Trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch gian sườn thứ II .... Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát chung thân với động mạch ngang cổ và động mạch trên vai ..
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong
1.1.1 Nguyên ủy, đường đi và liên quan của động mạch ngực trong Động mạch ngực trong hay động mạch vú trong xuất phát từ mặt dưới của động mạch dưới đòn, đi dọc theo cạnh ngoài xương ức, cấp máu cho thành ngực, tuyến vú, mô trung thất, cơ hoành và các cơ thành bụng 4,9,10
Hình 1.1 Động mạch ngực trong ở thành ngực
“Nguồn: Netter FH, 2022” 11 Động mạch ngực trong xuất phát từ mặt dưới, đoạn phía trong cơ bậc thang trước của động mạch dưới đòn, đối diện thân giáp cổ Động mạch dưới đòn Động mạch ngực trong Xương ức
Sau khi xuất phát từ động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong đi hướng xuống dưới, phía sau đầu trong xương đòn, trước đỉnh phổi để vào ngực Đường đi của động mạch ngực trong có thể chia thành hai đoạn: đoạn cổ và đoạn ngực 9,10,12
1: Cơ ức móng 11: Động mạch cổ ngang
2: Động mạch ngực trong 12: Đám rối cánh tay
3: Xương ức 13: Động mạch cổ lên
4: Xương đòn 14: Động mạch cổ nông
5: Tĩnh mạch dưới đòn 15: Thần kinh hoành
6: Cơ dưới đòn 16: Thần kinh lang thang
7: Màng phổi 17: Tĩnh mạch cảnh trong
8: Xương sườn thứ I 18: Cơ bậc thang trước (đã cắt) 9: Cơ bậc thang trước 19: Thần kinh hoành
Hình 1.2 Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn cổ
(Nhìn từ trước, bên phải)
18 19 Đoạn cổ: động mạch ngực trong nằm phía sau các cơ dưới móng, mạc dưới móng, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong Thần kinh hoành thường bắt chéo phía trước động mạch ngực trong Ban đầu, thần kinh hoành đi ra ở bờ ngoài cơ bậc thang trước, bắt chéo phía trước động mạch ngực trong theo hướng từ ngoài vào trong Sau đó, thần kinh hoành đi vào bờ trong của động mạch ngực trong
Hình 1.3 Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn ngực
(Nhìn từ trước, bên phải)
“Nguồn: Berdajs D, 2011” 4 Đoạn ngực: động mạch ngực trong đi thẳng xuống, dọc theo bờ ngoài của xương ức, cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm Phía trước động mạch Động mạch ngực trong Xương ức
Cơ ngang ngực Các cơ gian sườn là các sụn sườn và cơ gian sườn Ở 3 khoảng gian sườn trên cùng, mạc nội ngực che phủ phía trước động mạch Dưới khoảng gian sườn thứ III, không còn mạc nội ngực che phủ mà thay bằng cơ ngang ngực
1.1.2 Phân nhánh của động mạch ngực trong Động mạch ngực trong cấp máu cho thành ngực, thành bụng, cơ hoành và màng tim Động mạch ngực trong cho những nhánh sau 4,9,10,12 :
Hình 1.4 Động mạch tuyến ức
“Nguồn: Berdajs D, 2011” 4 Động mạch ngực trong Động mạch tuyến ức Tuyến ức
Tĩnh mạch tuyến ức Động mạch tuyến ức là một nhánh động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch ngực trong ở ngang mức khoảng gian sườn thứ I Động mạch tuyến ức chỉ tồn tại ở trẻ em Càng về sau, tuyến ức thoái triển thành mô mỡ nên động mạch tuyến ức cũng dần mất chức năng và biến mất
1.1.2.2 Các nhánh động mạch ức Động mạch ngực trong cho các nhánh động mạch ức vào sáu khoảng gian sườn trên cùng Các động mạch ức là nguồn cấp máu quan trọng cho cơ ngang ngực, màng xương ức và tủy xương Đa số các trường hợp động mạch ngực trong sẽ cho nhánh động mạch ức đi thẳng vào xương ức Nhưng có nhiều động mạch ức dạng vòng cung đã được ghi nhận Các dạng thông nối này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc cấp máu cho xương ức
Hình 1.5 Các dạng thông nối của động mạch ức
“Nguồn: Berdajs D, 2011” 4 Động mạch ngực trong Xương ức Động mạch ức
1.1.2.3 Động mạch màng ngoài tim hoành Động mạch màng ngoài tim hoành là một nhánh nhỏ, dài, đi cùng với thần kinh hoành để đến cơ hoành Chúng đi xuống, giữa màng phổi và màng ngoài tim Cuối cùng, động mạch màng ngoài tim hoành thông nối với động mạch cơ hoành và động mạch hoành dưới
Hình 1.6 Động mạch màng ngoài tim hoành
1.1.2.4 Các nhánh động mạch trung thất
Các nhánh trung thất của động mạch ngực trong đến cấp máu cho các mô và hạch bạch huyết của trung thất trước và di tích của tuyến ức Động mạch ngực trong Động mạch dưới đòn
Thần kinh hoành Động mạch màng ngoài tim hoành
1.1.2.5 Các nhánh màng ngoài tim
Các nhánh màng ngoài tim của động mạch ngực trong cấp máu cho vùng trước của màng ngoài tim
1.1.2.6 Các nhánh gian sườn trước Động mạch ngực trong cho nhánh gian sườn trước vào 5 hay 6 khoảng gian sườn trên cùng Động mạch gian sườn trước đi trong các rãnh dưới sườn Trước khi vào rãnh dưới sườn, động mạch gian sườn trước cho động mạch trên sườn Các nhánh gian sườn trước cấp máu cho cơ gian sườn và cho các nhánh xuyên đến cơ ngực lớn, mô tuyến vú Sau đó, chúng thông nối với các nhánh động mạch gian sườn sau
Các nhánh xuyên của động mạch ngực trong đi cùng với các nhánh bì của thần kinh gian sườn đến cấp máu cho cơ ngực lớn và da vùng ngực Ở nữ, các nhánh xuyên thứ hai, thứ ba và thứ tư góp phần cấp máu cho tuyến vú
Các nhánh xuyên có thể xuất phát chung thân với động mạch ức hay động mạch gian sườn trước
1.1.2.8 Động mạch cơ hoành Đến khoảng gian sườn thứ VI, động mạch ngực trong cho hai nhánh tận là động mạch cơ hoành và động mạch thượng vị trên Động mạch cơ hoành đi trong ngách ức sườn, xuyên qua cơ hoành ở ngang mức xương sườn VII để cấp máu cho cơ hoành
1.1.2.9 Động mạch thượng vị trên Động mạch thượng vị trên đi giữa các sụn sườn ở phía trước, và cơ hoành, cơ ngang ngực ở phía sau Sau đó, động mạch thượng vị trên đi vào cơ thẳng bụng
Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong
Về mặt mô học, động mạch được cấu thành từ 3 lớp là: lớp áo trong, lớp áo giữa và lớp áo ngoài 14,15,16
- Lớp áo trong có lớp biểu mô gồm các tế bào vảy nằm trong cùng, tiếp xúc trực tiếp với dòng máu nên được gọi lớp nội mô Tiếp đến là lớp màng đáy vừa có chức năng kết nối lớp nội mô và lớp mô liên kết lỏng lẻo ở ngoài hơn, vừa đảm bảo độ chắc và tính mềm dẻo cho động mạch Lớp ngoài cùng của áo trong là lớp mô liên kết lỏng lẻo có thành phần chủ yếu là các sợi chun và sợi collagen Sợi chun tạo nên tính mềm dẽo và co dãn cho thành mạch Trong khi đó, sợi collagen giúp thành mạch bền chắc hơn Ở những động mạch lớn và gần tim, sợi chun của áo trong tạo thành một lớp dày hơn, được gọi là màng chun trong bao quanh nội mạc và màng đáy Màng chun trong không hiện diện ở tĩnh mạch
Hình 1.9 Các lớp áo của động mạch
Lớp áo ngoài Lớp áo giữa Lớp áo trong
Cơ trơn Màng chun trong Động mạch của động mạch Thần kinh của động mạch
- Lớp áo giữa là lớp dày nhất của động mạch Thành phần chủ yếu của lớp áo giữa là các tế bào cơ trơn, thường là các thớ cơ vòng sắp xếp không đều nhau trên suốt chiều dài của động mạch Lớp cơ trơn được nâng đỡ bởi một khung gồm các sợi collagen và sợi chun Ở những động mạch lớn, lớp sợi chun dày hơn, tạo thành màng chun ngoài Cấu trúc này phân cách áo giữa và áo ngoài và không hiện diện ở các động mạch nhỏ và tĩnh mạch
- Lớp áo ngoài là lớp mô liên kết được cấu tạo chủ yếu bởi sợi collagen và sợi chun chiếm tỷ lệ nhỏ Áo ngoài của động mạch có các động mạch nhỏ để cấp máu nuôi cho chính thành mạch
Hình 1.10 So sánh các dạng động mạch
Lớp áo ngoài Lớp áo giữa Lớp áo trong
Lớp áo ngoài Lớp áo giữa Lớp áo trong
Lớp áo ngoài Lớp áo giữa Lớp áo trong
B Động mạch chun A Động mạch hỗn hợp
Dựa theo cấu trúc mô học, động mạch có thể được chia làm ba nhóm 16,17 :
- Động mạch chun gồm động mạch chủ và các động mạch lớn, gần tim và có thành dày Các động mạch được đặc trưng bởi sự hiện diện với tỷ lệ cao của sợi chun trong cả ba lớp áo và đường kính thường lớn hơn 10 mm Điều này giúp cho động mạch chun thích nghi với chức năng dẫn lưu dòng máu dưới áp lực lớn và lưu lượng cao Tính co dãn tốt của sợi chun giúp động mạch chun ổn định tốt huyết áp để duy trì dòng chảy liên tục trong cả hệ thống động mạch
Hình 1.11 Động mạch ngực trong tại nguyên ủy
Trên tiêu bản, thấy được 10 lớp sợi chun
- Động mạch cơ có tỷ lệ sợi chun ở áo trong giảm đi nhưng đồng thời số lượng cơ trơn tăng lên ở áo giữa Do đó, áo giữa ở động mạch cơ dày hơn các động mạch khác, giúp chúng giữ vai trò chính trong sự co mạch Những động mạch này thường có đường kính từ 0.1 mm đến 10 mm Ở cả hai dạng động mạch chun và động mạch cơ đều có màng chun trong và màng chun ngoài Tuy khác biệt về chức năng và cấu trúc, nhưng có sự chuyển tiếp dần từ dạng động mạch chun sang dạng động mạch cơ
- Động mạch hỗn hợp là động mạch trung gian giữa 2 loại trên Thành động mạch cũng có 3 lớp; lớp áo giữa chứa ít sợi đàn hồi hơn so với động mạch chun nhưng nhiều hơn so với động mạch cơ
Các tác giả đề xuất phân loại động mạch dựa vào số sợi chun trong lớp áo giữa của động mạch đó18,19,20,21:
- Động mạch chun: có từ 8 đến 18 sợi chun trong lớp áo giữa
- Động mạch hỗn hợp: có từ 5 đến 7 sợi chun trong lớp áo giữa
- Động mạch cơ: có ít, hơn 5 sợi chun trong lớp áo giữa, bao gồm cả màng chun trong và màng chun ngoài của động mạch Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong thay đổi dần theo dọc chiều dài của động mạch 18
- Ở khoảng 1/3 đầu, động mạch ngực trong có đặc điểm mô học của động mạch chun
- Ở khoảng 2/3 giữa, động mạch ngực trong giảm dần số sợi chun, chuyển dần thành dạng động mạch hỗn hợp về mặt mô học
- Đến khoảng 1/3 cuối, động mạch ngực trong có đặc điểm mô học của động mạch cơ với sự giảm rõ rệt các sợi chun và sự gia tăng các tế bào cơ trơn.
Các nghiên cứu về giải phẫu và mô học của động mạch ngực trong
* Các nghiên cứu về nguyên ủy động mạch ngực trong Động mạch ngực trong thường xuất phát từ đoạn trong cơ bậc thang của động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn được chia thành 3 đoạn bởi cơ bậc thang trước, đó là:
- Đoạn thứ nhất là đoạn trong cơ bậc thang
- Đoạn thứ hai là đoạn sau cơ bậc thang
- Đoạn thứ ba là đoạn ngoài cơ bậc thang
Hầu hết các trường hợp biến thể về nguyên ủy động mạch ngực trong được trình bày trong các nghiên cứu về động mạch dưới đòn Berdajs và Turina 4 ghi nhận 8 dạng phân nhánh của động mạch dưới đòn:
- Động mạch đốt sống, động mạch ngực trong, thân giáp cổ và thân sườn cổ xuất phát riêng biệt với nhau (45,5%)
- Động mạch ngực trong và động mạch ngang cổ xuất phát chung thân với nhau (19%)
- Động mạch ngực trong và động mạch trên vai xuất phát chung thânvới nhau (8,3%)
- Động mạch ngực trong xuất phát từ thân giáp cổ (4,1%)
- Động mạch trên vai xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn (3,3%)
- Động mạch ngực trong, động mạch trên vai, động mạch ngang cổ xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn Các động mạch còn lại có thân chung
- Động mạch giáp dưới xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn (3,3%)
- Động mạch ngang cổ xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn (2,5%)
Năm 1997, Henriquez-Pino và cộng sự 13 nghiên cứu trên 100 xác, ghi nhận:
- Đối với bên trái, 92% trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ đoạn thứ nhất của động mạch dưới đòn, 7% trường hợp xuất phát từ đoạn thứ hai và 1% xuất phát từ đoạn thứ ba
- Đối với bên phải, tỷ lệ động mạch ngực trong xuất phát từ đoạn thứ nhất của động mạch dưới đòn là 96% và từ đoạn thứ hai là 4% Tác giả không ghi nhận được trường hợp động mạch ngực trong bên phải nào xuất phát từ đoạn thứ ba của động mạch dưới đòn
Khi khảo sát về sự xuất phát chung thân của động mạch ngực trong và những nhánh động mạch khác, Henriquez-Pino và cộng sự 13 cũng ghi nhận:
- Đối với bên trái, 70% động mạch ngực trong xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn, 30% xuất phát chung thân với động mạch khác
- Đối bên phải, 95% động mạch ngực trong xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn, chỉ 5% trường hợp xuất phát chung thân với động mạch khác
Ngoài ra, cũng có nhiều tác giả ghi nhận những trường hợp thay đổi nguyên ủy của động mạch ngực trong:
Hình 1.12 Động mạch ngực trong bên trái (nơi mũi tên chỉ) xuất phát từ cung động mạch chủ
Incani và cộng sự 22 báo cáo một trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng động mạch ngực trong bên trái làm mạch ghép Sau phẫu thuật, chụp mạch máu kiểm tra cầu nối nhưng không thể tìm thấy nguyên ủy động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch dưới đòn mà ghi nhận động mạch ngực trong bên trái trực tiếp từ cung động mạch chủ
Năm 2012, Jiang và cộng sự 23 ghi nhận một trường hợp thân chung động mạch ngực trong và thân giáp cổ xuất phát từ động mạch đốt sống
TCT: Thân giáp cổ 1: Động mạch giáp dưới
ITA: Động mạch ngực trong 2: Động mạch trên vai
VA: Động mạch đốt sống 3: Động mạch cổ lên
Hình 1.13 Thân chung của động mạch ngực trong và thân giáp cổ xuất phát từ động mạch đốt sống
Trong khi phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, Mehmet và cộng sự 24 ghi nhận một trường hợp động mạch ngực trong bên trái xuất phát từ động mạch gian sườn thứ hai; hay Zitoun và cộng sự 25 ghi nhận một trường hợp động mạch ngực trong bên trái xuất phát từ động mạch gian sườn thứ ba
Năm 2022, khi phẫu tích trên xác, Westrych và cộng sự 26 cũng ghi nhận một trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch dưới đòn, chung thân với động mạch giáp dưới và thân giáp cổ
Hình 1.14 Trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch gian sườn thứ II
“Nguồn: Mehmet OC, 2012” 24 Động mạch ngực trong
* Các nghiên cứu về phân nhánh của động mạch ngực trong
Các nghiên cứu về sự phân nhánh của động mạch ngực trong thường tập trung vào hai vấn đề chính là sự tồn tại nhánh động mạch sườn bên và động mạch ngực trong cho 2 nhánh tận Động mạch sườn bên Động mạch sườn bên xuất hiện ở khoảng 15 – 30% trường hợp, tùy nghiên cứu của tác giả 31,32,33 Khi tồn tại, động mạch sườn bên đi dọc mặt trong của thành ngực, ở 4 khoảng gian sườn trên cùng, phía sau cơ ngực lớn, sụn sườn và các cơ gian sườn
Việc hiện diện của động mạch sườn bên có ý nghĩa lâm sàng quan trọng Theo Barberini 31 và Lakkireddy 34 động mạch sườn bên có thể gây nên hiện tượng trộm máu từ động mạch ngực trong khi động mạch ngực trong được sử dụng làm mảnh ghép bắc cầu động mạch vành; từ đó, làm tăng tỷ lệ thất bại, đau thắt ngực tái phát sớm sau mổ
Hình 1.15 Động mạch sườn bên
“Nguồn: Hartman AR,1990” 32 Động mạch ngực trong Động mạch sườn bên
Ngược lại, theo Hartman 32 , có thể sử dụng động mạch sườn bên làm mảnh ghép bắc cầu động mạch vành Tác giả sử dụng cả động mạch ngực trong và động mạch sườn bên là mạch ghép trên 1 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch cho kết quả khá tốt
Vị trí cho nhánh tận Đến khoảng gian sườn thứ VI, động mạch ngực trong cho hai nhánh tận là động mạch cơ hoành và động mạch thượng vị trên
Tuy nhiên, vị trí xuất phát của động mạch cơ hoành cũng rất thay đổi Theo Henriquez-Pino 13 , vị trí cho nhánh tận của động mạch ngực trong chủ yếu là khoảng gian sườn thứ IV với tỷ lệ 56% ở bên trái và 49% ở bên phải Nhưng vị trí cho nhánh tận có thể thay đổi từ xương sườn thứ V đến khoảng gian sườn thứ VII
Bảng 1.1 Vị trí động mạch ngực trong cho nhánh tận
Vị trí ĐM ngực trong (T) ĐM ngực trong (P)
Karaman và cộng sự 35 nghiên cứu trên 164 bệnh nhân chụp vi tính cắt lớp, ghi nhận 2 trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh tận tại khoảng gian sườn thứ II
Hình 1.16 Trường hợp động mạch ngực trong cho hai nhánh tận ở khoảng gian sườn thứ II (mũi tên chỉ)
* Các nghiên cứu về liên quan của động mạch ngực trong với các cấu trúc lân cận
Liên quan với tĩnh mạch ngực trong
Tĩnh mạch ngực trong nhận dẫn lưu máu từ thành ngực trước, thành bụng trước Ở đoạn dưới của động mạch ngực trong, hai tĩnh mạch ngực trong đi hai bên của động mạch Đến khoảng gian sườn thứ III, hai tĩnh mạch ngực trong hợp thành một tĩnh mạch ngực trong duy nhất đi phía trong của động mạch 10
Năm 2007, Loukas và cộng sự 27 nghiên cứu trên 100 xác, ghi nhận:
- Tĩnh mạch ngực trong bên phải chia đôi ngang khoảng gian sườn thứ
II trong 36% trường hợp, ngang khoảng gian sườn thứ III trong 30% trường hợp, ngang khoảng gian sườn thứ IV trong 10% trường hợp Nghiên cứu này ghi nhận có 24% trường hợp chỉ tồn tại 1 tĩnh mạch ngực trong duy nhất đi dọc theo bờ trong của động mạch ngực trong
Tình hình sử dụng động mạch ngực trong làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Việt Nam
Việc sử dụng động mạch ngực trong làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã được tiến hành một cách thường qui tại nhiều khoa phẫu thuật tim mạch và trung tâm tim mạch tại Việt Nam
Năm 2007, Trần Quyết Tiến 39 báo cáo 52 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tim Trong đó, 25 trường hợp sử dụng động mạch ngực trong bên trái làm cầu nối, 1 trường hợp sử dụng động mạch ngực trong bên phải làm cầu nối Tác giả đề nghị ưu tiên sử dụng động mạch ngực trong làm cầu nối vì động mạch có tỷ lệ xơ vữa và hẹp miệng nối thấp, kỹ thuật lấy động mạch không khó, và vị trí giải phẫu phù hợp làm những cầu nối có cuống
Trong vòng 10 năm, từ năm 2004 đến năm 2014, Đỗ Kim Quế và cộng sự 40 tiến hành 20 trường hợp được phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng động mạch ngực trong cho kết quả khá tốt Tác giả ghi nhận có 1 trường hợp tử vong trong nghiên cứu Không trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ, viêm trung thất sau phẫu thuật
Năm 2016, Nguyễn Hoàng Định và cộng sự 41 báo cáo nghiên cứu loạt ca lâm sàng tiến cứu trên 202 bệnh nhân sử dụng hai động mạch ngực trong làm cầu nối Tác giả theo dõi bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 2 tháng đến 93 tháng, ghi nhận có 3 trường hợp tử vong: 1 trường hợp do viêm túi mật hoại tử,
1 trường hợp do đột quỵ não, 1 trường hợp do ung thư phổi di căn Không trường hợp nào liên quan đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Ngoài ra, tác giả còn áp dụng kỹ thuật phẫu tích bóc trần động mạch Kỹ thuật này giúp hạn chế tổn thương mô mềm và hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm xương ức
Năm 2021, Văn Hùng Dũng và cộng sự 3 báo cáo nghiên cứu sử dụng động mạch ngực trong 2 bên làm toàn bộ cầu nối mạch vành trên 246 bệnh nhân Tác giả theo dõi bệnh nhân trong khoảng thời gian 65,9 ± 40,3 tháng Nghiên cứu kết luận rằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng cả hai động mạch ngực trong làm cầu nối là an toàn, hiệu quả và cho kết quả về dài hạn rất tốt
Như vậy, có thể thấy, cho đến hiện nay, việc sử dụng động mạch ngực trong làm cầu nối bắc cầu động mạch vành được ứng dụng một cách rộng rãi tại Việt Nam Việc sử dụng động mạch ngực trong không chỉ giới hạn ở việc sử dụng một động mạch ngực trong bên trái mà còn mở rộng ứng dụng cả 2 động mạch hai bên với kết quả về dài hạn rất tốt, tỷ lệ biến chứng thấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các xác được chuẩn bị phẫu tích cho sinh viên học thực hành tại bộ môn Giải Phẫu học, ……… Tất cả các xác nếu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đều được đưa vào nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: người Việt Nam trưởng thành
- Dân số nghiên cứu: xác người Việt Nam trưởng thành được bảo quản bằng formol, tại Bộ môn Giải phẫu học, ……….
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2018 đến tháng 01/2022
- Điạ điểm nghiên cứu: Bộ môn Giải Phẫu học, ………
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Với mục tiêu mô tả đặc điểm giải phẫu về nguyên ủy, đường đi, các nhánh, chiều dài và mối liên quan của động mạch ngực trong với các cấu trúc lân cận Trong đó, nguyên ủy của động mạch ngực trong là đặc điểm mong muốn khảo sát nhất, nên cỡ mẫu tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:
- n: Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu
- α: Xác suất sai lầm loại 1 (α = 0,05)
- Z: Trị số tính từ bảng phân phối chuẩn (Z(1-α/2) = 1,96)
- p: Trị số ước đoán tỷ lệ
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Trung và cộng sự 38 , 93,8% trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ đoạn thứ nhất của động mạch dưới đòn
Từ đó, chúng tôi tính được n = 90
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phẫu tích trên 50 xác người Việt Nam trưởng thành được bảo quản bằng formol, tại bộ môn Giải phẫu học,
……… Mỗi xác được phẫu tích 2 động mạch ngực trong ở bên phải và bên trái Như vậy, có 100 động mạch ngực trong được phẫu tích Đối với mẫu mô học, chúng tôi chọn mẫu thuận tiện Tất cả mẫu mô học đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu và không bị loại mẫu đều được đưa vào nghiên cứu Chúng tôi có số mẫu mô học là n = 76 mẫu.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.5.1 Biến số về đặc điểm xác nghiên cứu
Thông tin về xác nghiên cứu được thu thập gồm
- Tuổi: là biến định lượng, được tính bằng cách lấy năm mất trừ đi năm sinh
- Giới tính: là biến nhị giá, gồm “nam” hoặc “nữ”.
2.5.1 Biến số về đặc điểm giải phẫu
- Dạng nguyên ủy: là biến danh định, gồm các giá trị:
+ Xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn
+ Chung thân với thân giáp cổ
+ Chung thân với động mạch ngang cổ
+ Chung thân với động mạch trên vai
+ Chung thân với động mạch ngang cổ và động mạch trên vai
Hình 2.1 Phương pháp đo chiều dài động mạch
- Chiều dài động mạch ngực trong: là biến định lượng, được tính bằng xen ti mét Do động mạch ngực trong có những đoạn cong, nên chúng tôi phẫu tích cắt rời động mạch Chúng tôi uốn một sợi chỉ dọc theo đường đi của động mạch Sau đó, chúng tôi đo chiều dài của sợi chỉ để xác định chiều dài tương ứng của động mạch
- Đường kính của động mạch: là biến định lượng, đơn vị tính: mi li mét Chúng tôi đo đường kính động mạch tại vị trí nguyên ủy và tại vị trí trước khi động mạch ngực trong cho nhánh tận
Cách đo gián tiếp đường kính động mạch như sau:
Hình 2.2 Phương pháp đo gián tiếp đường kính động mạch
+ Bóp dẹp động mạch để đo được nửa chu vi động mạch
+ Gọi số đo được là A, suy ra chu vi động mạch (C) được tính theo công thức:
+ Đường kính động mạch ngực trong theo công thức bên dưới:
- C là chu vi động mạch
- Mối liên quan của động mạch ngực trong so với xương ức: là biến định lượng, được tính bằng mi li mét, xác định bằng khoảng cách từ bờ ngoài xương ức đến động mạch ngực trong
A Bóp dẹp động mạch B Đo nửa chu vi
- Vị trí xuất phát so với cơ bậc thang: là biến danh định, được xác định dựa vào mối liên quan của vị trí xuất phát của động mạch ngực trong so với cơ bậc thang trước, gồm 3 giá trị:
+ Xuất phát phía trong cơ bậc thang trước
+ Xuất phát phía sau cơ bậc thang trước
+ Xuất phát phía ngoài cơ bậc thang trước
- Mối liên quan của động mạch ngực trong với thần kinh hoành: là biến nhị giá, gồm:
+ Thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực trong
+ Thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong
- Vị trí bắt chéo thần kinh hoành so với với nguyên ủy động mạch ngực trong: là biến định lượng, được tính bằng mi li mét, xác định bằng khoảng cách từ nguyên ủy cho đến vị trí bắt chéo động mạch ngực trong của thần kinh hoành
- Sự hiện diện của nhánh động mạch màng ngoài tim hoành và động mạch sườn bên: là biến định tính Chúng tôi ghi nhận sự hiện diện của nhánh động mạch màng ngoài tim hoành và nhánh sườn bên xuất phát từ động mạch ngực trong
- Vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực: là biến định tính Chúng tôi xác định vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực vào xương sườn
- Vị trí bắt chéo của động mạch ngực trong và cơ ngang ngực: là biến định tính Chúng tôi xác định vị trí bắt chéo của động mạch ngực trong và cơ ngang ngực, từ đó xác định vùng trần của động mạch ngực trong
- Vị trí động mạch ngực trong bắt đầu đi chung với 2 tĩnh mạch ngực trong: là biến định tính, được xác định là khoảng gian sườn, nơi động mạch ngực trong bắt đầu đi kèm với 2 tĩnh mạch ngực trong
2.5.3 Biến số về đặc điểm mô học
Hình 2.3 Các xác định các cấu trúc và cách đo bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong
- Bề dày các lớp áo: là biến định lượng, tính bằng micro mét
+ Bề dày lớp áo trong: là độ dày của lớp nội mạc đến hết màng chun trong Bề dày lớp áo trong được đo tại vị trí lớp này dày nhất
+ Bề dày lớp áo giữa: là độ dày tính từ màng chun trong đến màng chun ngoài
- Số sợi chun: là biến định lượng Chúng tôi đếm số sợi chun hiện diện ở lớp áo giữa, bao gồm cả màng chun trong và màng chun ngoài
Bề dày lớp áo trong
Bề dày lớp áo giữa
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
Chúng tôi sử dụng các bộ dụng cụ phẫu tích và đo đạc số liệu:
* Dụng cụ phẫu tích gồm:
Hình 2.4 Dụng cụ phẫu tích
+ Kềm cắt xương các loại
+ Máy chụp ảnh kỹ thuật số
Hình 2.5 Bộ dụng cụ cắt xương
Hình 2.6 Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm
Quy trình nghiên cứu
Tất cả các xác nếu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, phẫu tích tại bộ môn Giải Phẫu học, từ từ tháng 01/2018 đến tháng 01/2022, đều được đưa vào nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu Đối với mẫu nghiên cứu trên xác
- Xác có vùng ngực và vùng cổ còn nguyên vẹn trước khi được phẫu tích
- Xác không có dị tật gây biến dạng vùng cổ và ngực
- Xác không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng ngực và vùng cổ thông qua việc ghi nhận sẹo da khi phẫu tích các vùng này Đối với mẫu nghiên cứu trên tiêu bản mô học
- Mẫu chứng trên tiêu bản thể hiện rõ các cấu trúc cần khảo sát
Hình 2.7 Mẫu chứng không thể hiện được các sợi chun
Quan sát với độ phóng đại 20x
- Tiêu bản mô học không bị đứt gãy, không tại thành một chu vi động mạch liên tục
Hình 2.8 Mẫu động mạch bị đứt gãy các lớp của thành mạch
Quan sát với độ phóng đại 4x
Tiêu chuẩn loại mẫu Đối với mẫu nghiên cứu trên xác
- Xác được ghi nhận có các khối u vùng cổ và ngực khi phẫu tích Đối với mẫu nghiên cứu trên tiêu bản mô học
- Không đếm được các số sợi chun trên tiêu bản
2.7.1 Phương pháp phẫu tích và thu thập số liệu trên xác
+ Chúng tôi tiến hành rạch da theo đường giữa cổ
+ Da vùng cổ, mỡ dưới da và cơ bám da cổ được lật sang bên
Hình 2.9 Sơ đồ đường rạch da vùng cổ
+ Phẫu tích tìm cơ bậc thang trước
+ Xác định bờ trong và bờ ngoài của cơ bậc thang
+ Tìm thần kinh hoành đi ra ở bờ ngoài cơ bậc thang trước
+ Tìm động mạch dưới đòn, đoạn phía trong cơ bậc thang trước
+ Phẫu tích cẩn thận, tìm nguyên ủy của động mạch ngực trong Xác định động mạch ngực trong xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn hay xuất phát chung thân với động mạch khác
+ Tiếp tục phẫu tích theo đường đi của động mạch ngực trong để tìm vị trí bắt chéo, dạng bắt chéo của động mạch ngực trong và thần kinh hoành
+ Ghi nhận những nhánh bên ở vùng cổ của động mạch ngực trong
Hình 2.10 Hình ảnh phẫu tích động mạch ngực trong ở vùng cổ
Cơ bậc thang trước Động mạch dưới đòn Động mạch ngực trong
Cơ ức đòn chũm (đã cắt)
+ Chúng tôi tiến hành rạch da theo đường giữa ngực
+ Tách lớp mỡ dưới da để bộc lộ cơ ngực lớn
+ Tách nguyên ủy của cơ ngực lớn để bộc lộc các sụn sườn, các xương sườn và các cơ gian sườn
+ Phẫu tích các khoảng gian sườn để xác định đường đi của động mạch ngực trong
+ Cắt các sụn sườn, khớp ức đòn để bộc lộ hoàn toàn đường đi của động mạch ngực trong
Hình 2.11 Sơ đồ đường rạch da vùng ngực
+ Xác định nhánh động mạch màng ngoài tim hoành và sự hiện diện của nhánh động mạch sườn bên
+ Đo khoảng cách giữa động mạch ngực trong và bờ ngoài xương ức tại các khoảng gian sườn
+ Xác định mối tương quan của động mạch ngực trong với thần kinh hoành: thần kinh bắt chéo phía trước hay phía sau của động mạch ngực trong
+ Đo khoảng cách từ nguyên ủy động mạch ngực trong đến vị trí bắt chéo thần kinh hoành
Hình 2.12 Phẫu tích xác định cơ ngang ngực
Sụn sườn thứ II Động mạch dưới đòn Động mạch ngực trong
Dải cơ ngang ngực bám cao nhất
+ Xác định các nhánh của động mạch ngực trong và vị trí động mạch ngực trong cho nhánh tận
+ Xác định cơ ngang ngực, hình thái và vị trí bám của cơ ngang ngực và vùng trần của động mạch ngực trong
+ Phẫu tích, cắt cơ ngang ngực để bộc lộ hoàn toàn động mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực trong
Hình 2.13 Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch ngực trong
Vị trí chia đôi của tĩnh mạch ngực trong bên phải
Vị trí chia đôi của tĩnh mạch ngực trong bên trái
+ Tiếp theo, chúng tôi xác định số lượng tĩnh mạch ngực trong, tương quan của tĩnh mạch so với động mạch ngực trong, vị trí động mạch ngực trong đi cùng 2 tĩnh mạch ngực trong
+ Cuối cùng, chúng tôi cắt động mạch ra khỏi xác để đo chiều dài, đường kính tại nguyên ủy và đường kính ngay trước khi cho nhánh tận
+ Do động mạch ngực trong không đi theo một đường thẳng mà đi ngoằn ngoèo dọc theo bờ ngoài xương ức; nên chúng tôi uốn một sợi chỉ dọc theo đường đi của động mạch Sau đó, chúng tôi đo chiều dài của sợi chỉ để xác định chiều dài tương ứng của động mạch
2.7.2 Thu thập mẫu mô động mạch ngực trong Động mạch sau khi được đo đạc về mặt đại thể thì được phẫu tích làm sạch mô bám xung quanh
Hình 2.14 Mô phỏng vị trí các lát cắt của động mạch ngực trong
Chúng tôi chia động mạch ngực trong thành 3 đoạn bằng nhau, cắt các đoạn động mạch tương ứng với các vị trí (Hình 2.14):
- Chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa (B)
- Chỗ nối giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới (C)
- Tại vị trí động mạch ngực trong cho nhánh tận (D)
Mỗi động mạch chúng tôi nhuộm 2 tiêu bản H-E và 4 tiêu bản Elastin tương ứng với các vị trí
Mẫu mô đuợc xử lý theo qui trình của bộ môn Mô phôi - Giải Phẫu bệnh, khoa Y, trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, gồm các bước:
- Cố định trong dung dịch formol đệm trung tính 10%, dung dịch cố định gấp 10 – 20 lần thể tích bệnh phẩm
- Cắt lọc, làm sạch mẫu động mạch
- Mẫu mô sau khi cắt lọc được xử lý trong máy tự động bao gồm cố định lại, làm trong sáng mô, ngấm sáp và sau đó chuyển đúc paraffin
- Đúc khối nến: mẫu mô được đặt vào khuôn và đổ paraffin nóng chảy vào khuôn
- Cắt mỏng: mô được cắt thành các lát mỏng, có chiều dày khoảng 3 – 4 micro mét rồi gắn lên lam kính sạch
- Nhuộm tiêu bản: một tiêu bản sẽ được nhuộm Hematoxyllin –Eosin (H- E) để đánh giá tổn thương bệnh lý và tiêu bản còn lại nhuộm Elastin để xác định cấu trúc mô học của động mạch, các sợi đàn hồi trong lớp áo giữa
2.7.3 Thu thập số liệu mô học
Các tiêu bản sẽ được quan sát dưới kính hiển vi quang học ở độ phóng đại 10 lần, 20 lần và 40 lần
Kính hiển vi quang học có camera chụp lại hình ảnh mô học kết nối với máy tính và cài đặt phần mềm để đo đạc các kích thước của động mạch
Chúng tôi sử dụng hệ thống kính hiển vi Olympus cùng hệ thống phần mềm Cellsens thuộc Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để xử lý hình ảnh, đo độ dày của các lớp áo, đếm số sợi chun ở lớp áo giữa của động mạch ngực trong
Hình 2.15 Các vị trí đếm số sợi chun
Quan sát với độ phóng đại 4x
Quang trường được chia thành 4 phần bởi 2 đường thẳng vuông góc với nhau Số sợi chun được đếm tại vị trí các đường thẳng này giao với thành mạch
Từ đó, chúng tôi tính trung bình số sợi chun trên lát cắt động mạch ngực trong Động mạch được phân loại theo bảng 2.1
Hình 2.16 Các sợi chun tại 1 vị trí đếm
Quan sát với độ phóng đại 20x
Bảng 2.2 Phân loại động mạch dựa vào số sợi chun 20,21,42
Loại động mạch Số sợi chun trong lớp áo giữa Động mạch đàn hồi Ít nhất 8 sợi chun Động mạch hỗn hợp Từ 5 đến 7 sợi chun Động mạch cơ Ít hơn 5 sợi chun
Tăng sinh nội mạc được xác định khi độ dày của lớp nội mạc lớn hơn 20 micro mét Đánh giá mức độ tăng sinh nội mạc (R) bằng tỷ lệ giữa độ dày của lớp áo trong và lớp áo giữa đo tại vị trí lớp áo trong dày nhất
Mức độ tăng sinh nội mạc (R) = Độ dày của lớp áo trong Độ dày của lớp áo giữa
Hình 2.17 Đo bề dày lớp áo giữa và lớp áo trong
Quan sát với độ phóng đại 20x
Mức độ tăng sinh nội mạc được chia thành 5 độ 20,21,42 :
- Độ 0: giá trị R < 0,25 (không hay tăng sinh nội mạc rất nhẹ)
- Độ 1: giá trị R từ 0,25 - 0,5 (nhẹ)
- Độ 2: giá trị R từ trên 0,5 - 0,75 (trung bình)
- Độ 4: tắc hoàn toàn lòng mạch do xơ vữa, vôi hóa hay huyết khối hoặc cả hai (rất nặng).
Phương pháp phân tích dữ liệu
- Thống kê mô tả đối với các biến số định tính: sử dụng tần số và tỷ lệ phần trăm để thống kê mô tả
- Đối với các biến số định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng có phân phối chuẩn, nếu biến số nào không theo phân phối chuẩn thì trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị
- Thống kê phân tích: Kiểm định T-test hoặc ANOVA được sử dụng để so sánh giá trị trung bình giữa các biến số định lượng
- Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên xác người trưởng thành tình nguyện hiến xác cho ……… Đề tài được thông qua bởi hội đồng đạo đức, với bản chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH số ………, đảm bảo tính bảo mật, chính xác, trung thực đối với thông tin thu được.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu
31 - 40 tuổi 41 - 50 tuổi 51 - 60 tuổi 61 - 70 tuổi 71 - 80 tuổi 81 - 90 tuổi 91- 100 tuổi
- Độ tuổi trung bình của xác trong mẫu nghiên cứu là 73,48 ± 12,57 tuổi, lớn nhất là 100 tuổi, nhỏ nhất là 32 tuổi
- Biểu đồ phân bố nhóm tuổi lệch phải Hầu hết xác trong mẫu nghiên cứu ≥ 50 tuổi Chỉ có 1 trường hợp trong mẫu nghiên cứu nhỏ hơn 50 tuổi
- Xác có độ tuổi ≥ 60 chiếm 88,0% trong mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong nghiên cứu Nhận xét:
- Trong nghiên cứu này, số xác nam nhiều hơn số xác nữ
- Xác nam chiếm 32 trường hợp (64,0%)
- Xác nữ chiếm 18 trường hợp (36%)
Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong
3.2.1 Đặc điểm về nguyên ủy của động mạch ngực trong
3.2.1.1 Các dạng nguyên ủy của động mạch ngực trong
Bảng 3.1 Các dạng nguyên ủy của động mạch ngực trong
Nguyên ủy Bên trái Bên phải
Xuất phát trực tiếp từ động mạch dưới đòn 43 (86,0%) 48 (96,0%)
Chung thân với động mạch khác
Thân giáp cổ: động mạch giáp dưới, động mạch ngang cổ, động mạch trên vai
3 (6,0%) 0 (0,0%) Động mạch ngang cổ và động mạch trên vai 3 (6,0%) 2 (4,0%) Động mạch trên vai 1 (2,0%) 0 (0,0%)
Tất cả các trường hợp động mạch ngực trong đều xuất phát từ động mạch dưới đòn bằng hình thức trực tiếp hoặc chung thân với động mạch khác Đối với bên trái, chúng tôi ghi nhận 3 dạng động mạch ngực trong xuất phát chung thân với động mạch khác:
- 3 (6,0%) trường hợp động mạch ngực trong xuất phát chung thân với thân giáp cổ
- 3 (6,0%) trường hợp động mạch ngực trong xuất phát chung thân với động mạch mạch ngang cổ và động mạch trên vai
- 1 (2,0%) trường hợp động mạch ngực trong xuất phát chung thân với động mạch trên vai Đối với bên phải, chúng tôi chỉ ghi nhận 1 dạng động mạch ngực trong xuất phát chung thân với động mạch khác:
- 2 (4,0%) trường hợp động mạch ngực trong xuất phát chung thân với động mạch ngang cổ và động mạch trên vai
Hình 3.1 Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát chung thân với động mạch ngang cổ và động mạch trên vai
“Nguồn: xác 690, mẫu nghiên cứu” Động mạch ngực trong Động mạch dưới đòn Động mạch đốt sống
Thân chung động mạch ngang cổ và động mạch trên vai Động mạch giáp dưới
3.2.1.2 Vị trí nguyên ủy của động mạch ngực trong so với cơ bậc thang trước
Hình 3.2 Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát từ đoạn ngoài cơ bậc thang trước của động mạch dưới đòn
“Nguồn: xác 642, mẫu nghiên cứu”
Bảng 3.2 Các vị trí xuất phát của động mạch ngực trong so với cơ bậc thang trước
Trong cơ bậc thang trước 50 (100%) 48 (96,0%)
Sau cơ bậc thang trước 0 (0%) 0 (0,0%)
Ngoài cơ bậc thang trước 0 (0%) 2 (4,0%)
Cơ bậc thang trước Động mạch ngực trong Động mạch dưới đòn
- Đối với bên trái, tất cả các trường hợp động mạch ngực trong đều xuất phát từ đoạn trong cơ bậc thang của động mạch dưới đòn
- Đối với bên phải, chúng tôi ghi nhận 2 (4,0%) trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ đoạn ngoài cơ bậc thang trước của động mạch dưới đòn
- Không ghi nhận trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ đoạn sau cơ bậc thang của động mạch dưới đòn
3.2.2 Đặc điểm về đường đi của động mạch ngực trong
Bảng 3.3 Khoảng cách động mạch ngực trong so với bờ ngoài xương ức
(Đo tại nhiều vị trí là các khoảng gian sườn)
Khoảng gian sườn Bên trái (mm) Bên phải (mm)
- Động mạch ngực trong đi dọc theo bờ ngoài xương ức
- Đối với bên trái, khoảng cách xa nhất của động mạch ngực trong so với bờ ngoài xương ức là 14,85 ± 3,10 mm, gần nhất là 8,70 ± 2,95 mm
- Đối với bên phải, khoảng cách xa nhất của động mạch ngực trong so với bờ ngoài xương ức là 14,81 ± 3,19 mm, gần nhất là 8,62 ± 2,67 mm
3.2.3 Kích thước của động mạch ngực trong
3.2.3.1 Đường kính động mạch ngực trong tại nguyên ủy
- Đối với bên trái, nửa chu vi đo được tại nguyên ủy trung bình là 5,77 ± 0,76 mm, nhỏ nhất là 4,03 mm, lớn nhất là 7,33 mm
- Đối với bên phải, nửa chu vi đo được tại nguyên ủy trung bình là 5,92 ± 0,70 mm, nhỏ nhất là 4,46 mm, lớn nhất là 7,44 mm
Bảng 3.4 Đường kính động mạch ngực trong tại nguyên ủy Đường kính tại nguyên ủy (mm) Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất p
- Đối với bên trái, đường kính động mạch ngực trong trung bình là 3,63 ± 0,48 mm, lớn nhất là 4,67 mm, nhỏ nhất là 2,57 mm
- Đối với bên phải, đường kính động mạch ngực trong trung bình là 3,77 ± 0,45mm, lớn nhất là 4,74 mm, nhỏ nhất là 2,84 mm
- Đường kính tại nguyên ủy của động mạch ngực trong bên phải lớn hơn động mạch ngực trong bên trái, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,097)
3.2.3.2 Đường kính động mạch ngực trong tại vị trí cho nhánh tận
- Đối với bên trái, nửa chu vi đo được tại vị trị cho nhánh tận trung bình là 4,69 ± 0,76 mm, nhỏ nhất là 3,16 mm, lớn nhất là 6,15 mm
- Đối với bên phải, nửa chu vi đo được tại vị trí cho nhánh tận trung bình là 4,86 ± 0,66 mm, nhỏ nhất là 3,23 mm, lớn nhất là 6,56 mm
Bảng 3.5 Đường kính động mạch ngực trong tại vị trí cho nhánh tận Đường kính (mm) Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất p
- Đối với bên trái, đường kính động mạch ngực trong tại vị trí cho nhánh tận trung bình là 2,99 ± 0,48 mm, lớn nhất là 3,92 mm, nhỏ nhất là 2,01 mm
- Đối với bên phải, đường kính động mạch ngực trong trung bình là 3,09 ± 0,42 mm, lớn nhất là 4,18 mm, nhỏ nhất là 2,06 mm
- Đường kính tại trí cho nhánh tận của động mạch ngực trong bên phải lớn hơn động mạch ngực trong bên trái, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,137)
3.2.3.3 Chiều dài động mạch ngực trong
Bảng 3.6 Chiều dài động mạch ngực trong Chiều dài (cm) Trung bình Dài nhất Ngắn nhất P
- Động mạch ngực trong bên trái có chiều dài trung bình là 20,87 ± 2,18 cm, dài nhất là 27,50 cm, ngắn nhất là 17,65 cm
- Động mạch ngực trong bên phải có chiều dài trung bình là 20,17 ± 2,21 cm, dài nhất là 25,60 cm, ngắn nhất là 16,02 cm
- Động mạch ngực trong bên trái dài hơn động mạch ngực trong bên phải và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
3.2.4 Đặc điểm về sự phân nhánh bên của động mạch ngực trong
3.2.4.1 Nhánh bên của động mạch ngực trong
- Tất cả trường hợp động mạch màng ngoài tim hoành trong mẫu nghiên cứu đều xuất phát từ động mạch ngực trong
- Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận những 6 trường hợp đặc biệt khác: + 2 (4,0%) trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh động mạch giáp dưới (Hình 3.1)
+ 2 (4,0%) trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh động mạch trên vai (Hình 3.3)
+ 2 (4,0%) trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh sườn bên (Hình 3.4)
Hình 3.3 Trường hợp ĐM ngực trong bên trái cho nhánh ĐM trên vai
“Nguồn: xác 670, mẫu nghiên cứu”
Hình 3.4 Trường hợp ĐM ngực trong bên trái cho nhánh ĐM trên vai
“Nguồn: xác 618, mẫu nghiên cứu”
Nhánh sườn Động mạch bên ngực trong Động mạch ngực trong Động mạch trên vai
3.2.4.2 Nhánh tận của động mạch ngực trong
Hình 3.5 Trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh ngang khoảng gian sườn VII ở cả hai bên (mũi tên)
“Nguồn: xác 593, mẫu nghiên cứu”
Bảng 3.7 Vị trí cho nhánh tận của động mạch ngực trong
Vị trí cho nhánh tận Bên trái Bên phải Cả hai bên
Gian sườn thứ VII 10 (20,0%) 5 (10,0%) 15 (15,0%) Động mạch ngực trong bên trái Động mạch ngực trong bên phải
- Động mạch ngực trong có thể cho nhánh tận ngang mức từ khoảng gian sườn thứ V cho đến khoảng gian sườn thứ VII
- Trong đó, động mạch ngực trong thường cho nhánh tận ở ngang mức khoảng gian sườn thứ VI, chiếm 35 (70,0%) trường hợp đối với bên trái và 41 (82,0%) trường hợp đối với bên phải
- Không ghi nhận trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh tận trên mức khoảng gian sườn thứ V
- Chúng tôi không ghi nhận trường hợp động mạch ngực trong cho 3 nhánh tận
3.2.5 Liên quan của động mạch ngực trong và các cấu trúc lân cận
3.2.5.1 Liên quan giữa động mạch ngực trong và thần kinh hoành
Hình 3.6 Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực trong
“Nguồn: xác 645, mẫu nghiên cứu”
Thần kinh hoành Động mạch ngực trong
Hình 3.7 Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong
“Nguồn: xác 744, mẫu nghiên cứu”
Bảng 3.8 Đặc điểm về tương quan của động mạch ngực trong và thần kinh hoành Bắt chéo thần kinh hoành Trước Sau
Cả hai bên 27 (54,0%) 3 (6,0%) Động mạch ngực trong
- Ở cả bên phải và bên trái, chúng tôi ghi nhận 36 (72,0%) trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực trong, 14 (28,0%) trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong
- Trong đó, 27 (54,0%) trường hợp thần kinh hoành cả hai bên đều bắt chéo phía trước động mạch ngực trong và chỉ 3 (6,0%) trường hợp thần kinh hoành cả hai bên cùng bắt chéo phía sau động mạch ngực trong
Bảng 3.9 Vị trí bắt chéo thần kinh hoành cách nguyên ủy động mạch ngực trong
(mm) Trung bình Gần nhất Xa nhất p
Nhận xét: Ở bên trái, thần kinh hoành bắt chéo động mạch ngực trong ở vị trí cách nguyên ủy xa hơn so với bên phải Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,914)
Bảng 3.10 Vị trí bắt chéo thần kinh hoành cách đường giữa
Trung bình Gần nhất Xa nhất p
Nhận xét: Ở bên phải, thần kinh hoành bắt chéo động mạch ngực trong ở vị trí xa đường giữa hơn so với bên trái Nhưng, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,175)
3.2.5.2 Liên quan giữa động mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực trong
Tĩnh mạch ngực trong bên trái, đoạn đầu nằm phía ngoài so với động mạch ngực trong, sau đó bắt chéo, đi vào trong
Tĩnh mạch ngực trong bên phải, nằm phía trong so với động mạch ngực trong
Hình 3.8 Liên quan tĩnh mạch và động mạch ngực trong hai bên
“Nguồn: xác 710, mẫu nghiên cứu”
Hình 3.9 Trường hợp tĩnh mạch ngực trong bên phải chia đôi ngang mức khoảng gian sườn thứ VI
“Nguồn: xác 586, mẫu nghiên cứu”
Bảng 3.11 Mối liên quan của TM ngực trong và ĐM ngực trong
Tĩnh mạch ngực trong (n = 50) Bên phải Bên trái Đi bên ngoài 18 (36,0%) 28 (56,0%)
Tĩnh mạch ngực trong bên phải chia đôi ngang mức khoảng gian sườn thứ
Tĩnh mạch ngực trong bên trái chia đôi ngang mức khoảng gian sườn thứ
- Đối với bên phải, 18 (36,0%) trường hợp đoạn đầu của tĩnh mạch ngực trong đi bên ngoài so với động mạch ngực trong, rồi bắt chéo phía trước, đi vào bên trong 32 (64,0%) trường hợp tĩnh mạch ngực trong đi phía trong so với động mạch ngực trong
- Đối với bên trái, 28 (56,0%) trường hợp đoạn đầu của tĩnh mạch ngực trong đi bên ngoài so với động mạch ngực trong, rồi bắt chéo phía trước, đi vào bên trong 22 (44,0%) trường hợp tĩnh mạch ngực trong đi phía trong so với động mạch ngực trong
Bảng 3.12 Vị trí động mạch ngực trong bắt đầu đi chung với 2 tĩnh mạch ngực trong Khoảng gian sườn Bên trái Bên phải Cả hai bên
- Tĩnh mạch ngực trong có thể chia đôi ở ngang mức từ khoảng gian sườn thứ I đến khoảng gian sườn thứ IV Trong đó, tĩnh mạch ngực trong chủ yếu chia đôi ngang mức từ khoảng gian sườn thứ I đến thứ IV Tương ứng với vị trí này, động mạhc ngực trong sẽ đi chung với 2 tĩnh mạch ngực trong
- Chúng tôi không ghi nhận trường hợp tĩnh mạch ngực trong bên phải nào chia đôi ở ngang mức khoảng gian sườn thứ VI
3.2.5.3 Liên quan giữa động mạch ngực trong và cơ ngang ngực
Hình 3.10 Cơ ngang ngực bám vào xương sườn thứ III, ở cả hai bên
“Nguồn: xác 744, mẫu nghiên cứu”
Bảng 3.13 Vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực
Vị trí bám Bên trái Bên phải Xương sườn thứ I 0 (0,0%) 1 (2,0%)
- Vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực chủ yếu ngang mức sụn sườn thứ II và sụn sườn thứ III
- Đối với bên phải, ghi nhận trường hợp vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực có thể lên đến xương sườn thứ I hay xương sườn thứ IV
- Không ghi nhận trường hợp vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực dưới mức xương sườn thứ IV
Bảng 3.14 Vùng trần của động mạch ngực trong Đến Bên trái Bên phải
Khoảng gian sườn thứ II 35 (70,0%) 30 (60,0%)
Khoảng gian sườn thứ III 14 (28,0%) 16 (32,0%)
Khoảng gian sườn thứ IV 1 (2,0%) 4 (8,0%)
- Vùng trần của động mạch ngực trong thường kéo dài từ xương sườn thứ I đến khoảng gian sườn thứ II, chiếm 35 (70,0%) trường hợp đối với bên trái và 30 (60,0%) trường hợp đối với bên phải
- Chúng tôi ghi nhận được các trường hợp vùng trần kéo dài đến khoảng gian sườn thứ IV
- Không ghi nhận trường hợp cơ ngang ngực che phủ toàn bộ động mạch ngực trong ĐM ngực trong ngang mức khoảng gian sườn thứ IV, không có cơ ngang ngực che phủ
Hình 3.11 Vùng trần của động mạch ngực trong đến khoảng gian sườn thứ IV
“Nguồn: xác 593, mẫu nghiên cứu”
Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong
Chúng tôi thu thập được 76 mẫu mô học theo tiêu chuẩn chọn mẫu đã trình bày ở phương pháp nghiên cứu
3.3.1 Bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong
Bảng 3.15 Bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong Đơn vị: àm Lớp ỏo giữa
TB ± ĐLC Đầu gần TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn Độ dày trung bình 176,37 ± 21,16 72,82 ± 25,16
Lớn nhất 210,37 139,92 Đầu xa Độ dày trung bình 88,37 ± 41,16 44,29 ± 22,64
- Bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong ở đoạn gần lớn hơn so với bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong ở đầu xa (p
