benhantrinhbenh ppt

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG TIỀN SẢN NHÓM :I LỚP : Y6C I.PHẦN HÀNH CHÍNH:  Họ và tên: VĂN THỊ THU TRANG  Tuổi: 28  Nghề nghiệp: giáo viên  Dân tộc : kinh  Địa chỉ: Bình Thành - Hương Trà - Huế  Ngày vào viện: 20 giờ 30, ngày 18/2/2011  Ngày làm bệnh án: 9giờ 00, ngày 1/3/2011 II TIỀN SỬ: 1. Bản thân: Nội khoa: HPQ cách đây 4 năm điều trị cắt cơn với Ventolin dạng xịt và duy trì bằng Theophylin Ngoại khoa: bình thường Sản phụ khoa: Có kinh: 16 tuổi, kinh đều, chu kì 30 ngày, màu đỏ sẩm, lượng vừa Lấy chồng lúc: 21tuổi Chưa mắc các bệnh phụ khoa PARA: 1001, sinh mổ bé trai nặng 3500g năm 2004 do chuyển dạ đình trệ II. TIỀN SỬ(tt)  Lần mang thai này:  KCC : 6/6/2010, tăng 13kg  Khám thai: 3lần,SA thai phát triển bt  Buồn nôn và nôn nhiều trong 3 tháng đầu  Không sốt trong 3tháng đầu,quá trình mang thai lên cơn khó thở nhiều lần(2 lần thở oxy)  Thai máy vào tháng thứ 4  Uống viên sắt trong 1 tháng, tự ngừng do khó uống  Tiêm phòng uốn ván 2 mũi( tháng thứ 5, 6)  Không viêm AH,AĐ, không nhiễm trùng đường tiểu 2. Gia đình: bình thường III. BỆNH SỬ  1. LÝ DO VÀO ViỆN: Thai 36 tuần 5 ngày / khó thở III. BỆNH SỬ(tt) 2. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ Sản phụ mang thai lần 2 (PARA 1001) tính theo kỳ kinh cuối cùng 6/6/2010 thai được 36tuần 5 ngày. Trong quá trình mang thai sản phụ lên cơn khó thở nhiều lần và được điều trị với ventolin dạng xịt tại nhà (3 lần điều trị tại bệnh viện). Cùng ngày vào viện sản phụ lên cơn khó thở có dùng thuốc nhưng không đỡ nên vào viện. Ghi nhận: Tỉnh táo, tiếp xúc được Khó thở cả 2 thì nhất là thì thở ra. III. BỆNH SỬ(tt) Sản phụ được xử trí với thở Oxy(liều không rõ) và mời khoa nội hô hấp hội chẩn, được xử trí tiếp: -Ventolin hít ngày 3lần, 2 nhát/lần khi lên cơn khó thở -Theostat 0.3g * 1viên uống. Nếu lên cơn khó thở nhiều thì hội chẩn lại. III. BỆNH SỬ(tt) Tại phòng sinh:  Mạch : 80 lần/ phút  Nhiệt: 370 C  Huyết áp: 110/70 mmHg  Nhip thở: 20lần /phút  Chiều cao :150 cm  Cân nặng: 53kg  Tỉnh, đau bụng lâm râm.  Không phù III. BỆNH SỬ(tt)  Khám ngoài:  Tử cung: hình trứng Tư thế: dọc  Bề cao TC: 28cm Vòng bụng: 89cm  Cơn co TC thưa  Tim thai: 140lần/phút  Ngôi: đầu, thế : Trái Kiểu thế: chưa xác định  Vú cân xứng, không tiết sữa non  Khám trong:  Âm hộ, âm đạo : bình thường  Cổ TC: còn dài đóng kín  Chẩn đoán: Thai lần 2(1001) 36 tuần 5 ngày/VMC/HPQ III. BỆNH SỬ(tt)  Sản phụ được làm các xét nghiệm:  CTM: WBC: 10.63*109 /L, NEU: 69.7%, LYM: 18.7%, ESO: 2,4% RBC: 4.18*1012 /L Hb: 11.8 g/L Hct: 36.8% PLT: 288*109 /L  Ts: 3 phút, Tc: 7 phút  Nhóm máu: O Rh+