cổ tay Đây là một cấu trúc đóng vai trò sinh lý trong hệthống gấp, mặc dù nếu thiếu nó đơn thuần chỉ mất 0,8% sự gấp của ngón

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang vùng V.

* Nguồn: theo Netter F H (2008) [12 ].

1.1.6.2 Phân vùng gân gấp ngón cái

Về giải phẫu, ngón cái được chia làm 3 vùng, ký hiệu là “T” (Thumb) Vùng I (T1): có ròng rọc A2, trong đó có gân gấp ngón cái nằm trong bao

gân, bám tận vào nền đốt 2 của ngón Ròng rọc A2 là các sợi xơ chạy ngang quagân và ít có vai trò trong hệ thống gấp [3]

Vùng II (T2): được giới hạn từ chỗ đi ra của ròng rọc A2 đến diện ròng

rọc chéo Ròng rọc chéo tạo nên do các sợi xơ chéo, dính vào màng xương vàđược tăng cường bởi các thớ sợi chéo tách ra từ chỗ bám gân cơ Ròng rọc chéoquan trọng nhất trong động tác gấp ngón cái [3]

Vùng III (T3): tương ứng với đường đi của gân gấp ngón cái chạy trong

ô mô cái Gân này chạy ra khỏi ống cổ tay ở xương thang và đi vào ô mô cái theomột rãnh nhỏ nằm giữa hai lớp của cơ gấp ngắn ngón cái [3]

Các mô tả chính thức và đầy đủ của vùng II, đặc biệt là sự phân biệt tổnthương vùng I và vùng II được xác định chủ yếu dựa trên các mốc ở nông Trongkhi đó, các quyết định trong phẫu thuật chủ yếu dựa vào khám lâm sàng,

phương pháp phẫu thuật và tư vấn đối với bệnh nhân có sự thay đổi khác nhau

và phụ thuộc vào vị trí tổn thương của gân gấp

Hình 1.7 Phân vùng bàn tay.

* Nguồn: theo Kleirnert H E và Verdan C [25 ].

1.1.7 Sự liền sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng

1.1.7.1 Quá trình liền gân

Bản chất chính xác của quá trình liền gân, cho đến nay đã có nhiều giảthuyết khác nhau

Một số thì cho rằng gân gấp liền nhờ khả năng liền nội tại, từ trong gân;một số khác lại cho rằng nhờ vai trò của nguyên bào sợi từ bao gân và từ tổ chứcxung quanh gân Thực nghiệm trên thỏ cho thấy gân gấp không cócung cấp máu nuôi vẫn có thể liền lại và không dính Lundborg G lấy gân gấpsâu ra khỏi bao gân ngón chân thỏ, cắt làm đôi, khâu lại với nhau, rồi đặt nó vàotrong ngách túi trên bánh chè của gối thỏ Theo dõi liền gân sau 1 - 6 tuần thấygân liền không dính Ông cho rằng gân có một khả năng liền nội tại nhờ đượcnuôi dưỡng nhờ khuếch tán từ dịch hoạt dịch [26] Có người cho rằng bao hoạtdịch đã cấy tế bào lên bề mặt gân làm liền gân Gần đây với kính hiển vi điện tử

và kính thường quan sát gân liền trong môi trường nuôi cấy tổ chức thấy gân cókhả năng liền nội tại

+ Giai đoạn nguyên bào sợi: bắt đầu từ khoảng ngày thứ 4, tập hợpprotein và sợi collagen hình thành tại các đầu gân Kéo dài 4 ngày đến 4 tuần.

+ Giai đoạn tái tạo: giai đoạn sửa chữa gân nhằm lấy lại bề mặt trơn nhẵn

và tạo điều kiện cho gân trượt dễ dàng Diễn ra từ tuần thứ 4 có thể kéo dài tới 1năm

Cơ chế ngoại lai xảy ra nhờ hoạt động của các nguyên bào sợi phía ngoàigân và là cơ chế chủ đạo góp phần dẫn đến sự hình thành sẹo và dính gân Cơchế nội tại xảy ra thông qua hoạt động của các nguyên bào sợi có nguồn gốc từgân

Các thí nghiệm gợi ý rằng duy trì lực căng theo chu kỳ lên các gân đangliền sẽ kích thích phản ứng chữa lành nội tại của gân nhiều hơn là sự thiếu hụt đilực căng Những phát hiện như vậy đã dẫn đến sự phát triển các kỹ thuật vậnđộng sau phẫu thuật để giảm hình thành kết dính và nâng cao kết quả điều trịcuối cùng Để có thể sửa chữa gân đủ chắc để cho phép vận động thụ động vàvận động chủ động sau mổ, các nhà nghiên cứu đã đưa ra một lượng lớn thôngtin liên quan đến các vật liệu khâu, kích thước, và các kỹ thuật khâu gân

Một số yếu tố tăng trưởng ảnh hưởng quá trình liền gân: TFG-beta: có tácdụng hóa hướng động tế bào sợn, tế bào biểu mô, tăng sinh mạch máu nhân tạo

và tăng tổng hợp collagen và fibronectin kéo dài trong vòng 3 tuần sau khi tổnthương; VEGF: tăng liền gân sớm, tái tạo mạch máu sau 10 ngày sửa chữa gân;FGF2: có vai trò quan trọng là tăng tế bào viêm, thúc đẩy tổng hợp collagen [29

]

1.1.7.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự dính gân sau phẫu thuật

Dính gân đó là nguyên nhân thất bại của hầu hết các phẫu thuật nối gângấp thì đầu Cho tới nay người ta đã tìm ra 3 yếu tố ảnh hưởng đến sự dính gân.Yếu tố cơ học: Vận động sớm sau mổ, làm giảm đi sự dính gân vào tổ chức xungquanh, vì nó phá được các cột sợi xơ non đi từ tổ chức xung quanh vào tổnthương gân Khi sử dụng một số các vật liệu tổng hợp, thậm chí ngay cả với các

tổ chức của bệnh nhân như: cân đùi, thành động mạch, thành tĩnh mạch trongtạo hình dây chằng vòng, đều có thể gây nên viêm nhiễm dẫn đến quá trình xơhoá và dính gân vào tổ chức xung quanh Yếu tố hoá học: Ngày nay vai trò củacác chất chống viêm không steroid và steroid đã được khẳng định là không cóhiệu quả Để làm giảm hiện tượng dính gân gấp, chất hoá học phải đảm bảo haiyêu cầu: Giảm phản ứng viêm của quá trình liền sẹo bên ngoài và không giảmhoặc tăng quá trình liền sẹo bên trong Trên thực tế người ta tìm ra được chấthoá học có hai đặc tính trên là axit hyaluronic Hagberg nghiên cứu trên 120 gânnối thì đầu ở người, sau đó tiêm axit hyaluronic vào bao gân thấy có sự khác biệt

rõ ràng giữa hai lô có và không có tiêm thuốc Yếu tố kích thích điện: Trên thựcnghiệm, thấy dòng sóng ngắn có vai trò làm tăng sự liền gân bên trong và sựdính bên ngoài gân Cơ chế còn chưa rõ ràng [3]

1.2 Một số kỹ thuật khâu gân gấp

1.2.1 Thời gian sửa chữa gân gấp

Năm 1983, Hiệp hội tổn thương gân đã thống nhất chia thời gian xử lýgân gấp bàn tay thành: xử lý thì đầu và xử lý thì 2 [25] Xử lý thì đầu sớm đượctiến hành trong vòng 24h, xử lý thì 2 trì hoãn tiến hành trong 2 tuần Xử lý thìhai được tiến hành sau 2 tuần, có thể phải tiến hành ghép gân 1 thì hoặc ghépgân 2 thì Đánh giá kết quả xử lý thì đầu sớm và trì hoãn thường không có sựkhác biệt nhau Nếu xử lý sau thời gian này có thể kết quả sẽ kém đi và phẫuthuật gặp nhiều khó khăn [30] Với các vết thương gây ra bởi vật sắc nhọn nhưdao và tương đối sạch, tổn thương gân của bàn tay có thể được sửa chữa ngaycùng với thì đầu đóng vết thương Thông thường, thì đầu sửa gân được hoàn

1.2.2 Một số nguyên tắc khâu gân

Khi khâu gân gấp cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về giải phẫu, sinh lý và

cơ sinh học để tạo điều kiện thuận lợi cho sự liền gân và tránh được sự dính gân Vềgiải phẫu: khâu áp được 2 diện đứt của gân gấp, diện khâu gân phải đủ chắc bằngcác mũi chỉ khâu, tránh khâu mũi rời Mép vết khâu phải nhẵn, trơn tru, khôngđược nổi cục để gân có thể trượt và giảm nguy cơ dính gân Yếu tố sinh lý được đềcập như: kỹ thuật khâu, mũi khâu không làm ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng của gân,không khâu đè vào mạc treo gân, đường khâu gân không cản trở sự liền gân bêntrong cũng như không tạo điều kiện để diện gân đã được khâu dính vào các môxung quanh và đường khâu phải đảm bảo bền vững với lực cơ học Cuối cùng làyếu tố cơ sinh học: đường khâu phải vững chắc tạo thuận lợi cho việc luyện tậpsớm, tránh hiện tượng thiểu dưỡng diện nối gân dẫn đến chậm liền hoặc nặng hơn

có thể dẫn tới đứt gân Strickland nêu ra các yếu tố cần phải đạt được khi khâu lõigân: Dễ dàng đặt chỉ khâu vào gân, nút khâu an toàn, đủ chắc chắn,chỗ nối của cácđầu gân đủ trơn nhẵn,can thiệp dụng cụ tối thiểu vào vị trí sửa chữa gân, can thiệptối thiểu với hệ mạch gân, đủ sức mạnh cho phép áp dụng tập vận động sớm sau mổ

[32]

1.2.3 Một số kỹ thuật khâu gân cơ bản

1.2.3.1 Một số kỹ thuật khâu lõi gân

Để khâu nối gân gấp có nhiều kỹ thuật khác nhau, mỗi kỹ thuật đều cónhững ưu và nhược điểm riêng [31], [32]

A B C

Hình 1.8 Một số kỹ thuật khâu lõi gân: A Kỹ thuật Bunnell.

B Kỹ thuật Kleirnert C Kỹ thuật Kessler D Kỹ thuật Kessler cải tiến.

E Kỹ thuật Kessler - Tajima.

* Nguồn: theo Campbell’s Operative orthopaedics tenth edition (2003) [ 31]

Mũi khâu Bunnell tạo mũi khâu chắc chắn, diện nối gân dễ bị hoại tửhoặc thiểu dưỡng và dễ dính vào các mô xung quanh Mũi khâu Kleinert đã hạnchế được sự hoại tử cũng như thiểu dưỡng hơn so với mũi khâu của Bunnell vànút buộc nằm trong diện đứt gân Mũi khâu Kessler cải tiến có nhiều ưu điểmnhư: Nơ buộc chỉ nằm bên trong, diện đứt được áp sát nhau, kỹ thuật dễ thựchiện và tiết kiệm được chỉ khâu Mũi khâu Kessler-Tajima: thường dùng trongtổn thương gân gấp vùng II, có thể kéo gân qua các ròng rọc mà không gây sangchấn

Hình 1.9 Kỹ thuật khâu gân Pulvertaft.

* Nguồn: theo Campbell’s Operative orthopaedics tenth edition (2003) [31 ]

Mũi khâu Pulvertaft được sử dụng nối 2 gân với đường kính khác nhau,tạo 1-3 lỗ ở phần gân lớn và luồn gân nhỏ qua, cố định bằng các mũi khâu khigân đã được kéo căng Phần tận của gân lớn có thể xẻ đôi và ôm lấy phần gânnhỏ [31]

1.2.3.2 Một số kỹ thuật khâu bao gân

Thường dùng chỉ prolen 6.0 khâu vắt xung quanh bao gân nhằm ba mụcđích cơ bản Về sinh lý làm kín được mặt cắt, hạn chế được sự xâm nhập của các

tế bào sợi non từ bên ngoài vào nên hạn chế được sự dính gân Mặt khác, áp gầncác đầu gân với nhau tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành giường tế bào,định hướng cho các sợi non phát triển song song với nhau, làm cho sự liền gânbên trong xảy ra tốt hơn Giải phẫu: đường khâu vắt làm cho bề mặt gân trơnnhẵn hơn Cơ sinh học: nhờ có khâu vòng bao gân mà sức bền của gân tăng lêngấp ba lần so với khâu mũi Kessler hay Tsuge đơn thuần, vì thế có thể tập luyệnsớm sau mổ [32]

1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương gân gấp vùng II

1.3.1 Nối gân thì đầu

lại cho dễ [3].

Bộc lộ đầu gân: Bôc lộ đầu ngoại vi cần gấp thụ động khớp bàn-ngón,

khớp liên đốt gần và xa thì đầu gân đứt sẽ lộ ra trong trường mổ Trong trườnghợp tổn thương gân khi tay ở tư cầm nắm (gấp) thì vết thương rách da sẽ khôngtrùng với vết thương gân, gân lúc đó sẽ bị đứt cao hơn vị trí rách da Bộc lộ đầutrung tâm: chủ động mở thêm các đường rạch da cũng như mở thêm đường rạch

da mới ở vị trí tương ứng với đường đi của gân và dùng vật liệu nhân tạo nhưsilicon hoặc catheter để khâu đính và kéo gân dọc theo ống của gan tay Phươngpháp này có nhược điểm là dễ làm tổn thương mạc nuôi gân, đôi khi cả các cấutrúc ròng rọc và bầm dập diện gân đã bị tổn thương [3]

Kỹ thuật khâu gân

Sử dụng kỹ thuật Kessler cải tiến bằng chỉ nylon 4.0 hoặc 5.0 Mũi khâu đầutiên phải đặt cách diện đứt 1cm, diện khâu phải đủ ép chặt khít được hai đầu gân,đường khâu phải đi đều và song song với nhau để đảm bảo diện trung tâm áp sát.Sau đó phải tăng cường khâu vắt mặt trước của gân bằng chỉ prolen 6.0 Khi khâuxong cần phải vận động gấp và duỗi nhẹ các khớp lân cận để đánh giá sự dichuyển của gân cũng như kiểm tra diện nối có bị căng dãn khi vận động thụ độnghay không

1.3.2 Ghép gân một thì

Rạch da: Đường rạch da hình chữ Z, từ đầu mút ngón tay kéo dài về phía

gan tay Đường rạch da có thể thay đổi tuỳ theo từng ngón, có tính đến cả cáckhoảng sẹo đã tồn tại Có thể sử dụng được rạch cạnh ngón của Pulvertaft nhưng

chú ý đến bó mạch máu và thần kinh của ngón tay Đường rạch sao cho đảm bảobộc lộ được rõ ràng nhất các thương tổn, bảo vệ tốt nhất các cuống mạch và thầnkinh cảm giác.

Chuẩn bị nền cho đoạn ghép: Cắt bỏ đoạn gân bị tổn thương phía ngoại

vi, để lại điểm bám vào xương của gân gấp Gân gấp sâu được để lại 1cm ở đầu

xa

Lựa chọn gân động lực: Đoạn trung tâm của gân gấp nông và sâu được

cắt bỏ ở phần cao của gan tay, trong vùng cơ giun Cần xác định trước sẽ dùnggân nào làm gân động lực Thông thường, chọn gân gấp sâu làm động lực vì nó

có độ trượt dài và các cơ giun bám trên nó Tuy nhiên, cũng có thể dùng gân cơgấp nông khi cơ này trong tình trạng còn tốt Tuy rằng, độ trượt của gân gấp nôngchỉ khoảng 2,5cm nhưng cũng đủ để gấp hết các ngón tay

Lấy đoạn gân ghép: gân gan tay dài thường được lựa chọn Rạch da 1cm

vùng nếp gấp cổ tay Bộc lộ gân Dùng dụng cụ lấy gân với độ dài theo yêu cầu

Khâu gân ghép vào vùng nhận: Phương pháp khâu nối đầu đoạn ghép

với đầu ngoại vi của gân gấp sâu thường được sử dụng kỹ thuật khâu xuyênxương của Bunnell S Cố định đầu trung tâm đoạn ghép với điểm khâu cần đặt

ở vị trí không xơ dính, tại vùng III Kỹ thuật của pulvertaft hay được áp dụngthực hiện nối giữa gân và đoạn ghép Kỹ thuật này là phương pháp chắc chắnnhất, cho phép nối hai đầu gân không cùng đường kính Đoạn ghép thon nhỏ sẽđược luồn xuyên qua gân gấp sâu 2-3 lần theo các hướng khác nhau Đầu gângấp sâu được xẻ đôi, 2 dải gân này khâu ôm vào gân ghép

1.3.3 Ghép gân hai thì theo phương pháp Paneva-Holevich

Năm 1969, Paneva-Holevich thực hiện kỹ thuật ghép gân 2 thì điều trị đứtgân gấp ở vùng II Thì 1: Xử trí vết thương phần mềm, hai đầu trung tâm củagân gấp nông và sâu được cắt ngang mức các cơ giun, hai đầu gân này được nốivới nhau thành một quai Ở đây sử dụng gân gấp nông làm một đoạn ghép Thì

trọng tại vùng ống ngón tay [33], [34].

1.3.4 Ghép gân hai thì bằng kỹ thuật Hunter

Có rất nhiều bệnh nhân được phục hồi gân gấp theo kỹ thuật ghép gânkinh điển (1 thì) với tỷ lệ thành công thấp Lý do có thể do tổn thương nặng kiểuchà xát liên quan tới gãy xương phía dưới hoặc thương tổn da che phủ bên trên

và thất bại của lần phẫu thuật trước bởi sẹo quá mức của giường gân Hệ thốngròng rọc bị thương tổn, khớp bị hạn chế vận động bởi sẹo và không đáp ứng vớitập PHCN Bệnh nhân với tất cả hoặc vài yếu tố trên ghép gân 1 thì không đượckhuyến khích, nên trải qua ghép gân 2 thì có đặt silicon tạo đường hầm gân, cóthể tái tạo hệ thống ròng rọc khi tổn thương [5], [34]

1.3.4.1 Chỉ định

Đánh giá trong mổ chức năng của ròng rọc trong sửa chữa gân gấp tớimuộn tại vùng II là điểm cốt yếu Với phương pháp ghép gân một thì, tất cả cácròng rọc cần bảo tồn tối đa để tăng cường khả năng nuôi dưỡng gân gấp Khi hệthống ròng rọc mất các cấu trúc do tổn thương hoặc do lần phẫu thuật trước, việctạo hình lại được đặt ra, lúc đó phương pháp ghép gân hai thì cần được cân nhắcđặt ra [23] Trong phương pháp này các ròng rọc bị tổn thương cần được tái tạo,các ròng rọc không bị tổn thương cũng rất hữu ích cần được bảo tồn tối đa vì nókhông dính vào silicon cũng như gân ghép về sau này

để lại 1cm chiều dài bám tận vào nền đốt xa, đầu trung tâm được cắt tại vùng có

cơ giun bám, nếu cơ giun bị sẹo xơ dính thì cũng phải được cắt bỏ Gân gấpnông được cắt bỏ tại điểm bám tận cần chú ý bảo vệ bao khớp và tầm ngang gantay tại khớp liên đốt gần Phần trung tâm của gân gấp nông có thể được sử dụng

để tạo hình các ròng rọc Tại thì này có thể giải phóng các bao khớp, các dâychằng bên khớp liên đốt khi bị biến dạng gấp của ngón tay Đường rạch da thứ 2được rạch tại cổ tay phía bờ trụ Kích cỡ của silicon thường khoảng 5-6mm,kích cỡ này gần với kích cỡ của gân ghép được lựa chọn Khi đặt qua hệ thốngròng rọc, ống silicon phải trượt một các dễ dàng Xác định sự có mặt của hệthống ròng rọc, đòi hỏi ít nhất phải tồn tại ròng rọc A2 và A4, ròng rọc phải đủkhoẻ và không cản trở ống trượt trong đó Kéo đầu trung tâm của silicon từ vùnggan tay lên vùng cổ tay và đặt tự do ở giữa hai lớp gân gấp nông và sâu Phầnngoại vi của silicon được kéo qua các ròng rọc và khâu vào điểm bám tận củagân gấp sâu, dùng các mũi khâu chỉ prolen với kỹ thuật hình số 8 và có thể khâutăng cường các mũi rời giữa silicon và màng xương để đảm bảo chắc chắn Kéođầu trung tâm của silicon tại vùng cổ tay để xác định độ trượt trong ròng rọc vàkhoảng vận động của ngón cũng như dấu hiệu “dây cung” của gân để xử lý Phảiđảm bảo silicon trượt dễ dàng và không bị kẹt khi ngón tay được gấp thụ động.Chiều dài của silicon được xác định khi bàn tay ở tư thế duỗi hoàn toàn thì đầugần của silicon nằm tự do trong vùng cẳng tay và không bị chặn lại khi gấp ngóntay thụ động [5]

Hình 1.11 Cố định silicon vào điểm bám gân gấp sâu

* Nguồn: theo Green’s operative hand surgery sixth edition [23]

Sau mổ: Đặt nẹp cẳng bàn tay phía sau với cổ tay gấp 350, khớp bàn ngón60-700, các khớp liên đốt được nghỉ ở tư thế duỗi Vận động thụ động được thựchiện từ ngày thứ 2 sau mổ Khoảng thời gian giữa các thì là thời gian cần thiếtcho sự lành vết thương và hình thành “ống trượt” xung quanh silicon, thường là

3 tháng Các khớp phải được tập luyện tích cự để đạt được khoảng vận động thụđộng đầy đủ

* Thì 2

Được thực hiện sau thì 1 khoảng 3 tháng, khi đó phản ứng mô xung quanhống silicon đã tạo nên đường hầm gân rõ rệt Rạch da theo sẹo cũ ở vùng I vàvùng V (phía dưới cẳng tay) để bộc lộ silicon, lựa chọn gân ghép, khâu gân ghépbằng mũi khâu xuyên xương cố định vào nền móng và các mũi rời với phần cònlại của gân gấp sâu, kéo đầu trung tâm xuống vùng V và khâu với gân gấp sâu tạiđây bằng kỹ thuật Pulvertaft

- Cố định đầu ngoại vi của đoạn ghép: Phương pháp khâu nối đầu đoạnghép với đầu ngoại vi của gân gấp sâu thường được sử dụng kỹ thuật khâuxuyên xương của Bunnell S Đây là kỹ thuật khâu qua xương với mối khâu cóthể tháo ra được Một sợi chỉ luồn vào đầu gân, được luồn qua đốt xương, quamóng và buộc vào một khuy ở mặt móng tay Một sợi chỉ thứ hai đặt ở gan ngóntay được luồn qua vòng của sợi chỉ kéo đầu trung tâm để có thể kéo sợi chỉ ragan tay