PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN SƠN TỈNH TUYÊN QUANG

Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018 .... Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MÔNG THỊ HỒNG NHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH

PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN SƠN

TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MÔNG THỊ HỒNG NHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH

PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN SƠN

TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy đã

hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh –

Giảng viên bộ môn Dược lực – Đại học Dược Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc Người thầy đã định hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới ThS.Cao Thị Thu Huyền – Chuyên viên

Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người đã tham gia trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và đóng góp ý kiến rất nhiều trong thời gian nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn

BS.CKII Hoàng Thanh Cảnh – Giám đốc Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên

Quang và các cán bộ Khoa Dược - VTYT cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp Trung tâm y tế huyện đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, cùng các anh chị chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, là những người sẵn sàng giúp đỡ, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm cùng các tài liệu quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt nhất luận văn tốt nghiệp này Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2022 Học viên

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.1.4 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng 6

1.1.5 Mục tiêu điều trị 8

1.2 Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh 10

1.2.2 Độ dài đợt điều trị 11

1.2.3 Các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT 12

1.3 Tình hình điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn 19

1.3.1 Giới thiệu về Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn 19

1.3.2 Về tình hình điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu 22

2.3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 22

2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu 24

2.5 Xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đợt cấp BPTNMT trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 27

3.1.2 Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm của bệnh nhân 28

3.1.3 Đặc điểm về mức độ nặng đợt cấp BPTNMT 29

3.1.4 Đặc điểm về kết quả điều trị 30

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu 30

3.2.1 Các kháng sinh chỉ định cho đợt cấp BPTNMT phân loại theo đường dùng 30

3.2.2 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 32

3.2.3 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 32

3.2.4 Đặc điểm về chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu 37

3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018 38

3.3.1 T nh ph hợp trong việc chỉ định kháng sinh 38

3.3.2 T nh ph hợp trong việc lựa chọn kháng sinh 39

3.3.3 Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị nghiên cứu 45

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 45

4.1.2 Đặc điểm về đợt cấp BPTNMT 47

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế huyện Yên Sơn 48

4.2.1 Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu 48

4.2.2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT 50

4.2.3 Về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 52

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 54

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn t nh

C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 CNTK Chức năng thông kh

GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn t nh (Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)Clcr Độ thanh thải creatinin (Creatinin clearance ) ICD-10 Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong

(International Classification of Diseases)NICE Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for

Health and Care Excellence)TLTV Tiên lượng tử vong

TKMX Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 10

Bảng 1 2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE 15

Bảng 3 3.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.4 Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm của bệnh nhân 28

Bảng 3 5 Mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen 29

Bảng 3 6 Kết quả sau điều trị đợt cấp BPTNMT 30

Bảng 3.7 Danh mục các kháng sinh được chỉ định theo đường dùng 30

Bảng 3 8 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3 9 Phân loại các phác đồ theo nguy cơ nhiễm TKMX 32

Bảng 3 10 Đặc điểm về thay đổi phác đồ điều trị 35

Bảng 3.11 Phác đồ kháng sinh được thay đổi 1 lần trong quá trình điều trị 35

Bảng 3 12 Phác đồ kháng sinh được thay đổi 2 lần trong quá trình điều trị 36

Bảng 3 13 Đặc điểm về chế độ liều dùng 24 giờ 37

Bảng 3 14 T nh ph hợp trong việc chỉ định kháng sinh 38

Bảng 3 15 Tình phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 39

Bảng 3 16 Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 40

Bảng 3 17 Đặc điểm các lượt chỉ định kháng sinh có liều không phù hợp 41 Bảng 3 18 Đặc điểm các lượt chỉ định kháng sinh có nhịp đưa thuốc không phù hợp 42

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 2 1 Sơ đồ phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban

đầu 23

Hình 3 2.Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu… ……… 26

Hình 3 3 Phác đồ kháng sinh đơn độc ban đầu 33

Hình 3 4 Phác đồ kháng sinh phối hợp ban đầu 34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển theo thời gian, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lý này ngày càng gia tăng [2] Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT trên thế giới ước tính khoảng 251 triệu năm 2016, với 3,15 triệu ca tử vong hàng năm Chi ph điều trị BPTNMT mỗi năm lên tới trên 50 tỷ đô la và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 tại Mỹ [24] Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2% Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan [2]

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn t nh (BPTNMT) được xem như một biến cố nghiêm trọng trong diễn tiến tự nhiên của bệnh Đây là nguyên nhân ch nh dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [23] Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay các đợt cấp có tác động tích cực đến tiến triển lâm sàng của bệnh, giảm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại chủ yếu để điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp BPTNMT chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp [2] Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong, 53% nguy cơ thất bại điều trị và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [38] Sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT có nhiễm khuẩn giúp làm giảm thất bại điều trị, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, chỉ dịnh kháng sinh, lựa chon kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu hỏi lớn được đặt ra Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể

2 dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi ph điều trị [48]

Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn là bệnh viện hạng 3 trực thuộc Sở Y Tế Tỉnh Tuyên Quang, cơ sở vật chất và nhân lực chuyên ngành sâu còn hạn chế, danh mục thuốc sử dụng được phân tuyến bệnh viện hạng 3 còn thiếu thốn Đây là thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc phân loại nhóm đối tượng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ để lựa chọn kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân cũng như giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh Đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tại Trung tâm y tế huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang năm 2020” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020

Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp cung cấp dữ liệu thực tế về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn Từ đó, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn - Tỉnh Tuyên Quang

56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN

Qua khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm y tế Huyện Yên Sơn, chúng tôi rút ra một số kết luận ch nh như sau:

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm

Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020

1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT trong thời gian khảo sát

- Tuổi của bệnh nhân mắc bệnh khá cao với trung vị 73,0 (năm) và bệnh nhân mắc nam

giới chiếm tỉ lệ cao hơn(64,95%)

- Tỷ lệ bệnh nhân đang hút thuốc và đã ngừng hút thuốc mắc bệnh chiếm 27,57% và 17,67%

- Bệnh nhân có suy thận nhẹ đến trung bình chiếm 63,9% và có bệnh mắc kèm chiếm đến 88,79%, thường gặp nhất là bệnh tăng huyết áp (53,74%); suy tim (19,16%); đái tháo đường (8,88%)…

- Mức độ nặng của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT đa số là trung bình (57,97%), có 34,59% bệnh nhân ở mức nặng

- Tỉ lệ kết quả điều trị sau đợt cấp khỏi và được cải thiện lần lượt là 25,32% và 71,03%

2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT - Về phác đồ kháng sinh ban đầu: phác đồ kháng sinh ban đầu đơn độc và phối hợp là ngang nhau với tỉ lệ lần lượt là 110(51,4%) và 104(48,6%) Trong phác đồ đơn độc, nhóm kháng sinh được lựa chọn sử dụng nhiều nhất là nhóm betalactam Trong phác đồ phối hợp, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm betalactam kết hợp với nhóm flouroquinolon (33,17%) trong đó betalactam kết hợp ciprofloxacin chiếm 13,08%

57 - Có 42 bệnh nhân được thay đổi phác đồ với tổng lượt thay đổi là 47 lượt, chỉ có 3 trường hợp là thay đổi với lý do triệu chứng lâm sàng không cải thiện, còn lại tất cả đều không ghi rõ lý do thay đổi

- Trong 19 phác đồ kháng sinh được thay đổi 1 lần, phác đổ penicillin chuyển thành penicillin + flouroquinolon là nhiều nhất với tỉ lệ 18,92%

- Thời gian sử dụng kháng sinh đợt cấp có trung vị là 7 ngày

tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh uyên Quang trong năm 2020

1 Tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT căn cứ theo Hướng dẫn Bộ Y tế năm 2018

- Trong 214 bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh, có 15 (7,01%) chưa được chỉ định phù hợp, 199(92,99%) bệnh nhân được chỉ định phù hợp

- Trong 199 bệnh nhân được chỉ định phù hợp, 37,63% phác đồ được chỉ định kháng sinh phù hợp với Hướng dẫn Trong đó, 92,31% bệnh nhân loại không biến chứng được chỉ định không phù hợp; trên bệnh nhân BPTNMT có biến chứng không có yếu

tố nhiễm Pseudomonas và có yếu tố nhiễm Pseudomonas cũng có tới 59,52% và

61,67% bệnh nhân được chỉ định không phù hợp 2 Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc - Liều d ng kháng sinh được phân tích dựa trên độ thanh thải creatinin, tỉ lệ phù hợp còn chưa cao (29,76%) Liều dùng không phù hợp bao gồm cả liều cao hơn hoặc thấp hơn so với khuyến cáo

- Nhịp đưa thuốc được phân tích dựa trên độ thanh thải creatinin, tỉ lệ không phù hợp là 82,93% Nhip đưa thuốc không phù hợp bao gồm số lần dùng thuốc trong ngày nhiều hơn hoặc t hơn so với khuyến cáo

58

KIẾN NGHỊ

Từ kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị sau: - Thu thập, ghi chép đầy đủ thông tin hơn về tiền sử sử dụng kháng sinh và thuốc đã sử dụng tại nhà BPTNMT để làm căn cứ cho việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT phù hợp, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị

- Chú ý giám sát chức năng thận của bệnh nhân và điều chỉnh liều hợp lý trong quá trình điều trị, đặc biệt đối với những kháng sinh có độc tính trên thận, xây dựng bảng liều kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận

- Điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc kháng sinh cho phù hợp với các khuyến cáo để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu

- Nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nguồn nhân lực chuyên sâu phục vụ công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm y huyện Yên Sơn

- Thực hiện việc quản lý theo dõi và điều trị bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn ổn định - Xây dựng hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm y huyện Yên Sơn nhằm định hướng sử dụng kháng sinh hợp lý

- Thực hiện thêm các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT tại trung tâm